Encefalopatia discirculatória - Causas e patogénese

Causas da insuficiência cerebrovascular

As causas dos acidentes vasculares cerebrais agudos e crônicos são as mesmas. A aterosclerose e a hipertensão arterial são consideradas entre os principais fatores etiológicos; uma combinação dessas duas condições é frequentemente detectada. A insuficiência cerebrovascular crônica também pode ser causada por outras doenças cardiovasculares, especialmente aquelas acompanhadas por sinais de insuficiência cardíaca crônica, distúrbios do ritmo cardíaco (formas constantes e paroxísticas de arritmia), frequentemente levando a uma queda na hemodinâmica sistêmica. Anomalias dos vasos do cérebro, pescoço, cintura escapular, aorta, especialmente seu arco, também são importantes; elas podem não se manifestar até que um processo aterosclerótico, hipertensivo ou outro processo adquirido se desenvolva nesses vasos. Recentemente, um papel importante no desenvolvimento da insuficiência cerebrovascular tem sido atribuído à patologia venosa, não apenas intra, mas também extracraniana. A compressão dos vasos, tanto arteriais quanto venosos, pode desempenhar um certo papel no desenvolvimento da isquemia cerebral crônica. É necessário levar em consideração não apenas a influência espondilogênica, mas também a compressão por estruturas adjacentes alteradas (músculos, fáscias, tumores, aneurismas). A pressão arterial baixa tem um efeito adverso no fluxo sanguíneo cerebral, especialmente em idosos. Esse grupo de pacientes pode desenvolver danos nas pequenas artérias da cabeça associados à arteriosclerose senil. Outra causa de insuficiência circulatória cerebral crônica em pacientes idosos é a amiloidose cerebral – deposição de amiloide nos vasos cerebrais, levando a alterações degenerativas na parede vascular com possível ruptura.

A insuficiência cerebrovascular é frequentemente detectada em pacientes com diabetes mellitus, que desenvolvem não apenas microangiopatias, mas também macroangiopatias de diversas localizações. Outros processos patológicos também podem levar à insuficiência cerebrovascular crônica: reumatismo e outras doenças do grupo das colagenoses, vasculites específicas e inespecíficas, doenças do sangue, etc. No entanto, na CID-10, essas condições são corretamente classificadas nos títulos das formas nosológicas especificadas, o que determina as táticas de tratamento corretas.

Via de regra, a encefalopatia clinicamente detectável é de etiologia mista. Na presença dos principais fatores de desenvolvimento da insuficiência circulatória cerebral crônica, toda a diversidade de causas dessa patologia pode ser interpretada como causas adicionais. A identificação de fatores adicionais que agravam significativamente o curso da isquemia cerebral crônica é necessária para o desenvolvimento do conceito correto de tratamento etiopatogenético e sintomático.

Causas da insuficiência cerebrovascular

Principal:

• aterosclerose;
• hipertensão arterial.

Adicional:

• doença cardíaca com sinais de insuficiência circulatória crônica;
• distúrbios do ritmo cardíaco;
• anomalias vasculares, angiopatias hereditárias;
• patologia venosa;
• compressão vascular;
• hipotensão arterial;
• amiloidose cerebral;
• diabetes mellitus;
• vasculite;
• doenças do sangue.

Patogênese da insuficiência cerebrovascular

As doenças e condições patológicas acima mencionadas levam ao desenvolvimento de hipoperfusão cerebral crônica, ou seja, a uma sub-recebimento prolongado dos principais substratos metabólicos (oxigênio e glicose) fornecidos pelo fluxo sanguíneo para o cérebro. Com a progressão lenta da disfunção cerebral em pacientes com insuficiência circulatória cerebral crônica, os processos patológicos se desenvolvem principalmente ao nível das pequenas artérias cerebrais (microangiopatia cerebral). Danos generalizados às pequenas artérias causam lesão isquêmica bilateral difusa, principalmente da substância branca, e múltiplos infartos lacunares nas partes profundas do cérebro. Isso leva à interrupção da função cerebral normal e ao desenvolvimento de manifestações clínicas inespecíficas - encefalopatia.

Um alto nível de suprimento sanguíneo é necessário para o funcionamento adequado do cérebro. O cérebro, que representa 2,0 a 2,5% do peso corporal, consome 20% do sangue circulante. O fluxo sanguíneo cerebral médio nos hemisférios é de 50 ml por 100 g/min, mas na substância cinzenta é 3 a 4 vezes maior do que na substância branca, e também há hiperperfusão fisiológica relativa nas partes anteriores do cérebro. Com a idade, o fluxo sanguíneo cerebral diminui e a hiperperfusão frontal desaparece, o que desempenha um papel no desenvolvimento e no aumento da insuficiência circulatória cerebral crônica. Em condições de repouso, o consumo de oxigênio pelo cérebro é de 4 ml por 100 g/min, o que corresponde a 20% de todo o oxigênio que entra no corpo. O consumo de glicose é de 30 μmol por 100 g/min.

No sistema vascular do cérebro, existem 3 níveis estruturais e funcionais:

• as principais artérias da cabeça - a carótida e a vertebral, que transportam sangue para o cérebro e regulam o volume do fluxo sanguíneo cerebral;
• artérias superficiais e perfurantes do cérebro, que distribuem sangue para várias regiões do cérebro;
• vasos microcirculatórios que proporcionam processos metabólicos.

Na aterosclerose, as alterações inicialmente se desenvolvem principalmente nas artérias principais da cabeça e nas artérias da superfície cerebral. Na hipertensão arterial, as artérias intracerebrais perfurantes que alimentam as partes profundas do cérebro são as mais afetadas. Com o tempo, em ambas as doenças, o processo se espalha para as partes distais do sistema arterial e ocorre uma reorganização secundária dos vasos do leito microcirculatório. As manifestações clínicas da insuficiência circulatória cerebral crônica, refletindo angioencefalopatia, desenvolvem-se quando o processo se localiza principalmente ao nível do leito microcirculatório e em pequenas artérias perfurantes. Nesse sentido, a medida para prevenir o desenvolvimento da insuficiência circulatória cerebral crônica e sua progressão é o tratamento adequado da(s) doença(s) subjacente(s).

O fluxo sanguíneo cerebral depende da pressão de perfusão (a diferença entre a pressão arterial sistêmica e a pressão venosa no espaço subaracnóideo) e da resistência dos vasos cerebrais. Normalmente, devido ao mecanismo de autorregulação, o fluxo sanguíneo cerebral permanece estável, apesar das flutuações da pressão arterial de 60 a 160 mmHg. Em caso de lesão dos vasos cerebrais (lipogialinose com desenvolvimento de areatividade da parede vascular), o fluxo sanguíneo cerebral torna-se mais dependente da hemodinâmica sistêmica.

Na hipertensão arterial de longa duração, observa-se uma alteração no limite superior da pressão sistólica, na qual o fluxo sanguíneo cerebral permanece estável e os distúrbios de autorregulação não ocorrem por um período suficientemente longo. A perfusão cerebral adequada é mantida pelo aumento da resistência vascular, o que, por sua vez, leva a um aumento da carga sobre o coração. Supõe-se que um nível adequado de fluxo sanguíneo cerebral seja possível até que ocorram alterações significativas nos pequenos vasos intracerebrais, com a formação de um estado lacunar característico da hipertensão arterial. Consequentemente, existe uma certa margem de tempo em que o tratamento oportuno da hipertensão arterial pode prevenir a formação de alterações irreversíveis nos vasos e no cérebro ou reduzir sua gravidade. Se a insuficiência circulatória cerebral crônica se baseia apenas na hipertensão arterial, justifica-se o uso do termo "encefalopatia hipertensiva". Crises hipertensivas graves sempre envolvem uma ruptura da autorregulação, com o desenvolvimento de encefalopatia hipertensiva aguda, que agrava cada vez mais os sintomas da insuficiência circulatória cerebral crônica.

Uma certa sequência de lesões vasculares ateroscleróticas é conhecida: primeiro, o processo localiza-se na aorta, depois nos vasos coronários do coração, depois nos vasos cerebrais e, por fim, nas extremidades. As lesões vasculares ateroscleróticas do cérebro são, em regra, múltiplas, localizadas nas porções extra e intracranianas das artérias carótidas e vertebrais, bem como nas artérias que formam o polígono de Willis e seus ramos.

Numerosos estudos demonstraram que estenoses hemodinamicamente significativas se desenvolvem com um estreitamento do lúmen das principais artérias da cabeça em 70-75%. Mas o fluxo sanguíneo cerebral depende não apenas da gravidade da estenose, mas também do estado da circulação colateral, a capacidade dos vasos cerebrais de alterar seu diâmetro. As reservas hemodinâmicas indicadas do cérebro permitem a existência de estenoses assintomáticas sem manifestações clínicas. No entanto, mesmo com estenose hemodinamicamente insignificante, a insuficiência circulatória cerebral crônica quase certamente se desenvolverá. O processo aterosclerótico nos vasos do cérebro é caracterizado não apenas por alterações locais na forma de placas, mas também pela reestruturação hemodinâmica das artérias na área distal à estenose ou oclusão.

A estrutura das placas também é de grande importância. As chamadas placas instáveis levam ao desenvolvimento de embolia arterioarterial e acidentes vasculares cerebrais agudos, mais frequentemente do tipo ataque isquêmico transitório. A hemorragia em tais placas é acompanhada por um rápido aumento de volume, com aumento do grau de estenose e agravamento dos sinais de insuficiência cerebrovascular crônica.

Quando as principais artérias da cabeça são afetadas, o fluxo sanguíneo cerebral torna-se altamente dependente de processos hemodinâmicos sistêmicos. Esses pacientes são especialmente sensíveis à hipotensão arterial, que pode levar à queda da pressão de perfusão e ao aumento de distúrbios isquêmicos no cérebro.

Nos últimos anos, duas variantes patogênicas principais da insuficiência circulatória cerebral crônica têm sido consideradas. Elas se baseiam em sinais morfológicos - a natureza do dano e a localização predominante. Com dano bilateral difuso à substância branca, distingue-se uma variante leucoencefalopática, ou variante de Biswanger subcortical, da insuficiência cerebrovascular. A segunda é uma variante lacunar com a presença de múltiplos focos lacunares. No entanto, na prática, variantes mistas são frequentemente encontradas. No contexto de dano difuso à substância branca, são encontrados múltiplos pequenos infartos e cistos, em cujo desenvolvimento, além da isquemia, episódios repetidos de crises hipertensivas cerebrais podem desempenhar um papel importante. Na angioencefalopatia hipertensiva, as lacunas estão localizadas na substância branca dos lobos frontal e parietal, putâmen, ponte, tálamo e núcleo caudado.

A variante lacunar é mais frequentemente causada pela oclusão direta de pequenos vasos. Na patogênese do dano difuso da substância branca, o papel principal é desempenhado por episódios repetidos de queda na hemodinâmica sistêmica - hipotensão arterial. A causa da queda da pressão arterial pode ser terapia anti-hipertensiva inadequada, diminuição do débito cardíaco, por exemplo, em arritmias cardíacas paroxísticas. Tosse persistente, intervenções cirúrgicas e hipotensão arterial ortostática devido à insuficiência vascular-vegetativa também são importantes. Nesse caso, mesmo uma leve diminuição da pressão arterial pode levar à isquemia nas zonas terminais do suprimento sanguíneo adjacente. Essas zonas são frequentemente clinicamente "silenciosas", mesmo durante o desenvolvimento de infartos, o que leva à formação de um quadro de múltiplos infartos.

Em condições de hipoperfusão crônica, o principal elo patogênico na insuficiência circulatória cerebral crônica, os mecanismos de compensação podem se esgotar, o suprimento de energia para o cérebro torna-se insuficiente, o que leva primeiro a distúrbios funcionais e, em seguida, a danos morfológicos irreversíveis. A hipoperfusão cerebral crônica é caracterizada por diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, diminuição do conteúdo de oxigênio e glicose no sangue (privação de energia), estresse oxidativo, mudança no metabolismo da glicose para glicólise anaeróbica, acidose láctica, hiperosmolaridade, estase capilar, tendência à trombose, despolarização das membranas celulares, ativação da microglia, que começa a sintetizar neurotoxinas, o que, juntamente com outros processos fisiopatológicos, leva à morte celular. Atrofia granular das áreas corticais é frequentemente detectada em pacientes com microangiopatia cerebral.

Uma condição patológica multifocal do cérebro com danos predominantes nas seções profundas leva à interrupção das conexões entre as estruturas corticais e subcorticais e à formação das chamadas síndromes de desconexão.

A redução do fluxo sanguíneo cerebral está necessariamente associada à hipóxia e leva ao desenvolvimento de deficiência energética e estresse oxidativo – um processo patológico universal, um dos principais mecanismos de dano celular na isquemia cerebral. O desenvolvimento de estresse oxidativo é possível tanto em condições de deficiência quanto de excesso de oxigênio. A isquemia tem um efeito prejudicial sobre o sistema antioxidante, levando a uma via patológica de utilização de oxigênio – a formação de suas formas ativas como resultado do desenvolvimento de hipóxia citotóxica (bioenergética). Os radicais livres liberados mediam danos às membranas celulares e disfunção mitocondrial.

As formas aguda e crônica de acidente vascular cerebral isquêmico podem se transformar. O acidente vascular cerebral isquêmico, via de regra, desenvolve-se em um contexto já alterado. Os pacientes apresentam alterações morfofuncionais, histoquímicas e imunológicas causadas pelo processo vascular cerebral anterior (principalmente angioencefalopatia aterosclerótica ou hipertensiva), cujos sinais aumentam significativamente no período pós-AVC. O processo isquêmico agudo, por sua vez, desencadeia uma cascata de reações, algumas das quais terminam no período agudo e outras persistem por tempo indeterminado, contribuindo para o surgimento de novas condições patológicas, levando ao aumento dos sinais de insuficiência vascular cerebral crônica.

Os processos fisiopatológicos no período pós-AVC manifestam-se por danos adicionais à barreira hematoencefálica, distúrbios microcirculatórios, alterações na imunorreatividade, depleção do sistema de defesa antioxidante, progressão da disfunção endotelial, depleção das reservas anticoagulantes da parede vascular, distúrbios metabólicos secundários e interrupção dos mecanismos compensatórios. Ocorre transformação cística e cístico-glial de áreas lesadas do cérebro, separando-as de tecidos morfologicamente não danificados. No entanto, no nível ultraestrutural, células com reações semelhantes à apoptose, desencadeadas no período agudo do AVC, podem persistir ao redor das células necróticas. Tudo isso leva ao agravamento da isquemia cerebral crônica que ocorre antes do AVC. A progressão da insuficiência cerebrovascular torna-se um fator de risco para o desenvolvimento de AVC recorrente e distúrbios cognitivos vasculares, até a demência.

O período pós-AVC é caracterizado por um aumento da patologia cardiovascular e distúrbios não apenas na hemodinâmica cerebral, mas também geral.

No período residual do AVC isquêmico, observa-se depleção do potencial antiagregante da parede vascular, levando à formação de trombos, aumento da gravidade da aterosclerose e progressão do suprimento sanguíneo cerebral insuficiente. Esse processo é de particular importância em pacientes idosos. Nessa faixa etária, independentemente do AVC prévio, observam-se ativação do sistema de coagulação sanguínea, insuficiência funcional dos mecanismos de anticoagulação, deterioração das propriedades reológicas do sangue e distúrbios da hemodinâmica sistêmica e local. O processo de envelhecimento dos sistemas nervoso, respiratório e cardiovascular leva à interrupção da autorregulação da circulação cerebral, bem como ao desenvolvimento ou aumento da hipóxia cerebral, que por sua vez contribui para maiores danos aos mecanismos de autorregulação.

No entanto, melhorar o fluxo sanguíneo cerebral, eliminar a hipóxia e otimizar o metabolismo pode reduzir a gravidade da disfunção e ajudar a preservar o tecido cerebral. Nesse sentido, o diagnóstico oportuno da insuficiência circulatória cerebral crônica e o tratamento adequado são muito importantes.

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