Metodologia do mielograma (exame da medula óssea vermelha)

Para examinar a medula óssea vermelha, é realizada uma punção do esterno ou do ílio, e são preparados esfregaços a partir da punção para análise citológica. Ao aspirar a medula óssea, sempre entra sangue; quanto mais sangue, mais aspirado é obtido. A punção geralmente é diluída com sangue periférico em, no máximo, 2,5 vezes. Os sinais de um maior grau de diluição da medula óssea com sangue periférico são os seguintes:

• Pobreza de elementos puntiformes em células.
• Ausência de megacariócitos.
• Aumento acentuado na proporção leucocitária-eritroblástica (se a proporção for de 20:1 ou superior, a punção não é examinada).
• Diminuição do índice de maturação de neutrófilos para 0,4-0,2.
• Aproximando o conteúdo relativo de neutrófilos segmentados e/ou linfócitos daquele no sangue periférico.

Ao examinar a medula óssea vermelha, a porcentagem de elementos da medula óssea é calculada e o conteúdo absoluto de mielocariócitos e megacariócitos é determinado.

• Mielocariócitos. Uma diminuição no conteúdo de mielocariócitos é observada em processos hipoplásicos de várias etiologias, exposição do corpo humano à radiação ionizante, alguns produtos químicos e medicamentos, etc. O número de elementos nucleares diminui de forma especialmente acentuada em processos aplásticos. Com o desenvolvimento de mielofibrose e mieloesclerose, a punção da medula óssea é escassa e o número de elementos nucleares também é reduzido. Na presença de uma conexão sincicial entre os elementos da medula óssea (em particular, no mieloma), a punção da medula óssea é difícil de obter, portanto, o conteúdo de elementos nucleares na punção pode não corresponder ao número real de mielocariócitos na medula óssea. Um alto conteúdo de mielocariócitos é observado na leucemia, anemia por deficiência de vitamina B12 _, anemia hemolítica e pós-hemorrágica, ou seja, em doenças acompanhadas de hiperplasia da medula óssea.
• Megacariócitos e megacarioblastos são detectados em pequenas quantidades, localizando-se ao longo da periferia da preparação. A determinação de sua porcentagem no mielograma não reflete a posição real, portanto, não são contados. Geralmente, apenas uma avaliação aproximada e subjetiva da mudança relativa para formas mais jovens ou maduras é realizada. Um aumento no número de megacariócitos e megacarioblastos pode causar processos mieloproliferativos e metástases de neoplasias malignas para a medula óssea (especialmente no câncer gástrico). O conteúdo de megacariócitos também aumenta na trombocitopenia autoimune idiopática, na doença da radiação durante o período de recuperação e na leucemia mieloide crônica. Uma diminuição no número de megacariócitos e megacarioblastos (trombocitopenia) pode causar processos hipoplásicos e aplásticos, em particular na doença da radiação, processos imunológicos e autoimunes e metástases de neoplasias malignas (raro). O conteúdo de megacariócitos também diminui na leucemia aguda, anemia por deficiência _{de B12}, mieloma e lúpus eritematoso sistêmico.
• Células blásticas: um aumento em seu número com o aparecimento de formas polimórficas feias contra o fundo de medula óssea vermelha celular ou hipercelular é característico de leucemia aguda e crônica.
• Megaloblastos e megalócitos de diferentes gerações, grandes mielócitos neutrófilos, metamielócitos, neutrófilos hipersegmentados são característicos de deficiência de vitamina B12 _e anemia por deficiência de folato.
• Elementos mieloides: um aumento no número de suas formas maduras e imaturas (medula óssea reativa) é causado por intoxicação, inflamação aguda, infecções purulentas, choque, perda aguda de sangue, tuberculose e neoplasias malignas. Medula óssea promielocítica-mielocítica com diminuição do número de granulócitos maduros no contexto de uma reação celular ou hipercelular pode causar processos mielotóxicos e imunológicos. Uma diminuição acentuada no conteúdo de granulócitos no contexto de uma diminuição de mielocariócitos é característica da agranulocitose.
• A eosinofilia da medula óssea é possível em alergias, infestações helmínticas, neoplasias malignas, leucemia mieloide aguda e crônica e doenças infecciosas.
• Células monocitóides: um aumento em seu número é detectado em leucemia monocítica aguda e crônica, mononucleose infecciosa, infecções crônicas e neoplasias malignas.
• Células mononucleares atípicas: um aumento em seu número no contexto de uma diminuição de mielocariócitos maduros pode ser causado por infecções virais (mononucleose infecciosa, adenovírus, gripe, hepatite viral, rubéola, sarampo, etc.).
• Elementos linfoides: aumento do seu número, aparecimento de formas nuas (sombra de Gumprecht) com aumento da celularidade da medula óssea vermelha podem causar doenças linfoproliferativas (leucemia linfocítica crônica, macroglobulinemia de Waldenström, linfossarcomas).
• Células plasmáticas: um aumento em seu número com o aparecimento de polimorfismo, células binucleares e uma mudança na cor do citoplasma podem causar plasmocitomas (plasmoblastomas, bem como condições reativas).
• Eritrócitos: observa-se um aumento em seu número sem interrupção da maturação na eritremia. Um aumento no conteúdo de eritrócitos e uma diminuição na proporção de leucoeritrocitários podem causar anemia pós-hemorrágica e a maioria das anemias hemolíticas. Uma diminuição no conteúdo de eritrócitos com uma diminuição no número total de mielocariócitos e um pequeno aumento (relativo) de células blásticas, linfócitos e plasmócitos causam processos hipoaplásicos.
• Células cancerosas e seus complexos são detectados em metástases de tumores malignos.

Para avaliar um mielograma, o importante não é tanto a determinação do número de elementos da medula óssea e seu conteúdo percentual, mas sim a sua relação mútua. A composição de um mielograma deve ser avaliada por índices de medula óssea especialmente calculados que caracterizam essas relações.

• O índice de maturação eritroblástica caracteriza o estado do germe eritroide e é a razão entre a porcentagem de normoblastos contendo hemoglobina (ou seja, policromatofílicos e oxifílicos) e a porcentagem total de todos os normoblastos. Uma diminuição neste índice reflete um atraso na hemoglobinização, observado na deficiência de ferro e, às vezes, na anemia hipoplásica.
• O índice de maturação de neutrófilos caracteriza o estado do germe granulocítico. É igual à razão entre a porcentagem de elementos jovens da série granular (promielócitos, mielócitos e metamielócitos) e a porcentagem de granulócitos maduros (em faixas e segmentados). Um aumento nesse índice na medula óssea vermelha rica em células indica um atraso na maturação de neutrófilos, enquanto na medula óssea pobre em células indica um aumento na liberação de células maduras da medula óssea e depleção da reserva granulocítica. Um aumento no índice de maturação de neutrófilos é observado na mieloleucemia, nas reações leucemoides do tipo mieloide e em algumas formas de agranulocitose; sua diminuição é observada no atraso da maturação no estágio de granulócitos maduros ou no atraso em sua eliminação (no hiperesplenismo, em alguns processos infecciosos e purulentos).
• A razão leucoeritroblástica é a razão entre a soma da porcentagem de todos os elementos da linhagem granulocítica e a soma da porcentagem de todos os elementos da linhagem eritroide da medula óssea. Normalmente, essa proporção é de 2:1 a 4:1, ou seja, na medula óssea normal, o número de leucócitos é de 2 a 4 vezes maior que o número de hemácias. Um aumento no índice com alta celularidade da medula óssea vermelha (acima de 150 x 109 ^/ l) indica hiperplasia da linhagem leucocitária (leucemia crônica); com baixa celularidade (abaixo de 80 x 109 ^/ l) - indica uma diminuição da linhagem vermelha (anemia aplástica) ou uma grande mistura de sangue periférico. Uma diminuição no índice com alta celularidade da medula óssea vermelha indica hiperplasia da linhagem vermelha (anemia hemolítica); com baixa celularidade, há uma redução predominante da linhagem granulocítica (agranulocitose). A razão leucoeritroblástica diminui nas anemias hemolítica, ferropriva, pós-hemorrágica e por deficiência de _{vitamina B12}, aumenta nas leucemias e, às vezes, na supressão do germe eritroide em pacientes com anemia hipoplásica.

[ 1 ], [ 2 ]