Medicamentos de ação rápida para o tratamento da osteoartrose

Analgésicos não narcóticos (por exemplo, paracetamol) são mais frequentemente utilizados no período de washout ao testar AINEs. No entanto, os resultados de estudos comparativos realizados nas décadas de 80 e 90 do século passado indicam que o paracetamol pode ser uma alternativa a outros AINEs, cujo efeito analgésico e anti-inflamatório é indiscutível, como terapia sintomática para osteoartrite em pacientes com síndrome de dor leve a moderada.

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Paracetamol

O mecanismo de ação do paracetamol está associado à diminuição da atividade das formas oxidadas da ciclooxigenase (COX)-1 e -2 no sistema nervoso central e na medula espinhal.

O principal sintoma clínico da osteoartrose – dor – correlaciona-se fracamente com alterações histológicas na membrana sinovial e na cartilagem articular. Além disso, a dor na osteoartrose pode ser causada não apenas por sinovite, mas também por estiramento da cápsula articular, ligamentos e terminações nervosas no periósteo acima do ligamento colateral medial (FO), microfraturas das trabéculas, hipertensão intraóssea e espasmo muscular. Com base no exposto, pode-se concluir que, na osteoartrose, nem sempre há necessidade do efeito anti-inflamatório de um agente sintomático.

Os resultados de estudos comparativos sobre a eficácia e tolerabilidade de AINEs em pacientes com osteoartrose, na esmagadora maioria dos casos, demonstram uma dinâmica positiva moderada da síndrome articular. Por exemplo, de acordo com VCH Tyson e A. Glynne (1980), antes do tratamento com ibuprofeno ou benoxaprofeno, os pacientes notaram dor percebida na VAS de 100 mm em um nível médio de 55 mm, e após 4 semanas de tratamento - em um nível de 34 mm, ou seja, a dinâmica foi de apenas 21%. Outros estudos observaram que, durante o tratamento com AINEs, a dinâmica dos indicadores da síndrome articular flutuou entre 10-20% e a mesma diferença (ou seja, 10-20%) foi registrada entre os resultados no grupo principal e no grupo placebo. Tipicamente, pacientes com osteoartrite em VAS de 100 mm notam o valor inicial da dor no nível de 40-60 mm, que diminui para 25-45 mm durante um curso de terapia com AINEs. Portanto, não é surpreendente que analgésicos "simples" não sejam menos eficazes que os AINEs em muitos pacientes.

O tratamento de pacientes com osteoartrite da articulação do joelho de gravidade variável com paracetamol foi eficaz em 30% deles, incluindo pacientes que tomaram AINEs antes do estudo.

JD Bradley et al. (1991) compararam a eficácia do paracetamol e do ibuprofeno em um estudo duplo-cego, controlado por placebo, em pacientes com gonartrose evidente e alterações articulares moderadas em radiografias. Os autores constataram que a eficácia da dose "anti-inflamatória" de ibuprofeno (2.400 mg/dia) não diferiu da dose "analgésica" de ibuprofeno (1.200 mg/dia), bem como do paracetamol na dose de 4.000 mg/dia. Além disso, em pacientes com sinais clínicos de sinovite (edema, derrame), a dinâmica dos parâmetros estudados sob a influência da dose "anti-inflamatória" de ibuprofeno não diferiu daquela durante o tratamento com paracetamol. Resultados semelhantes foram obtidos por J. Stamp et al. (1989), que compararam a eficácia e a tolerabilidade do paracetamol e do flurbiprofeno em pacientes com osteoartrite.

JH Williams et al. (1993) conduziram um estudo comparativo, duplo-cego e controlado por placebo, com duração de dois anos, sobre a eficácia de paracetamol 0,65 g 4 vezes ao dia e naproxeno 375 mg 2 vezes ao dia. Dos 178 pacientes randomizados, apenas 62 concluíram o estudo, com o número de desistências no grupo paracetamol sendo ligeiramente maior do que no grupo naproxeno. A alta porcentagem de retiradas do consentimento informado para participação no estudo provavelmente se deve às doses subótimas de ambos os medicamentos. Paracetamol e naproxeno não diferiram em eficácia e tolerabilidade.

Um estudo comparativo da eficácia de paracetamol 3 g/dia e uma combinação de paracetamol 3 g/dia e codeína 180 mg/dia foi encerrado, apesar de um efeito analgésico mais pronunciado. O motivo do encerramento antecipado do estudo foi a alta frequência de efeitos colaterais em pacientes que tomavam paracetamol/codeína.

Segundo P. Seidemann et al. (1993), o efeito analgésico foi mais pronunciado quando o naproxeno na dose de 0,5 ou 1 g/dia foi adicionado ao paracetamol (4 g/dia), e essa combinação não foi inferior em eficácia à monoterapia com naproxeno na dose de 1,5 g/dia. Embora esses dados necessitem de confirmação, eles indicam a conveniência de combinar paracetamol em dose terapêutica com naproxeno em dose baixa.

Segundo KD Brandt (2000), em 40-50% dos pacientes com osteoartrite, o controle eficaz da dor articular pode ser alcançado com paracetamol, mas não é possível prever o efeito analgésico de analgésicos simples em um paciente específico.

A principal vantagem do paracetamol em comparação com outros AINEs é sua menor toxicidade para o trato gastrointestinal. No entanto, a overdose de medicamentos (acima de 10 g/dia) está associada à hepatotoxicidade. Um estudo populacional realizado na Suécia descobriu que a incidência de hospitalizações associadas à hepatotoxicidade do paracetamol foi de 2 casos por 100.000 habitantes por ano. Em pacientes com doença hepática, a hepatotoxicidade é observada ao tomar paracetamol em doses terapêuticas normais (até 4 g/dia). Os resultados das observações clínicas indicam que, em pacientes com alcoolismo crônico, a hepatotoxicidade ocorre durante o tratamento com paracetamol em uma dose < 10 g/dia. Para evitar efeitos colaterais, o paracetamol deve ser prescrito na dose mínima que permita atingir um efeito terapêutico e não deve ser recomendado para pessoas com alcoolismo.

O paracetamol não inibe a síntese de prostaglandinas no epitélio renal, mas um experimento demonstrou seu tropismo pelas papilas renais com acúmulo excessivo de seus metabólitos no tecido papilar, o que está associado ao desenvolvimento de necrose papilar característica do paracetamol. Dados da literatura indicam o desenvolvimento de efeitos colaterais renais com uma overdose de paracetamol. TG Murray et al. (1983) não encontraram uma conexão entre insuficiência renal crônica (IRC) e o uso de analgésicos. TV Perneger et al. (1994) relataram os resultados de um estudo sobre o risco de desenvolver insuficiência renal crônica ao tomar analgésicos de venda livre. De acordo com seus dados, uma dose cumulativa de paracetamol acima de 1000 comprimidos dobra o risco de desenvolver insuficiência renal crônica. Ao mesmo tempo, os autores do estudo afirmam que esses resultados indicam a ausência de uma conexão entre o uso de ácido acetilsalicílico e o desenvolvimento de insuficiência renal crônica. Os dados de TV Perneger e coautores são questionáveis e precisam ser confirmados. A National Kidney Foundation recomenda o paracetamol como analgésico de escolha para pacientes com insuficiência renal.

Ao mesmo tempo, os resultados do estudo de CM Fored et al. (2001) do Registro Populacional Sueco para 1996-1998 mostraram que o uso regular de paracetamol, ácido acetilsalicílico ou ambos os medicamentos aumenta o risco de desenvolver insuficiência renal crônica. Os autores enfatizam que doença renal prévia ou patologia sistêmica são fatores predisponentes. Um total de 926 pacientes com insuficiência renal recém-diagnosticada e 998 indivíduos do grupo controle foram examinados, dos quais 918 e 980, respectivamente, tinham a documentação necessária. Entre os pacientes com insuficiência renal, 37% e 25%, respectivamente, tomavam regularmente ácido acetilsalicílico e paracetamol, enquanto no grupo controle, os números foram de 19% e 12%. O risco relativo de desenvolver insuficiência renal aumentou com o aumento da duração do uso e da dose dos medicamentos, que foi mais constante naqueles que tomavam paracetamol do que ácido acetilsalicílico, mas os autores não puderam excluir o papel dos fatores predisponentes.

O paracetamol não afeta a função plaquetária e, portanto, pode ser recomendado como medicamento de escolha para pacientes com osteoartrite que tomam anticoagulantes.

O paracetamol pode prolongar a meia-vida da varfarina, principalmente em pacientes que tomam esta última em doses superiores a 10 mg/dia. Portanto, em pacientes que tomam varfarina com paracetamol, é necessário monitorar cuidadosamente o tempo de protrombina.

Analgésicos narcóticos não são recomendados para pacientes com osteoartrite. Devido ao alto risco de efeitos colaterais (náuseas, vômitos, constipação, retenção urinária, confusão, sonolência, dependência física e mental, etc.), os derivados do ópio são usados para osteoartrite apenas em situações clínicas especiais.

Tramadol

Tramadol é um analgésico relativamente novo, um opioide sintético, que possui dois mecanismos de ação:

• interage com receptores opióides c,
• inibe a captação de norepinefrina e serotonina.

Como analgésico, o tramadol 100 mg é mais eficaz do que a codeína 60 mg e é comparável a combinações de codeína com ácido acetilsalicílico ou paracetamol. Em um estudo comparativo de duas semanas de tramadol (300 mg/dia) e dextropropoxifeno (300 mg/dia) em 264 pacientes com osteoartrite, foi observada uma redução na intensidade da dor nas articulações afetadas em 70% dos pacientes tratados com tramadol e em 50% com dextropropoxifeno. No entanto, o primeiro causou mais efeitos colaterais (principalmente náuseas/vômitos, tonturas). De acordo com um estudo comparativo duplo-cego e randomizado da eficácia de tramadol (300 mg/dia) e diclofenaco (150 mg/dia) em 60 pacientes com osteoartrite, ao final da 1ª e 4ª semanas de tratamento, a redução da dor nas articulações afetadas foi a mesma em ambos os grupos; Este estudo também relatou um número maior de efeitos colaterais com o tratamento com tramadol (23 casos) em comparação com o diclofenaco (2 casos). SF Roth (1995) publicou os resultados de um estudo controlado por placebo com tramadol em 50 pacientes com osteoartrite que ainda apresentavam dor apesar do uso de AINEs. O tratamento com tramadol foi mais eficaz do que o placebo, mas foi acompanhado por um número maior de efeitos colaterais, principalmente náuseas, constipação e sonolência.

Quando o tramadol é prescrito nas doses recomendadas, não foram registrados efeitos colaterais graves (depressão respiratória). Para reduzir o risco de dispepsia, é aconselhável ajustar a dose de tramadol ao alvo ao longo de 4 a 5 dias, começando com 50 mg/dia. D. Choquette et al. (1999) recomendam a prescrição de tramadol para pacientes com osteoartrite apenas em caso de ineficácia ou intolerância a AINEs e paracetamol.

Codeína e dextropropoxifeno

Codeína e dextropropoxifeno são opioides sintéticos frequentemente utilizados no tratamento da osteoartrite em combinação com AINEs e/ou paracetamol, apesar do seu potencial de causar dependência. Em um estudo comparativo, uma combinação de paracetamol na dose de 2 g/dia e dextropropoxifeno na dose de 180 mg/dia em pacientes com osteoartrite foi mais eficaz do que paracetamol (3 g/dia) e codeína (180 mg/dia). Outro estudo constatou que o dextropropoxifeno e o paracetamol foram mais bem tolerados pelos pacientes do que a di-hidrocodeína. No entanto, de acordo com RI Shorr et al. (1992), o risco de fraturas femorais em pacientes idosos que receberam codeína ou dextropropoxifeno foi de 1,6 (intervalo de confiança (IC) de 95% = 1,4-1,9), e a combinação de codeína ou dextropropoxifeno com medicamentos psicotrópicos (sedativos, antidepressivos, etc.) aumentou o risco de fraturas para 2,6 (IC de 95% = 2,0-3,4).

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