Métodos adicionais de estudo dos rins

O exame clínico geral do paciente é apoiado por métodos de pesquisa especiais, incluindo instrumentais, que permitem detectar formas latentes (latentes) de doença renal, para avaliar o grau de atividade do processo, características anatômicas (especialmente o tamanho dos rins, o que é importante para uma doença de longo prazo, assimetria tamanho e forma dos rins, que pode ser devido à presença de cistos, tumores), bem como o estado do sistema vascular. O lugar mais importante é ocupado por métodos de pesquisa, especificando o estado funcional dos rins.

Exame de urina. Especialmente importante para o diagnóstico de doença renal é o estudo da urina. A urina recém-liberada é normalmente clara, cor amarelo-palha (principalmente devido a urochromes). A urina diluída é de amarelo claro, concentrada - amarelo-marrom. Na insuficiência renal crônica, a urina é muito leve (os urocromas não são segregados). Em condições que causam aumento da degradação das proteínas (febre, hipertireoidismo, doenças graves - infecções, tumores), e também durante a gravidez, a urina pode ser de cor marrom escuro. A cor da urina pode variar com o conteúdo de sangue, hemoglobina, drogas. Assim, a cloroquina, como a acricaína, mancha a urina com uma cor amarela brilhante; furadonina, furagin, rifampicina - em laranja; fenilina - em rosa; Metronidazol (Trichopolum) - em marrom escuro. A obscuridade das urina pode ser uma conseqüência do alto teor de sais, leucócitos, bactérias. Com uma grande quantidade de urato, o sedimento de urina é vermelho-laranja, o fosfato é vermelho-acinzentado.

A reação da urina é geralmente acídica. A urina alcalina é observada com uma dieta rica em frutas e vegetais, mas pobre em carne.

Excreção de proteína na urina (albuminúria, corretamente - proteinúria) a partir do momento de R. Brilhante é considerado o sinal mais importante de danos nos rins, embora às vezes há proteinúria e sem doença renal como tal (febre, postura ereta prolongado - proteinúria ortostática e curta - marchando proteinúria). As reações qualitativas à proteína tornam-se positivas a uma concentração de proteína de 0,033 g / l. Resultados suficientemente precisos no método de determinação quantitativa de proteína dá ácido sulfossalicílico (obrigatório preliminar filtração urina) com determinação da densidade óptica a photoelectrocolorimeter (FEC). O método de Roberts-Stolnikov (com camada de urina no ácido nitroso) é mais simples, mas nem sempre é confiável. Os resultados mais precisos são obtidos usando o método biuret.

Recentemente, foi dada muita atenção à identificação da microalbuminúria (liberação de albumina de 25 a 200 mg / min) utilizando imunoquímica ou radioimunoensaio como marcador de estágios iniciais de danos nos rins, quando nenhum outro sinal clínico e laboratorial da doença pode ser detectado. A detecção de microalbuminúria permite o diagnóstico dos primeiros estágios (essencialmente pré-clínicos) de várias lesões renais, por exemplo, nefropatia diabética.

De particular importância é a definição de proteinúria diária. Acredita-se que a liberação de proteínas mais de 3,0-3,5 gramas por dia, como regra, leva rapidamente a uma violação do espectro sanguíneo proteico, que é especialmente característico da síndrome nefrótica.

O controle dinâmico sobre o nível de proteinúria, em primeiro lugar diariamente, é muito importante. A acumulação deste, especialmente no grau de proteinúria nefrotica (3,0-3,5 g / dia ou mais), na grande maioria dos casos é um importante sinal de atividade de exacerbação do processo renal crônico. Da mesma forma, a redução do índice é geralmente encorajando sinal, que indica o início de remissão espontânea ou eficácia do tratamento patogenética (corticosteróides, agentes citosticos e afins. P.), excepto para as situações de partida insuficiência renal crónica (na maioria dos casos este crónica Doença renal: o desenvolvimento da insuficiência renal crônica é acompanhado por uma diminuição da proteinúria e síndrome edematosa relacionada.

Um valor diagnóstico definitivo é a característica qualitativa da proteína excretada na urina. A proteína pode ser representada apenas pela albumina, mas também as globulinas em larga escala, a proteína tubular de Tamm-Horsfall, outras proteínas tubulares e também a mioglobina e a hemoglobina também são proeminentes. É importante identificar em proteínas na urina monoclonal (paraprotein) representado principalmente cadeias leves das imunoglobulinas são excretados pelos rins, tais como mieloma múltiplo, que podem ser detectados por reacção de Bence-Jones, mas mais fiável por electroforese, que permite verificar a presença de componentes adicionais em várias frações de globulinas isoladas (mais freqüentemente na fração gama) (para mais detalhes sobre a proteinúria, veja a descrição das síndromes nefrológicas).

Quando o exame microscópico de sedimentos urinários pode ser detectado eritrócitos, glóbulos brancos, cilindros, células epiteliais, enquanto eritrócitos e glóbulos brancos podem entrar na urina de qualquer parte do trato urinário.

Se mais de 2 eritrócitos forem encontrados na urina da manhã no campo de visão do microscópio, eles falam de eritrocitúria. Os eritrócitos alterados e inalterados são melhor determinados pelo método de microscopia de contraste de fase. Muitas vezes, a eritrocitúria (hematúria) predomina sobre a leucocitúria e às vezes sobre a proteinúria.

Na urina de pessoas saudáveis, até 5 leucócitos podem ser localizados no campo de visão do microscópio, um aumento no número de leucócitos na urina é chamado de leucocitúria. Com leucocitúria pronunciada, as células podem formar clusters. Piuria é a presença macroscopicamente detectável de pus na urina.

O exame morfológico dos leucócitos da urina produzida por microscopia de sedimento fino esfregaços urina corada método Romanowsky-Giemsa permite especificar leucocitúria personagem, neutrófilos diferenciadas (assinar inflamação infecciosa) de linfócitos (marcador imunológico de inflamação).

O Cilindrarium está associado à precipitação da proteína no lúmen dos túbulos. A base protéica dos cilindros é a uroproteína Tamm-Horsfall, produzida pelo epitélio dos túbulos renais enrolados e também as proteínas séricas agregadas. Os cilindros podem ser cilindros puros de proteína (hialina e cera) e celular (eritrócitos, leucócitos e epiteliais). Em cilindros granulares, a base da proteína é coberta com fragmentos de células em decomposição.

O mais frequentemente encontrado são cilindros hialinos, consistindo de um material homogêneo transparente sem componentes celulares. Os cilindros hialinos também são encontrados em pessoas saudáveis após o exercício. Eles não têm um ótimo valor diagnóstico. O aparecimento de cilindros granulares e cerosos indica uma grave lesão do parênquima renal.

Os métodos quantitativos ao contrário análise geral urina padronizados: contagem de células brancas do sangue é determinada num volume específico (em 1 ml de urina - Nechyporenko ON) ou durante um tempo específico (um dia - Método Kakovskogo-Addis, por minuto - método de Hamburger). Em indivíduos saudáveis, 1 ml de urina contém até 1000 eritrócitos e até 2000 leucócitos (método de Nechiporenko); Por um dia, existem até 1 milhão de eritrócitos, leucócitos - até 2 milhões (método Kakovsky-Addis).

Na urina, as células epiteliais planas (poligonais) e o epitélio renal (redondo) podem ser detectados, nem sempre são distinguíveis por suas características morfológicas. No sedimento urinário, também podem ser detectadas células epiteliais atípicas características dos tumores do trato urinário.

O exame bacteriológico do sedimento de urina é um teste de orientação, que tem um valor definido apenas para a detecção de fungos, bem como para o diagnóstico de tuberculose urinária (microscopia de esfregaços de sedimentos com coloração com Tsiol-Nielsen).

O mais importante é a cultura da urina para a quantificação do grau de bacteriúria (método de Gould). A presença de bacteriúria é indicada quando mais de 100.000 bactérias são detectadas em 1 ml de urina. A remoção de urina permite identificar o tipo de patógeno, sua sensibilidade a medicamentos antibacterianos. Quando levantamentos em massa de diferentes contingentes (exame clínico, estudos epidemiológicos), placas de papel especiais podem ser usadas. Os métodos permitem a avaliar a condição anatómica e morfológica e funcional dos rins (o tamanho, a forma do sistema de recolha renal, a presença de quistos ou a formação de tumores, arquitetura vascular, estrutura microscópica fina, uma série de indicadores funcionais) são de raios-X, radiologia, ultra-som, biopsia do rim.

Métodos de pesquisa radiológica e radiológica. Uma revisão dos rins pode revelar o tamanho dos rins, sua localização e contornos, bem como sombras das pedras.

Com intravenosa (excreção) pelo urotrasta urografia administração, verografin rim falha sombras contraste pielocalicial e o sistema urinário, bem como para julgar sobre o estado funcional dos rins, e o seu tamanho e contornos. Normalmente, as sombras dos rins estão localizadas em adultos ao nível da vértebra lombar XI torácica III, pelve - no nível II da vértebra lombar. O rim direito é mais móvel e está localizado um pouco abaixo da esquerda. Normalmente, os contornos dos rins são pares, a espessura do parênquima (distância do contorno externo às papilas) na parte central dos rins (2,5 cm) é um pouco menor do que nos pólos (3-4 cm). A mudança no contorno do rim (tuberosidade) pode ser causada por cicatrizes, formações tumorais.

O sintoma de Hodson (espessura irregular do parênquima: mais fino nos pólos em relação à parte do meio) é característico da pielonefrite crônica. Em indivíduos saudáveis, todos os copos são igualmente contrastados.

Alterações visíveis no cálice e no sistema pélvico são mais pronunciadas na pielonefrite crônica, necrose papilar, nefropatia obstrutiva, tuberculose dos rins.

O método da renografia de radioisótopos baseia-se na propriedade do epitélio tubular dos rins para extrair seletivamente ¹³¹ I-hippuran da corrente sangüínea seguido de excreção pela urina. A acumulação e o isolamento do hippuran são registrados usando sensores de cintilação instalados acima da região renal e é (resumido) sob a forma de duas curvas - os renogramas dos rins direito e esquerdo. As vantagens importantes do método são uma avaliação separada da função dos rins direito e esquerdo, a comparação de curvas e a característica de sua simetria. Com a progressão da nefropatia, a excisão do hipopara é cada vez mais interrompida, a amplitude das curvas diminui, elas são esticadas e achatadas.

Angiografia - a obtenção da imagem radiopaca do sistema vascular dos rins após a administração de contraste (substâncias para a aorta abdominal através de um cateter colocado na artéria femoral (Seldinger) ou menos translyumbalno angiografia renal selectiva, um corante radiopaco é injectado directamente para dentro da artéria renal, o que permite o carregamento imagens mais nítidas. Vasos renais. Através de uma série de imagens detectadas imagem das artérias renais e seus ramos (arteriografia), em seguida, o rim sombra (renogram) e, finalmente, otto contrastar fluido através das veias (venograms).

Exame de ultra-som. A varredura por ultra-som é um método não-invasivo que permite determinar o tamanho e localização do rim: é indicado se houver suspeita de um processo patológico focal no rim (tumor, cisto, policisstose, abscesso, tuberculose, nefrolitíase).

Uma biópsia do rim. A biópsia percutânea de punção é realizada com mais freqüência com uma agulha especial, menos freqüentemente uma biópsia semi-aberta (através da incisão cirúrgica) com bisturi ou agulha. A biópsia do rim é utilizada na prática nefrológica para esclarecer o diagnóstico de glomerulonefrite, amiloidose (o menor menos frequentemente pode ser comprovado por biópsia da membrana submucosa do reto e da gengiva).

De acordo com a classificação morfológica mais comum em nosso país, V. V. Serov et al. (1978) distinguem as seguintes variantes de glomerulonefrite:

1. proliferativa (exsudativa-proliferativa);
2. Nefrosis lipóide (mudanças mínimas);
3. membranosa;
4. Mesangial, que inclui:
   • mesangiomembranous,
   • mesangioproliferativa
   • mesangiocapilar,
   • lobular;
5. proliferativo extracapilar;
6. fibroplástico (como uma opção - hialinose segmentar focal).

Uma biópsia renal permite determinar um desses tipos de glomerulonefrite durante a vida e também ajuda a resolver os problemas de tratamento, prognóstico.

As contra-indicações para a biópsia renal são violações da coagulação sanguínea (tendência ao sangramento, trombocitopenia, tratamento com anticoagulantes); incapacidade do paciente de entrar em contato (coma, psicose); hipertensão grave, não susceptível de tratamento; presença de um único rim funcionando, rins enrugados.

Avaliação do estado funcional dos rins. Determinar o estado funcional dos rins é o estágio mais importante no exame do paciente.

Na prática clínica diária, métodos simples para a avaliação quantitativa das funções renais são utilizados - avaliação da função excretante de nitrogênio (teor de creatinina sérica e teor de ureia, taxa de filtração glomerular), funções de osmo e ionorregulação. Deve-se notar dois indicadores que são de suma importância - a determinação do nível de creatinina no sangue e a densidade relativa da urina em uma única análise e no teste de Zimnitsky.

O nível de creatinina sérica reflete claramente o estado funcional dos rins. A importância de se determinar o conteúdo está na creatinina no soro e sem ureia ou o chamado (proteína não ligada) de azoto residual, o nível do qual pode ser levantado e preservou a função renal (reforçada catabolismo de infecções, a ruptura do tecido, o tratamento com esteróides, a carga de proteína). Além disso, com uma diminuição crescente da função renal, um aumento no nível de creatinina (norma de 88-132 μmol / l) pode ultrapassar significativamente o aumento do teor de ureia.

O teste funcional mais importante é determinar a densidade relativa da urina, cujo grande valor clínico tem sido muito apreciado. Se a densidade de urina for superior a 1.020 (e de acordo com alguns autores, mesmo superior a 1.018), na prática de outros indicadores de função renal não pode ser determinada. Se a densidade relativa das porções matinais da urina não exceder 1,018, devem ser realizadas pesquisas adicionais.

O mais comum é a amostra, proposta por SS Zimnitsky, que descreveu sua base fisiológica: "Somente a concentração é realmente um trabalho puramente renal, esta é no pleno sentido uma função renal ... A concentração determina a maneira e o método do rim para nós".

A amostra de Zimnitsky inclui a coleta de oito porções de 3 horas de urina com urina arbitrária e um regime aquoso não superior a 1500 ml por dia com a determinação da densidade relativa da urina em cada uma delas. Se no ensaio Zimnitsky o valor máximo da densidade relativa da urina é de 1,012 ou menos ou existe uma restrição das flutuações da densidade relativa dentro de 1.008-1.010, isso indica uma violação marcada da função de concentração dos rins. É este estado de função renal que se denominou isostenuria, o que significa que os rins perdem a capacidade de excretar urina de outros osmolalidades, com exceção da osmolalidade do filtrado de plasma sem proteína, astenúria ").

Esse estado de declínio na função renal geralmente corresponde à irreversibilidade do enrugamento, para o qual sempre foi considerado característico excretar permanentemente uma urina aquosa, incolor (pálida) e inodora.

A pequena amplitude dos valores extremos da densidade relativa da urina no teste de Zimnitsky com oscilações de 1.009 para 1.016 também indica uma violação da função renal. Além das flutuações na densidade relativa da urina, a proporção de diurese diurna e diurna é determinada no teste de Zimnitsky. Em uma pessoa saudável, a diurese durante o dia é significativamente maior que a diurese noturna e é 2/3 -3/4 da urina diária total.

Métodos mais sutis para avaliar a função renal são baseados no uso do princípio da depuração. A depuração (limpeza, depilação) é um conceito condicional caracterizado pela taxa de purificação do sangue, é determinado pelo volume do plasma, que é completamente purificado pelos rins a partir desta ou daquela substância em 1 min pela fórmula:

Sh = Uh * V / Ph

Onde Cx é a autorização; Ux e Px são as concentrações da substância de teste (substância x) na urina e no plasma, respectivamente; V - o valor de um minuto de saída de urina.

A determinação da depuração na nefrologia moderna é o principal método para a obtenção de uma característica quantitativa da atividade renal - o valor da filtração glomerular (CF). Na clínica, várias substâncias (inulina, etc.) são usadas para caracterizar o valor da FC, mas o método mais utilizado é o método para determinar a depuração da creatinina endógena (teste de Reberg), o que não exige a introdução adicional de uma substância marcador no corpo. A metodologia para determinar a depuração da creatinina endógena é dada nas diretrizes modernas sobre nefrologia.

Nos últimos anos, foi dada muita atenção ao estado de hiperfiltração - um valor extremamente elevado da taxa de FC para um determinado indivíduo, que geralmente está associado à conexão das reservas de filtração do rim. Acredita-se que hiperfiltração prolongada (CF> 150 ml / min) pode esgotar as reservas de rim de filtração (reserva funcional renal) peculiar "desgaste" de um órgão, m. E. Melhorar a taxa de GFR insuficiência renal em resposta a vários estímulos. A hiperfiltração baseia-se em mecanismos hemodinâmicos - dilatação de arteríolas aferentes com um tom inalterado ou aumentado das arteríolas de saída, o que cria um alto gradiente intra-lapso de pressão hidrostática. Persistentes intraglomerular hipertensão danos da membrana basal dos glomérulos (GCB), que perde a sua carga negativa, e assim torna-se povyshenno permeável às proteínas (incluindo a albumina) que são depositadas no mesângio que leva a sua expansão, proliferação, em última análise, - focal e hialinose segmentar e esclerose. Os primeiros sinais clínicos deste estado dos rins são hiperfiltração glomerular e depleção da reserva funcional renal. A aparência de microalbuminúria, precedida de proteinúria, geralmente coincide com uma diminuição da reserva funcional renal.

Uma série de efeitos (administração de dopamina, cargas de proteína alimentar) podem levar à aparência de hiperfiltração, que é usada para avaliar a funcionalidade de reserva dos rins. Para o mesmo objetivo, são utilizadas amostras com secura (aumentando a densidade relativa da urina para 1.022-1.040 após 36 horas de privação - excluindo o uso de líquido) e diluição (diminuição da densidade relativa da urina para 1.001-1.002 nas primeiras 4 horas após a ingestão de 1,5 litros de água) .

A redução da taxa de CF em condições patológicas pode ser devido a duas razões:

1. com transtornos hemodinâmicos (hipovolemia, choque, desidratação, insuficiência cardíaca);
2. com alterações orgânicas nos rins (inflamação, esclerose, outras alterações estruturais em nephrons).

Assim, a magnitude da depuração da creatinina (FC) corresponde claramente a um certo nível de creatinina sérica, que reflete graficamente a curva característica. Portanto, na prática, o teste de Reberg pode ser substituído pela determinação do nível de creatinina no sangue. No entanto, por monitorização dinâmica, especialmente em períodos de exacerbação da doença renal, um indicador importante de um CF - tratamento bem sucedido aumenta a depuração da creatinina. Recentemente, tem sido dada atenção à dinâmica das mudanças em um paciente particular, uma medida que é o recíproco do valor da creatinina no sangue. Normalmente, com o dano renal lentamente progressivo, a imagem gráfica dessa dinâmica corresponde a uma linha superficial. Se a direcção (declive) desta linha torna-se mais acentuada, deve assumir a necessidade de diálise (ou transplante renal), no futuro próximo ou excluir causas intercorrentes de níveis de insuficiência renal (infecção do tracto urinário, aumento do volume extracelular, obstrução do tracto urinário, as nefrotoxinas de impacto, hipertensão não controlada ), o que pode acelerar a taxa de desenvolvimento da insuficiência renal crônica. Ao mesmo tempo, uma diminuição na inclinação da curva indica uma desaceleração da taxa de progressão da doença e do sucesso do tratamento.

Pesquisa de alguns parâmetros bioquímicos e imunológicos. Em vários casos, estuda-se o estado ácido-base, para manter a estabilidade dos rins com relação direta (pH da urina, acidez titulada da urina, excreção de bicarbonatos, secreção de amônia).

A determinação bioquímica de outros parâmetros da homeostase é de grande importância clínica. Assim, hypoproteinemia (principalmente hipoalbuminemia) indica a presença de síndroma nefrótica, a diminuição significativa nestes parâmetros (nível de albumina no sangue de menos do que 1 g / l) é uma indicação da condição do paciente grave para o choque hipovolémico ameaça (queda súbita de volume de sangue circulante, a seguir seguido de insuficiência vascular aguda descontrolada e hipotensão arterial, oligúria). A confirmação bioquímica da síndrome nefrótica é também a hiperlipidemia (hipercolesterolemia).

Hiper-a2-globulinemiya como o aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos, confirmar a presença de inflamação em doenças dos rins, como evidenciado por alguns parâmetros imunológicos. Estes últimos podem ser de importância em refinar a etiologia de doenças renais (por exemplo, a detecção de títulos elevados de factor de antinucleares e células "lúpus" é mais comum em nefrite lúpica: anticorpos contra a membrana basal dos glomérulos do rim - com síndroma pulmonar, renal, de Goodpasture; anticorpos para neutrófilos citoplasmática (ANCA, ANCA ) - nefrite associada a granulomatose, hepatite por vírus B marcadores de Wegener - com lesões renais devido a hepatite viral ou cirrose). É importante estudar a composição eletrolítica do sangue. Assim, a hiperfosfatemia em associação com hipocalcemia encontra-se no estágio inicial da insuficiência renal crônica; A hipercalemia é o indicador mais importante de insuficiência renal grave, muitas vezes este indicador é guiado ao decidir se deve realizar hemodiálise.

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