Mucoceles dos seios nasais: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Mucocele dos seios paranasais é um cisto sacular de retenção único de um seio paranasal, formado como resultado da obliteração do ducto excretor nasal e acúmulo de secreções mucosas e hialinas dentro do seio, bem como elementos de descamação epitelial.

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Epidemiologia

A mucocele dos seios paranasais é uma doença rara que ocorre tanto em mulheres quanto em homens, sendo que nestes últimos a frequência é maior entre 15 e 25 anos. Muito raramente, a mucocele dos seios paranasais ocorre em pessoas com menos de 10 anos e após os 45 anos de idade. Na maioria das vezes, a mucocele dos seios paranasais localiza-se no seio frontal, depois no labirinto etmoidal ou na borda entre eles, o que frequentemente leva à penetração do "cisto" na cavidade ocular, causando exoftalmia – fato que explica sua detecção frequente por um oftalmologista. Muito raramente, a mucocele localiza-se nos seios esfenoidal e maxilar. Já os cistos odontogênicos localizam-se frequentemente nestes últimos.

Causas mucocele sinusal

As causas óbvias da mucocele dos seios paranasais são a obstrução dos ductos excretores, que ocorre como resultado de um processo inflamatório, da influência de osteomas ou das consequências de traumas. Diversas anomalias no desenvolvimento do esqueleto facial, incluindo os seios paranasais, podem contribuir para isso. A ausência da função de drenagem do seio e o acúmulo de muco e seus produtos de decomposição, bem como a ausência de um ambiente de oxigênio, tão necessário para o funcionamento normal da membrana mucosa do seio e de seus elementos glandulares, levam à formação de catabólitos com propriedades tóxicas, aumentando a atividade dos osteoclastos e irritando as terminações nervosas do SNV, o que aumenta a atividade das glândulas mucosas, causando aumento da secreção. O círculo vicioso resultante contribui para o desenvolvimento de inflamação asséptica crônica da mucocele e, por sua infecção, para o empiema agudo do seio. Assim, o acúmulo progressivo de resíduos da membrana mucosa do seio e seus elementos glandulares leva ao aumento da pressão sobre sua membrana mucosa e paredes ósseas, sua atrofia, afinamento e formação de uma erosão, através da qual o mucocele penetra nas cavidades adjacentes e formações anatômicas.

Patogênese

Patogênese da mucocele dos seios paranasais. Na patogênese da mucocele dos seios paranasais, diferentes autores consideraram diferentes "teorias" sobre sua ocorrência:

1. A "teoria monoglandular" explica a ocorrência da mucocele pelo bloqueio de uma glândula mucosa, o que resulta na sua expansão, proliferação da camada epitelial e formação de um saco mucoso;
2. a "teoria morfogenética" apela à interrupção congênita do desenvolvimento das células do labirinto etmoidal, por analogia com os cistos odontogênicos;
3. A "teoria da compressão" favorece o bloqueio banal dos ductos excretores, a formação de conteúdo mucocele agressivo e a ativação de osteoclastos, que levam à destruição óssea.

Anatomia patológica da mucocele dos seios paranasais. Estudos histológicos demonstraram que, como resultado da formação de uma mucocele, o epitélio colunar ciliado é transformado em um epitélio plano multicamadas, desprovido do aparelho ciliar. Quando a formação cística sai do seio para os tecidos moles circundantes, sua membrana é revestida por uma camada fibrosa na parte externa. O conteúdo da mucocele tem uma consistência gelatinosa viscosa, é branco-amarelado, asséptico e inodoro. As paredes ósseas atrofiam e tornam-se mais finas, adquirindo a aparência de papel vegetal, sendo então reabsorvidas com a formação de um defeito. Os osteoclastos predominam no tecido ósseo.

Sintomas mucocele sinusal

O desenvolvimento da mucocele dos seios paranasais é muito lento e passa por três períodos:

1. período latente;
2. o período de extraterritorialização, ou seja, a saída do cisto para além do seio;
3. período de complicações.

O período latente é completamente assintomático, sem quaisquer sinais subjetivos ou objetivos. Em casos raros, ocorre rinorreia unilateral periódica, causada por uma abertura temporária do canal frontonasal ou pela passagem do conteúdo mucoso do cisto pelas aberturas que comunicam as células do labirinto etmoidal com a cavidade nasal. Se o cisto infeccionar durante esse período, o curso clínico assume o mesmo curso da sinusite purulenta aguda comum.

O período de extraterritorialização é caracterizado por sintomas subjetivos e objetivos. Com a localização frontal da mucocele, vários sintomas oculares ocorrem com mais frequência, visto que com essa localização, na esmagadora maioria dos casos, o cisto prolapsa para a órbita. Nesse caso, o paciente e outras pessoas ao seu redor notam inchaço na região superior interna da órbita, após o que, após algum tempo, surge diplopia, indicando o efeito compressivo da mucocele no globo ocular. Quando o cisto se espalha para o polo posterior do globo ocular, ocorre pressão sobre os nervos ópticos, o que causa diminuição da acuidade visual e a ocorrência de escotoma periférico desse olho. Quando o cisto se espalha para a frente e para baixo, ocorre epífora como resultado da disfunção dos ductos lacrimais. Com o desenvolvimento posterior do processo, ocorre dor nevrálgica como resultado da compressão dos nervos sensoriais do primeiro nervo trigêmeo pelo cisto, que pode irradiar para a órbita, maxilar superior e dentes do lado correspondente.

O inchaço que se desenvolve é liso e denso ao toque, criando a impressão de ser um todo com o osso circundante. Com o afinamento significativo do osso acima dele, o fenômeno da crepitação é possível e, se houver um defeito no osso, suas bordas são irregulares, recortadas e curvadas para fora. Na maioria dos casos, a rinoscopia anterior não revela nenhuma alteração. Às vezes, com prolapso descendente significativo do cisto, pode ser observado um inchaço na passagem nasal média, recoberto por mucosa normal, empurrando a concha nasal média em direção ao septo nasal.

O período de complicações é caracterizado por diversas manifestações patológicas secundárias.

Diagnósticos mucocele sinusal

O diagnóstico no período latente só pode ser feito por acaso, durante um exame radiográfico do crânio, realizado por algum outro motivo. As alterações nos seios paranasais detectadas nesse período não fornecem, em sua maioria, indicações diretas da presença de mucocele; somente um radiologista experiente pode suspeitar da presença de um processo volumétrico no seio (mais frequentemente no seio frontal) por sinais como sombreamento total ou a presença de uma sombra arredondada, seio anormalmente grande, afinamento e rarefação de suas paredes e deslocamento do septo intersinusal além do plano mediano. Às vezes, nesse período, os contornos do seio afetado são apagados e pouco nítidos. Às vezes, um deslocamento para baixo do seio frontal é determinado, na área do labirinto etmoidal. No entanto, todos esses sinais podem não ser levados em consideração se o objetivo do exame de raio-X for, por exemplo, o conteúdo do crânio, e podem ser interpretados como uma “variante individual da norma”, especialmente quando forem observados quaisquer sintomas neurológicos que indiquem uma doença cerebral, distraindo o médico da avaliação da condição da cavidade nasal.

Durante o período de extraterritorialização da mucocele, com base apenas nos sinais descritos acima, o diagnóstico de "mucocele" pode surgir apenas como uma das variantes da doença existente. Entre outras variantes, não se exclui a presença de um cisto orbital congênito primário, como um cisto dermoide, meningocele, encefalocele ou alguma neoplasia. Nesse caso, o diagnóstico final (nem sempre!) só pode ser estabelecido por meio de um exame radiográfico (tomografia computadorizada, ressonância magnética).

Na grande maioria dos casos de mucocele do seio frontal, ocorrem alterações ósseas destrutivas no ângulo superomedial da órbita e em sua parede superior, que se manifestam radiograficamente pela presença de uma sombra oval homogênea com contornos suaves que se estendem além do seio, interrupção dos contornos da órbita e destruição óssea (reabsorção óssea) na área do osso lacrimal. Ao mesmo tempo, o cisto pode penetrar nas células anteriores do labirinto etmoidal e, destruindo a parte medial da parede superior do seio maxilar, penetrar neste seio.

No entanto, na maioria das vezes, a mucocele do labirinto etmoidal se estende em direção à órbita, comprimindo a placa de papel e destruindo esse osso. A localização da mucocele no seio esfenoidal, em suas manifestações clínicas relacionadas a distúrbios visuais, frequentemente simula um tumor da base do crânio ou do labirinto etmoidal, ou aracnoidite cística na área do quiasma óptico. Nesse caso, um exame radiográfico completo (incluindo tomografia computadorizada) ou ressonância magnética permite estabelecer o diagnóstico definitivo de mucocele. Radiologicamente, a mucocele do seio esfenoidal se manifesta por aumento do volume do seio, presença de sombra homogênea, focos de reabsorção e adelgaçamento das paredes do seio, incluindo o septo intersinusal.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com osteoma no estágio inicial de exterritorialização da mucocele, quando esta ainda está recoberta por uma fina camada de osso amolecido, comprimida na órbita, labirinto etmoidal ou seio maxilar. Nesse estágio, a mucocele também deve ser diferenciada de osteossarcoma, osteoperiostite sifilítica ou goma, localizados principalmente nessa área. Durante o período de exterritorialização da mucocele, ela é diferenciada de um cisto orbital congênito, por exemplo, de um cisto dermoide ou mucocele e encefalocele, localizados nos mesmos locais onde a mucocele geralmente se manifesta.

A meningocele é caracterizada pela protrusão das meninges além do crânio, formando um saco herniado preenchido por líquido cefalorraquidiano. Este saco então gradualmente se enche de massa encefálica, formando uma encefalocele. A meningocele geralmente está localizada na linha média, ocupando o espaço fronto-interorbitário, o que a distingue da mucocele do seio frontal. Radiograficamente, a meningocele é visualizada como uma sombra de baixa intensidade localizada na raiz do nariz. Ocorrendo imediatamente após o nascimento, a mucocele deforma os tecidos ósseos na região fronto-etmoide-nasal à medida que cresce, portanto, em radiografias tiradas na projeção supraorbito-frontal, o espaço entre as órbitas é visualizado como significativamente expandido. Devido à sua localização, a mucocele cobre os contornos superomediais da órbita, deforma suas paredes e empurra o globo ocular para frente, para baixo e para o lado, causando exoftalmia e diplopia. Na projeção fronto-nasal, a abertura herniária aparece na radiografia como uma deiscência significativamente alargada com contornos suavizados.

As complicações da mucocele são divididas em inflamatórias e mecânicas. Quando uma mucocele infecciona, forma-se uma piocele, o que resulta em uma modificação do quadro radiográfico: ocorre destruição óssea mais significativa, que se soma às já ocorridas com a mucocele anterior não infectada. Além disso, o processo inflamatório pode se espalhar para seios e tecidos adjacentes, causando empiema.

Em alguns casos, a supuração da mucocele leva à formação de uma fístula externa, mais frequentemente na região do ângulo interno superior da órbita. Se a erosão óssea ocorrer na região da parede posterior do seio frontal, o processo inflamatório se espalha para a fossa craniana anterior, causando uma ou várias complicações intracranianas simultaneamente: abscesso extra ou subdural, meningite purulenta ou meningoencefalite, abscesso cerebral ou trombose do seio sagital superior ou cavernoso.

As complicações mecânicas são causadas pela pressão exercida pela mucocele sobre as estruturas anatômicas que estão em contato direto com ela. A compressão dessas estruturas leva à sua atrofia e degeneração (formação de erosões no tecido ósseo, alterações degenerativo-distróficas nos seios paranasais, desolação dos vasos sanguíneos com interrupção da nutrição das estruturas correspondentes, neuralgia do trigêmeo, etc.), e a pressão constante da mucocele em crescimento sobre o globo ocular ou os órgãos lacrimais leva ao seu deslocamento, deformação e disfunção (lacrimejo, dacriocistite secundária, diplopia, epífora, etc.). Como observa V. Racovenu (1964), essas complicações mecânicas frequentemente levam ou são acompanhadas por abscesso ou flegmão da órbita, panoftalmite, etc.

Tratamento mucocele sinusal

O tratamento da mucocele é exclusivamente cirúrgico. Geralmente, recomenda-se a realização de RO no seio frontal com curetagem completa da mucosa e remoção do saco mucoso, motivando essa abordagem pelo receio de que as partes remanescentes da mucosa e seu aparato glandular possam levar à recidiva da mucocele. Recomenda-se também a criação de uma ampla drenagem do seio com a cavidade nasal no local do canal frontonasal obliterado. No entanto, como demonstra a experiência de diversos autores nacionais e estrangeiros, o radicalismo excessivo na intervenção cirúrgica para mucocele do seio frontal não se justifica. Basta remover a formação do cisto sacular e formar uma ampla junção do seio com a cavidade nasal pelo método endonasal, enquanto, por um lado, não há necessidade de curetagem total da mucosa do seio; por outro lado, a abertura endonasal do labirinto etmoidal com drenagem e aeração da cavidade pós-operatória é obrigatória.

Se a mucocele se desenvolve apenas no labirinto etmoidal e prolapsa para a cavidade nasal sem penetrar no seio frontal e especialmente na órbita, então eles se limitam a abrir as células do labirinto etmoidal através da bula etmoidal com a mais ampla extirpação possível das células do labirinto etmoidal.

No caso de mucocele do seio esfenoidal ou do seio maxilar, eles são abertos da maneira usual, o saco mucoso é removido com raspagem limitada da membrana mucosa nos locais de onde se origina a mucocele e uma abertura de drenagem estável do seio é formada.

No pós-operatório, o seio maxilar é lavado por 2 a 3 semanas com soluções antissépticas endonasais através da anastomose recém-formada. Caso ocorram complicações purulentas, dependendo de sua localização, prevalência e natureza do curso clínico, uma intervenção cirúrgica extensa é realizada em conformidade com os princípios da cirurgia purulenta.