Técnica de fibroendoscopia para corpos estranhos

Metodologia para a realização de fibroendoscopia com corpos estranhos. Em todos os casos, é preferível utilizar um esofagogastroduodenoscópio com óptica terminal para o exame. Não se deve utilizar um dispositivo novo, pois, ao remover corpos estranhos, os dispositivos costumam ser danificados. Se um corpo estranho for detectado no duodeno após um exame preliminar com um dispositivo com óptica terminal, utiliza-se um duodenoscópio.

Em caso de corpos estranhos localizados no esôfago, o dispositivo é inserido apenas sob controle visual, iniciando o exame pela região da orofaringe, raiz da língua e seios piriformes – corpos estranhos frequentemente ficam presos ali, e o diagnóstico por raios X não é eficaz. A maioria dos corpos estranhos do esôfago fica presa entre as constrições fisiológicas I e II, o que corresponde ao triângulo de Lammer, onde se forma um divertículo fisiológico. A parede do esôfago não participa do peristaltismo aqui e os corpos estranhos ficam retidos. Quando o esôfago é distendido com ar, eles descem mais para baixo. Muitas vezes, é possível passar o dispositivo abaixo do corpo estranho. Frequentemente, os corpos estranhos têm uma aparência incomum: há restos de carne no osso, o metal escurece rapidamente, adquirindo uma cor escura ou preta. Os corpos estranhos são frequentemente cobertos por muco e resíduos alimentares, o que complica o diagnóstico. Se o corpo estranho for conhecido com antecedência, é bom, mas às vezes sua natureza é extremamente difícil de determinar. Corpos estranhos no esôfago geralmente são fáceis de diagnosticar: lúmen estreito, corpos estranhos geralmente são únicos. Corpos estranhos no estômago geralmente são múltiplos. É necessário tentar lavá-los com água corrente.

Em seguida, os corpos estranhos são separados com um instrumento – corpos estranhos geralmente estão localizados na curvatura maior. O diagnóstico de corpos estranhos no duodeno é difícil. Corpos estranhos com extremidades e bordas afiadas ficam presos aqui. Ao examinar o duodeno, utiliza-se a técnica de "corrugação". Via de regra, não é possível extrair corpos estranhos do intestino delgado.

Métodos de extração de corpo estranho

Remoção de corpos estranhos do esôfago. Corpos estranhos podem ser removidos do esôfago com esofagoscópios rígidos e flexíveis. Cada dispositivo tem suas próprias indicações de uso. Na presença de corpos estranhos grandes que não podem ser capturados de forma confiável por pequenos instrumentos passados pelo canal do fibroscópio, dá-se preferência aos endoscópios rígidos. O lúmen de um esofagoscópio rígido é bastante amplo, e uma grande variedade de instrumentos do tamanho necessário pode ser passada por ele.

A escolha do tipo de endoscópio para remoção de corpo estranho depende:

1. a natureza, tamanho, forma e estrutura do corpo estranho;
2. sua localização e as complicações que se desenvolveram;
3. condição e idade do paciente;
4. disponibilidade de ferramentas adequadas;
5. experiência do endoscopista.

Os designs mais recentes de endoscópios flexíveis, manipuladores especiais e uma técnica de exame detalhada permitem a remoção da maioria dos corpos estranhos do esôfago durante a fibroesofagoscopia. Dependendo do tipo de corpo estranho, diferentes técnicas são utilizadas. Os requisitos técnicos gerais para a remoção de corpos estranhos são os seguintes:

1. todas as manipulações devem ser realizadas sob constante controle visual;
2. É mais seguro remover um corpo estranho com um fornecimento constante de ar para endireitar as dobras e aumentar o lúmen do órgão;
3. a preensão do corpo estranho deve ser firme, e sua extração suave, sem violência ou força, especialmente em áreas de constrição fisiológica e na região cricofaríngea, onde é fácil danificar as paredes do esôfago;
4. Após a remoção do corpo estranho, é necessário realizar imediatamente uma esofagoscopia diagnóstica para descartar danos ao esôfago e esclarecer a condição das paredes esofágicas na área onde o corpo estranho estava localizado.

Dificuldades significativas surgem na remoção de objetos cortantes (agulhas, alfinetes): com movimentos imprecisos do endoscópio ou do instrumento de preensão, eles podem penetrar na parede do esôfago e desaparecer de vista. Se o corpo estranho estiver localizado de forma que seja impossível removê-lo do esôfago, utiliza-se o seguinte método: o corpo é introduzido no estômago, virado e removido em posição vantajosa. Um objeto cortante que penetrou na parede é removido com uma pinça e removido com uma alça.

Ao remover um osso, segure-o com um instrumento e aplique tração em sua direção. Se isso for fácil de fazer, o corpo estranho é removido junto com o endoscópio. Se resistência elástica for detectada durante a tração, o osso é fixado: se uma dobra for formada durante a tração, o osso é inserido no nível da membrana mucosa; se nenhuma dobra for formada, o osso é inserido na camada muscular. É necessário tentar mover a parede para longe de uma das bordas; para fazer isso, segure o corpo estranho perto da membrana mucosa. Se isso não funcionar, um endoscópio rígido deve ser inserido e o osso esmagado em sua parte central. Pedaços de carne no esôfago são agarrados com uma alça e é feita uma tentativa de extraí-los por tração. Se eles escorregarem para o estômago, não são removidos.

A maioria dos pacientes após a remoção de um corpo estranho pode ficar sob observação de um médico local. Se houver suspeita de perfuração esofágica devido a tentativas malsucedidas de remoção do corpo estranho e houver necessidade de observação, os pacientes devem ser hospitalizados no departamento cirúrgico.

As falhas na remoção endoscópica de corpos estranhos são causadas por violação de métodos técnicos, falta de instrumentos necessários, escolha incorreta do tipo de endoscópio e tipo de anestesia, etc. Em média, a taxa de falha varia de 1 a 3,5%. Nesses casos, vários tipos de esofagotomia são utilizados para remover corpos estranhos.

Remoção de corpos estranhos do estômago e duodeno. Antes do surgimento dos fibroscópios, o método cirúrgico – laparotomia e gastrotomia – era usado principalmente para remover corpos estranhos presos no estômago ou duodeno. A criação dos endoscópios modernos mudou radicalmente essa situação. Atualmente, o principal método para remoção de corpos estranhos, tanto ingeridos acidentalmente quanto formados na cavidade gástrica, é a endoscopia.

A maioria dos pequenos objetos engolidos é excretada naturalmente. Uma parcela significativa (até 85%) dos corpos estranhos alojados na cavidade gástrica (bezoares) ou deixados para trás durante a cirurgia (ligaduras de seda, drenos "perdidos", grampos metálicos, etc.) são removidos com endoscópios, e apenas 12 a 15% dos corpos estranhos são removidos cirurgicamente. A cirurgia é recomendada somente após o diagnóstico endoscópico, caso seja impossível remover o corpo estranho durante a endoscopia. As falhas mais frequentes são observadas durante a remoção endoscópica de grandes bezoares que não podem ser triturados, corpos estranhos planos (vidro, placas) e objetos grandes, cuja remoção pode lesar a cárdia e o esôfago.

O sucesso da remoção endoscópica de corpos estranhos do estômago depende em grande parte de como o estômago é preparado. Alimentos, líquidos e muco dificultam a detecção de um corpo estranho e a sua fixação firme com um instrumento. Em alguns casos, se houver conteúdo no estômago, o corpo estranho pode ser detectado mudando a posição do paciente, mas é melhor lavar o estômago com sucção cuidadosa do conteúdo. A preensão de objetos é muito mais fácil ao usar endoscópios com dois canais de manipulação. Nesse caso, um instrumento fixa e segura o corpo estranho, e o segundo o segura firmemente. Na maioria das vezes, são utilizadas alças usadas para polipectomia e cestas. O objeto capturado é puxado para a lente do endoscópio e removido junto com ela sob controle visual constante. Objetos pontiagudos devem ser agarrados mais perto da extremidade romba, o que ajuda a evitar lesões na membrana mucosa no momento da extração. Isso também é facilitado ao trazer o objeto o mais próximo possível do endoscópio.

Corpos estranhos pequenos e pontiagudos geralmente ficam presos no duodeno. Eles são capturados e removidos da mesma forma que corpos estranhos do estômago.

Remoção de ligaduras.Os endoscópios modernos permitem eliminar algumas consequências de cirurgias anteriores. Após ressecção gástrica, sutura de úlceras perfuradas e aplicação de anastomoses biliodigestivas de bypass, as ligaduras de seda frequentemente permanecem no lúmen do estômago e do duodeno, causando diversas condições dolorosas. Além disso, a remoção das ligaduras leva à cessação da inflamação na zona da anastomose. A remoção das ligaduras é uma manipulação tecnicamente simples e pode ser realizada sem auxílio anestésico adicional, tanto em ambiente hospitalar quanto ambulatorial. As ligaduras são removidas com pinças ou pinças de biópsia com forte aderência. Se a ligadura tiver o formato de uma alça (geralmente ao aplicar uma sutura de torção contínua), estiver firmemente fixada aos tecidos, não se separar com força significativa e a tração sobre ela causar dor, a ligadura deve ser cortada com tesoura ou um eletrocoagulador. O fio deve ser retirado dos tecidos com cuidado, às vezes em várias etapas. Após a remoção de uma ligadura firmemente fixada, quase sempre se observa sangramento moderado, que geralmente cessa por conta própria e não requer manipulações médicas adicionais.

Remoção de drenagem dos ductos biliares.Durante intervenções cirúrgicas, drenos de borracha ou plástico podem ser deixados no lúmen das vias biliares, os quais, tendo cumprido sua função no pós-operatório imediato, posteriormente causam o desenvolvimento de doenças graves (icterícia mecânica, colangite purulenta, papilite, pancreatite crônica, duodenite grave, etc.). Antes do desenvolvimento do método endoscópico, intervenções cirúrgicas repetidas eram realizadas nesses casos. A remoção da drenagem "perdida" com um endoscópio é uma manipulação terapêutica altamente eficaz que deve substituir completamente o método cirúrgico de remoção da drenagem das vias biliares.

Com a drenagem transpapilar, sua captura e remoção não causam dificuldades. Sob controle visual, uma alça de polipectomia é inserida na extremidade da drenagem que se projeta do DSB e apertada. A drenagem capturada é puxada firmemente em direção ao endoscópio e, ao remover o endoscópio, o corpo estranho é removido para o lúmen do duodeno e posteriormente para o estômago. Após determinar o nível de captura e certificar-se de que a extremidade anterior (capturada) do tubo de drenagem não lesionará o esôfago, o endoscópio é removido juntamente com a drenagem.

Após a remoção da drenagem, é aconselhável realizar uma revisão do duodeno e, em alguns casos, das vias biliares. Para a revisão das vias biliares, utiliza-se cateterismo vesical de demora e colangiografia retrógrada.

Extração de bezoares. Bezoares pequenos geralmente não estão firmemente aderidos à mucosa gástrica; eles podem ser facilmente separados e deslocados das áreas onde se formaram. Isso pode ser feito com pinças de biópsia e extratores. Não há necessidade de extrair um bezoar que não seja maior que 1,5-2,0 cm. Se o bezoar tiver uma consistência densa e não puder ser apreendido com pinças ou outros dispositivos (cesto), ele pode ser deixado no estômago ou movido para o duodeno com a extremidade do endoscópio. Se o bezoar não for fixado, ele sairá naturalmente.

Bezoares grandes, com diâmetro superior a 5 cm, geralmente não podem ser removidos com endoscópio. Eles são removidos após serem triturados em vários pedaços. Fito e tricobezoares são destruídos com mais facilidade. Alças de polipectomia são utilizadas para esse fim, às vezes em combinação com eletrotermocoagulação. Os bezoares podem ser destruídos com pinças potentes, arrancando-se sucessivamente pedaços deles. Fragmentos de bezoares são removidos com alças, cestas de preensão ou introduzindo-os (principalmente os pequenos) no duodeno. Triturar e remover bezoares é um procedimento bastante demorado que exige muita paciência tanto do endoscopista quanto do paciente.

Grandes fragmentos deixados no trato gastrointestinal podem causar complicações, como obstrução intestinal obstrutiva aguda. Após a remoção de um bezoar do estômago ou duodeno, é necessário examinar cuidadosamente o local onde foi fixado, incluindo a realização de uma biópsia direcionada.

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