Meningite bacteriana aguda

A meningite bacteriana aguda é uma infecção purulenta fulminante, muitas vezes fatal, das membranas do cérebro.

Os principais sintomas da doença são dor de cabeça, febre e rigidez na nuca. Sem tratamento de emergência, desenvolvem-se estupor e coma. O diagnóstico baseia-se na análise do LCR. A antibioticoterapia com cefalosporinas de 3ª e 4ª geração, vancomicina e ampicilina é geralmente empírica no início da doença; glicocorticoides também são prescritos. As taxas de mortalidade permanecem altas.

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O que causa meningite bacteriana aguda?

Muitas bactérias podem causar meningite, mas os principais patógenos durante os primeiros dois meses de vida são os estreptococos do grupo B, seguidos por Neisseria meningitidis (meningococos) e Streptococcus pneumoniae (pneumococos). Os meningococos são encontrados na nasofaringe de cerca de 5% das pessoas; são transmitidos por gotículas aéreas e contato. Por razões pouco claras, apenas uma pequena proporção de portadores desenvolve meningite.

A meningite meningocócica afeta mais frequentemente crianças no primeiro ano de vida. A doença também tende a se tornar uma epidemia em comunidades fechadas (quartéis militares, dormitórios estudantis, internatos).

Em adultos, o agente causador mais comum da meningite é o pneumococo. Aqueles com maior risco incluem aqueles com otite crônica, sinusite, mastoidite, meningite recorrente, pneumonia pneumocócica, anemia falciforme, asplenia [aplasia esplênica] e fístula liquórica, além de alcoolistas. A incidência de meningite pneumocócica está diminuindo devido à introdução da vacinação.

A meningite de etiologia gram-negativa (principalmente Escherichia coli, Klebsiella spp. e Enterobacter spp.) é mais provável em indivíduos com estados de imunodeficiência, após operações no sistema nervoso central e traumatismo cranioencefálico, com bacteremia (por exemplo, após manipulações no trato geniturinário) ou com infecção nosocomial. Em indivíduos com estados de imunodeficiência e em certas comunidades, o agente causador da meningite pode ser representante do gênero Pseudomonas. O Haemophilus influenzae tipo B como agente causador de meningite bacteriana é atualmente raro devido à ampla vacinação, mas às vezes é isolado de indivíduos com imunodeficiência, após traumatismo cranioencefálico e em indivíduos não vacinados.

A meningite estafilocócica pode se desenvolver após ferimentos penetrantes na cabeça, intervenções neurocirúrgicas (frequentemente como uma infecção combinada) ou com bacteremia (em pacientes com endocardite). A meningite por Listeria pode se desenvolver em qualquer idade, mais frequentemente em indivíduos com imunossupressão devido a infecção renal crônica, disfunção hepática ou tratamento com glicocorticoides ou citostáticos após transplante de órgãos.

As bactérias geralmente chegam às meninges por via hematogênica, a partir de locais de colonização na nasofaringe ou outros focos de infecção (p. ex., pneumonia). A afinidade das bactérias pelo líquido cefalorraquidiano não é totalmente compreendida, mas a capacidade das bactérias de encapsular e a presença de cílios fixadores desempenham um papel importante no processo de colonização. A presença de receptores para cílios e outras estruturas superficiais bacterianas no plexo coroide facilita a penetração de bactérias nos espaços que contêm líquido cefalorraquidiano.

As bactérias podem entrar no LCR por contato, espalhando-se a partir de uma fonte próxima de infecção (por exemplo, com sinusite, mastoidite) ou em casos de contato entre o LCR e o ambiente externo (por exemplo, com lesões penetrantes no crânio, intervenções neurocirúrgicas, meningomielocele, presença de fístula).

Fisiopatologia da meningite bacteriana aguda

Sob a influência de componentes da superfície celular bacteriana, complemento e citocinas pró-inflamatórias (fator de necrose tumoral, IL-1), os neutrófilos invadem os espaços que contêm o líquido cefalorraquidiano. Os neutrófilos produzem metabólitos tóxicos para a membrana que danificam o endotélio vascular, resultando em vasculite e tromboflebite, levando à isquemia focal ou infarto e edema cerebral. Como resultado da vasculite, a integridade da barreira hematoencefálica é rompida, o que contribui para o crescimento do edema cerebral. O exsudato purulento no líquido cefalorraquidiano bloqueia os processos de circulação e reabsorção do líquido cefalorraquidiano, resultando em hidrocefalia. O aumento do edema cerebral e da hidrocefalia aumenta ainda mais a pressão intracraniana, e complicações sistêmicas se desenvolvem, incluindo hiponatremia devido à síndrome de síntese insuficiente do hormônio antidiurético (SIADH), coagulação intravascular disseminada (CID) e choque séptico, que frequentemente leva ao infarto hemorrágico bilateral das glândulas suprarrenais (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).

Sintomas de meningite bacteriana aguda

O aparecimento de febre, dor de cabeça, rigidez na nuca e vômitos característicos da meningite é frequentemente precedido por sintomas respiratórios. Uma condição extremamente grave pode se desenvolver em 24 horas em adultos e ainda mais rapidamente em crianças. Os sinais de Kernig e Brudzinski ocorrem em aproximadamente metade dos pacientes, 30% dos pacientes desenvolvem crises epilépticas, 10-20% apresentam sintomas de lesão de nervo craniano [por exemplo, III (nervo oculomotor), VII (nervo facial) ou VIII par de nervos cranianos] e outros tipos de sintomas neurológicos focais. Em crianças com mais de 2 anos de idade e adultos, os distúrbios de consciência se desenvolvem na seguinte sequência: excitação - confusão - sonolência - estupor - coma. Opistótono pode se desenvolver.

A desidratação é comum, com colapso vascular e possível progressão para choque. A infecção, particularmente a meningocócica, é caracterizada pela disseminação por todo o corpo, com envolvimento das articulações, pulmões, seios da face e outros órgãos. O aparecimento de uma erupção petequial (hemorrágica) ou roxa indica septicemia generalizada e meningite meningocócica. O exame cuidadoso da cabeça, orelhas, coluna e pele pode revelar a fonte ou porta de entrada da infecção. Depressões na coluna, fístulas, nevos ou tufos de cabelo podem indicar a presença de uma meningomielocele.

Em crianças menores de 2 anos, os sinais meníngeos podem estar ausentes. Em crianças nos primeiros dois meses de vida, os sintomas clínicos de meningite são inespecíficos, especialmente nos estágios iniciais da doença. Febre, hipotermia, distrofia, sonolência, vômitos e irritabilidade são frequentemente observados. Posteriormente, podem ocorrer convulsões epilépticas, choro estridente, abaulamento e tensão da fontanela maior. Alguns dias depois, crianças pequenas podem desenvolver derrame subdural, manifestado por convulsões epilépticas, febre persistente e hidrocefalia.

Em idosos, os sintomas também podem ser inespecíficos (por exemplo, letargia com ou sem febre), e os sinais meníngeos podem estar ausentes ou ser insignificantes. Nesse caso, a limitação dos movimentos do pescoço (em todas as direções) pode ser decorrente de artrite, o que não deve ser confundido com manifestações de meningismo.

Meningite parcialmente tratada. Quando a otite média ou sinusite é detectada em um paciente em estágio inicial da doença, mesmo antes do aparecimento dos sinais típicos de meningite, geralmente é prescrita antibioticoterapia. Alguns medicamentos podem suprimir parcialmente (mas temporariamente) o processo infeccioso, o que se manifestará como uma desaceleração da progressão da doença e um enfraquecimento dos sintomas meníngeos. Essa situação complica significativamente o diagnóstico de meningite.

Diagnóstico de meningite bacteriana aguda

Febre, letargia ou irritabilidade, choro agudo, fontanela parietal protuberante, sinais meníngeos ou hipotermia em crianças menores de 2 anos devem levantar suspeita de meningite bacteriana aguda. Da mesma forma, em crianças maiores e adultos, a meningite bacteriana deve ser considerada se apresentarem sinais meníngeos, alteração inexplicável da consciência, especialmente se febre e fatores de risco estiverem presentes.

Como a meningite bacteriana aguda, especialmente a meningocócica, pode ser fatal em poucas horas, ela requer diagnóstico e tratamento imediatos. Indica-se punção lombar urgente e início de tratamento com antibióticos e glicocorticoides sem aguardar os resultados dos exames laboratoriais.

A pressão do LCR pode estar elevada. Esfregaços corados por Gram mostram organismos no LCR em 80% dos pacientes. As contagens de neutrófilos no LCR são geralmente maiores que 2000/μL. Os níveis de glicose são reduzidos para menos de 40 mg/dL devido ao transporte prejudicado de glicose para o SNC e sua captação por neutrófilos e bactérias. Os níveis de proteína são geralmente maiores que 100 mg/dL. As culturas são positivas em 90% dos casos; elas podem ser falso-negativas em pacientes parcialmente tratados. Ensaios de aglutinação em látex são usados para detectar antígenos de meningococos, Haemophilus influenzae tipo B, pneumococos, estreptococos do grupo B e E. coli K1. O lisado de amebócitos de caranguejo-ferradura é usado para detectar endotoxina de bactérias gram-negativas no sangue (teste LAL). O teste LAL e a reação de aglutinação em látex auxiliam na identificação de patógenos em casos de meningite parcialmente tratada e meningite com histórico de imunodeficiência, bem como em casos em que o patógeno não é isolado do líquido cefalorraquidiano. A PCR auxilia na identificação do patógeno em situações semelhantes.

A tomografia computadorizada é normal ou mostra diminuição do tamanho ventricular, apagamento dos sulcos e aumento da densidade nas superfícies convexitais dos hemisférios. A ressonância magnética com gadolínio é o melhor método para o diagnóstico de inflamação subaracnóidea. As imagens obtidas devem ser examinadas cuidadosamente em busca de sinais de abscesso cerebral, infecção dos seios paranasais e do processo mastoide, fraturas cranianas e malformações congênitas. Posteriormente, após vários dias ou semanas, podem ser detectados infartos venosos ou hidrocefalia comunicante.

Várias doenças infecciosas e não infecciosas podem assemelhar-se à meningite bacteriana, e sua diferenciação é auxiliada pelo quadro clínico da doença em combinação com os resultados da TC e da análise do líquido cefalorraquidiano. Apesar da febre, dor de cabeça e rigidez de nuca, a meningite viral é, no entanto, muito mais branda e apresenta outras alterações no líquido cefalorraquidiano. Um início violento e súbito da doença, dor de cabeça intensa e rigidez de nuca também são característicos da hemorragia subaracnoidea, mas não há febre, a TC mostra hemorragia e o LCR contém um grande número de eritrócitos ou apresenta coloração xantocrômica. Um abscesso cerebral é acompanhado por febre, dor de cabeça e comprometimento da consciência, mas a rigidez de nuca não é característica, a menos que o conteúdo do abscesso atravesse o espaço que contém o líquido cefalorraquidiano com o desenvolvimento rápido de meningite secundária. Doenças infecciosas generalizadas graves (p. ex., sepse, endocardite infecciosa) podem ser acompanhadas por comprometimento da consciência, aumento da temperatura corporal, diminuição da perfusão tecidual, mas não há rigidez dos músculos occipitais e o LCR é normal ou apresenta leve leucocitose. A compressão das tonsilas cerebelares pode causar comprometimento secundário da consciência (devido à hidrocefalia obstrutiva) e rigidez dos músculos do pescoço, mas não há febre, e a verdadeira causa é facilmente diagnosticada por TC ou RM. Febre moderada e cefaleia, alterações do estado mental e inflamação das meninges são observadas na vasculite cerebral (p. ex., lúpus) e na trombose venosa, mas as alterações no LCR nessas doenças são semelhantes às da encefalite viral.

O início agudo da doença, o curso fulminante, as manifestações clínicas e os resultados dos exames do LCR na meningite fúngica ou meningoencefalite amebiana (Naegleria) são virtualmente indistinguíveis do quadro de meningite bacteriana. A coloração de Gram e as culturas padrão não detectam bactérias. O exame microscópico do líquido cefalorraquidiano e a semeadura em meio nutriente seletivo podem detectar o fungo. Movimentos característicos de amebas podem ser observados ao examinar o LCR não centrifugado pelo método da gota espessa; além disso, a semeadura em meio seletivo é realizada. A meningite tuberculosa é caracterizada por um curso subagudo ou crônico, com raras exceções; em termos da natureza das alterações, o LCR na tuberculose ocupa um lugar intermediário entre a meningite bacteriana aguda e a meningite asséptica; métodos especiais de coloração (para bactérias álcool-ácido resistentes ou imunofluorescência) são usados para confirmar o diagnóstico.

Os exames de sangue incluem cultura (hemocultura positiva é obtida em 50% dos casos), exame clínico geral de sangue com contagem de leucócitos, exame bioquímico de sangue (eletrólitos, glicose sérica, nitrogênio residual e ureia) e coagulograma. O monitoramento do teor de Na no plasma sanguíneo é realizado para detectar SIADH, e o monitoramento dos parâmetros do coagulograma permite não deixar passar despercebido o início da CID. Culturas de urina, secreções nasofaríngeas, secreções respiratórias e secreção de lesões cutâneas são realizadas.

Pode-se suspeitar da síndrome de Waterhouse-Friderichsen quando um paciente com febre alta não se recupera do choque apesar do tratamento adequado, ou quando um paciente desenvolve repentinamente uma erupção cutânea hemorrágica e sinais de síndrome de coagulação intravascular disseminada (CID). Os níveis de cortisol são medidos e são realizadas tomografia computadorizada, ressonância magnética ou ultrassonografia das glândulas suprarrenais.

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Prognóstico e tratamento da meningite bacteriana aguda

A terapia antibacteriana e sintomática, com o reconhecimento precoce da doença, reduziu a taxa de mortalidade da meningite bacteriana aguda para menos de 10%. No entanto, com o diagnóstico tardio, em recém-nascidos, idosos e indivíduos imunocomprometidos, a taxa de mortalidade permanece alta. O prognóstico é desfavorável com leucopenia persistente ou o desenvolvimento da síndrome de Waterhouse-Friderichsen. Os sobreviventes podem apresentar surdez e sintomas de danos a outros nervos cranianos, infarto cerebral, convulsões recorrentes e transtornos mentais.

Em caso de suspeita de meningite bacteriana aguda, o tratamento com antibióticos e glicocorticoides é iniciado imediatamente após a coleta de amostras de sangue e LCR para cultura. Em casos menos graves e quando o diagnóstico é duvidoso, a antibioticoterapia pode ser adiada até que os resultados do LCR estejam disponíveis. Iniciar a antibioticoterapia antes da punção lombar aumenta ligeiramente a probabilidade de resultados bacteriológicos falso-negativos, especialmente em casos de infecção pneumocócica, mas não afeta os resultados de outros exames.

A dexametasona na dose de 0,15 mg/kg em crianças e 10 mg por via intravenosa em adultos a cada 6 horas deve ser iniciada 15 minutos antes da primeira dose de antibióticos e continuada por 4 dias. A dexametasona pode prevenir a perda auditiva e outras complicações neurológicas, suprimindo a liberação de citocinas pró-inflamatórias liberadas durante a lise bacteriana por antibióticos. A dexametasona não deve ser administrada a pacientes imunocomprometidos para evitar o comprometimento das defesas imunológicas na meningite asséptica. Se o patógeno não for isolado do líquido cefalorraquidiano, é aconselhável complementar o tratamento com medicamentos antituberculose. Se a cultura não crescer ou for identificada após 24 a 48 horas, a administração de glicocorticoides deve ser descontinuada; a administração de glicocorticoides por mais de 24 horas sem cobertura antibiótica adequada pode agravar o processo infeccioso. Além disso, os glicocorticoides impedem que a vancomicina penetre na barreira hematoencefálica, portanto, a dose de vancomicina deve ser aumentada.

Em caso de dúvida sobre a precisão dos resultados do LCR, a punção lombar pode ser repetida após 8 a 24 horas (ou antes, se o quadro clínico do paciente piorar). Se o quadro clínico e os resultados finais do LCR confirmarem o diagnóstico de meningite asséptica, os antibióticos devem ser descontinuados. Se o quadro clínico do paciente permanecer grave, apesar da antibioticoterapia (possivelmente causando um resultado de cultura falso-negativo), os antibióticos não são interrompidos.

A escolha do antibiótico depende do tipo de patógeno e da idade do paciente. As cefalosporinas de terceira geração (p. ex., ceftriaxona, cefotaxima) são geralmente universalmente eficazes contra a maioria dos patógenos isolados de pacientes de todas as faixas etárias. Em vez das cefalosporinas de terceira geração, as crianças podem receber a cefepima, cefalosporina de quarta geração; além disso, a cefepima é indicada para meningite de etiologia Pseudomonas aeruginosa. Atualmente, devido à crescente resistência dos pneumococos às cefalosporinas, estão tentando substituí-las por vancomicina em combinação com rifampicina (ou sem). A ampicilina manteve sua eficácia contra a listeria. Embora os aminoglicosídeos penetrem mal na barreira hematoencefálica, eles ainda são usados para o tratamento empírico da meningite gram-negativa em recém-nascidos. Após o esclarecimento da etiologia da doença com base nos resultados dos testes bacteriológicos, a antibioticoterapia é ajustada.

Após o início da antibioticoterapia, o líquido cefalorraquidiano é constantemente monitorado quanto à esterilidade e citose – a cada 24-48 horas. Os antibióticos são mantidos por pelo menos uma semana após a temperatura corporal ter se normalizado e os parâmetros do LCR terem melhorado quase ao normal (a normalização completa pode levar várias semanas). A dosagem dos antibióticos não é reduzida após a melhora clínica, pois, à medida que o processo inflamatório nas membranas diminui, sua permeabilidade ao fármaco diminui.

Doses de antibióticos intravenosos para meningite bacteriana

	Dosagem
Antibiótico	Crianças	Adultos
Ceftriaxona	50 mg/kg a cada 12 horas	2 g a cada 12 horas
Cefotaxima	50 mg/kg	2 g a cada 4-6 horas
Ceftazidima	50 mg/kg a cada 8 horas	2 g a cada 8 horas
Cefepima	2g a cada 12 horas	2g/z8-12 h
Ampicilina	75 mg/kg	2-3 g a cada 4 horas
Penicilina G	4 milhões de unidades em 4 horas	4 milhões de unidades em 4 horas
Nafcilina e oxacilina	50 mg/kg	2 g a cada 4 horas
Vancomicina	15 mg/kg	500-750 mg a cada 6 horas
Gentamicina e tobramicina	2,5 mg/kg	2 mg/kg a cada 8 horas
Amicacina	10 mg/kg	7,5 mg/kg a cada 12 horas
Rifampicina	6,7 mg/kg	600 mg a cada 24 horas
Cloranfenicol	25 mg/kg	1 g a cada 6 horas

A função renal deve ser monitorada.

A terapia sintomática visa normalizar a temperatura corporal, interromper o edema, corrigir distúrbios eletrolíticos, convulsões e choque. Se houver suspeita de síndrome de Waterhouse-Friderichsen, são prescritas altas doses de hidrocortisona (100 a 200 mg por via intravenosa a cada 4 horas ou em infusão contínua após um bolus inicial); a ausência de dados sobre a concentração do hormônio no sangue não é motivo para adiar o tratamento.

Em casos graves de edema cerebral, a quantidade de fluido administrado é controlada, e hiperventilação controlada (PaCO₂, 25-30 mmHg), manitol (0,25-1,0 g/kg IV) e dexametasona (4 mg IV a cada 4 horas) são prescritos para prevenir herniação central _e transtentorial; a pressão intracraniana é monitorada. Se os ventrículos aumentarem de tamanho, a monitoração da pressão intracraniana é iniciada e os ventrículos são drenados para eliminar o excesso de líquido cefalorraquidiano, mas o prognóstico geralmente é desfavorável.

Em crianças pequenas, se houver derrame subdural, é necessário remover o líquido por meio de repetidas punções subdurais diárias através das suturas cranianas. A quantidade de líquido cefalorraquidiano removida de cada lado não deve exceder 20 ml/dia para evitar o deslocamento da substância cerebral. Se o derrame, apesar das punções, persistir por 3 a 4 semanas, a intervenção cirúrgica com possível excisão da membrana subdural é indicada.

Em caso de meningite meningocócica grave, recomenda-se a prescrição de drotrecogina alfa (proteína C ativada) para suprimir eficazmente a resposta inflamatória. Quando a sepse se desenvolve em contexto de meningite, o risco de hemorragia intracraniana aumenta acentuadamente, independentemente de o paciente receber ou não drotrecogina alfa.

Prevenção da meningite bacteriana aguda

Recomenda-se que todas as crianças recebam a vacina pneumocócica conjugada 7-valente, que cobre mais de 80% dos microrganismos causadores da meningite. A vacina anti-Haemophilus influenzae (H. haemophilus) padrão, altamente eficaz, é administrada aos dois meses de idade. A vacina meningocócica quadrivalente é administrada a crianças com imunodeficiência ou asplenia funcional a partir dos dois anos de idade. Além disso, viajantes para áreas endêmicas e profissionais de saúde de laboratório que manuseiam diretamente amostras meningocócicas na prática diária são vacinados. É aconselhável vacinar estudantes que residem em dormitórios e recrutas para as Forças Armadas.

Para limitar a transmissão aérea, o paciente com meningite é colocado em uma caixa especial com isolamento respiratório por pelo menos as primeiras 24 horas. Luvas, máscaras e aventais médicos são usados. A profilaxia pós-exposição deve ser realizada entre familiares do paciente, pessoal médico e outras pessoas que estiveram em contato próximo com o paciente. Em caso de meningite meningocócica, consiste na imunização com vacina meningocócica (para prevenir a disseminação) e rifampicina oral por 48 horas (adultos - 600 mg 2 vezes ao dia; crianças - 10 mg/kg 2 vezes ao dia; recém-nascidos - 5 mg/kg 2 vezes ao dia). Alternativamente, é permitida uma única injeção intramuscular de ceftriaxona (adultos - 250 mg; crianças - 125 mg) ou uma dose única de 500 mg de ciprofloxacino por via oral (somente para adultos). Para a prevenção da infecção hemofílica, a rifampicina é administrada por via oral na dose de 20 mg/kg uma vez ao dia (mas não mais que 600 mg/dia) durante 4 dias. Não há consenso quanto à implementação da profilaxia pós-exposição para crianças pequenas (menores de 2 anos) em creches e jardins de infância. Após o contato com infecção pneumocócica, a quimioprofilaxia geralmente não é realizada.