Malformações do septo nasal: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Defeitos de desenvolvimento do septo nasal são manifestados por sua curvatura.

Quase todas as pessoas saudáveis apresentam algum desvio do septo nasal, que, no entanto, não lhes causa desconforto. Patológicas são apenas as curvaturas do septo nasal que interferem na respiração nasal normal e acarretam algumas doenças do nariz, seios paranasais e ouvidos. As deformações do septo nasal podem ser extremamente diversas; entre elas, destacam-se espessamentos, vários tipos de curvaturas, deformações espinhosas e em forma de pente, curvaturas em forma de C ou S e várias combinações dessas deformações.

Curvaturas podem ser localizadas em todas as seções do septo nasal, embora sejam muito menos comuns nas seções posteriores do septo nasal. Às vezes, curvaturas na forma de uma fratura são observadas, quando a parte superior é dobrada em um ângulo em relação à parte inferior. Espessamentos na forma de pontas e cristas geralmente estão na parte convexa do septo nasal, principalmente na junção da cartilagem com a borda superior do vômer. Em crianças menores de 7 anos de idade, a curvatura do septo nasal é rara, embora o rinologista francês M. Chatelier tenha afirmado ter observado curvatura do septo nasal mesmo em um embrião. O desenvolvimento da curvatura do septo nasal começa aproximadamente entre 5 e 7 anos de idade e continua até os 20 anos de idade, quando termina o desenvolvimento do esqueleto ósseo da região maxilofacial.

A ocorrência de desvio de septo nasal é explicada pelo crescimento irregular da cartilagem do septo nasal e de sua "estrutura" óssea formada pela abóbada e assoalho da cavidade nasal: enquanto o esqueleto ósseo se desenvolve lentamente, a cartilagem o ultrapassa em desenvolvimento e, devido ao espaço fechado, curva-se durante o crescimento. Outra razão para a curvatura do septo nasal pode ser uma lesão congênita no nariz ou uma contusão no período pós-natal, que causa uma fratura de suas cartilagens.

O tipo mais comum de deformidade do septo nasal é a chamada curvatura essencial do septo nasal, sobre cuja ocorrência existem várias teorias.

A teoria rinológica explica a curvatura do septo nasal em crianças com respiração nasal prejudicada, resultando no desenvolvimento de uma abóbada gótica do palato duro, que pressiona o septo nasal por baixo e o curva. Os autores dessa teoria veem a prova disso no fato de que, com a restauração oportuna da respiração nasal (adenotomia), a curvatura do septo nasal não ocorre.

A teoria dos desvios congênitos do septo nasal explica essa disgenesia por uma predisposição hereditária a deformações do septo nasal. Essa teoria encontra evidências nas observações clínicas correspondentes.

Uma teoria biológica segundo a qual a curvatura do septo nasal ocorre apenas em humanos devido à adoção de uma posição vertical durante a evolução e ao aumento da massa cerebral, cuja pressão sobre a base do crânio, e em particular sobre a base da fossa craniana anterior, leva à deformação do septo nasal. Os autores dessa teoria veem isso confirmado pelo fato de que 90% dos macacos têm septos nasais normais e não curvos.

A teoria da gênese raquítica dos desvios do septo nasal explica esse defeito por distúrbios primários no processo de osteogênese e displasias morfológicas correspondentes a essa doença.

A teoria odontológica vê a causa da curvatura do septo nasal em distúrbios do desenvolvimento da região maxilofacial (subdesenvolvimento do maxilar superior, palato duro alto, presença de dentes supranumerários, o que leva à deformação das estruturas endonasais).

Sintomas e evolução clínica. A principal manifestação primária da curvatura patológica do septo nasal é a respiração nasal prejudicada em um ou ambos os lados, o que também pode causar comprometimento da função olfativa. A aeração normal prejudicada da cavidade nasal leva a alterações secundárias na circulação sanguínea nos cornetos nasais, congestão, edema, distúrbios tróficos, até o desenvolvimento de vários tipos de doenças não inflamatórias e, posteriormente, inflamatórias da cavidade nasal e dos seios paranasais (hipertrofia dos cornetos, pólipos nasais, sinusite). A rinoscopia revela várias formas de curvatura do septo nasal. Geralmente, no lado côncavo do septo nasal desviado, há hipertrofia compensatória do corneto inferior ou médio, correspondente a essa concavidade. As cristas e espinhos de contato do septo nasal, apoiados nas conchas nasais, são a causa da irritação das fibras nervosas sensitivas e autonômicas, ricamente representadas na mucosa nasal, que é a causa de distúrbios vasomotores na cavidade nasal e, posteriormente, distúrbios tróficos de suas formações anatômicas. A evolução clínica da curvatura do septo nasal pode se desenvolver em duas direções: adaptação a esse defeito com curvaturas moderadamente compensadas, quando é possível um tipo misto de respiração – oral e nasal – e má adaptação a esse defeito, quando a respiração nasal está ausente e a curvatura do septo nasal provoca reações reflexas locais e gerais. Com a má adaptação, há uma alta probabilidade de desenvolver diversas complicações.

Complicações. Desvios do septo nasal podem causar e manter processos inflamatórios locais, próximos e à distância. Ao impedir a aeração e a drenagem do nariz e dos seios paranasais, as deformações do septo nasal contribuem para a cronicidade da rinite aguda, criam condições para o desenvolvimento de sinusite e seu curso crônico, disfunções da tuba auditiva e doenças inflamatórias do ouvido médio. Devido à respiração bucal constante, faringite e amigdalite aguda tornam-se frequentes, evoluindo para formas crônicas. A respiração nasal prejudicada exclui funções importantes do nariz interno, como desinfetar, umidificar e aquecer o ar inalado, o que contribui para o desenvolvimento de laringite aguda e crônica, traqueíte e doenças inflamatórias do trato respiratório inferior.

O tratamento dos desvios do septo nasal é exclusivamente cirúrgico e nos casos em que descompensa a função respiratória do nariz, especialmente quando uma ou outra das complicações dessa descompensação já tiver ocorrido. No entanto, em caso de complicações caracterizadas por processos inflamatórios purulentos (sinusite purulenta crônica, amigdalite crônica, salpingo-ootite e inflamação purulenta do ouvido médio, etc.), antes de se proceder à correção cirúrgica das deformações do septo nasal, é necessário higienizar todos os focos de infecção mencionados. As contraindicações para intervenções cirúrgicas no septo nasal também são doenças dentárias (cárie dentária, piorreia gengival, periodontite, etc.), que também estão sujeitas à higienização pré-operatória.

O método e a extensão da intervenção cirúrgica dependem do tipo de deformação do septo nasal. Na presença de espinhos, esporões ou pequenas cristas, limita-se à remoção do subpericôndrio (cristotomia). Em caso de curvaturas significativas (em forma de C, S ou angulares) que se estendem a grande parte do septo nasal, recorre-se à ressecção do septo nasal segundo Killian, na qual quase toda a sua cartilagem é removida. Esse tipo de operação é caracterizado pelo radicalismo e frequentemente leva à subsequente atrofia da mucosa do septo nasal, até sua perfuração espontânea, cuja causa é a ausência de cartilagem, que aparentemente desempenha não apenas uma função de suporte, mas também uma função trófica.

A esse respeito, V. I. Voyachek (1953) escreveu: “Autores estrangeiros, ao contrário, propuseram a remoção de todas as partes esqueléticas do septo, o que era desvantajoso em muitos aspectos (o septo era frequentemente tornado flutuante, perfurações transversais eram formadas, a possibilidade de intervenção adicional em casos de sucesso parcial era excluída, etc.). Além disso, quando apenas a mobilização simples do septo é necessária, a ressecção de suas partes esqueléticas não se justifica de forma alguma.” Não se pode deixar de concordar com esta última afirmação, pois, embora se refira a um caso particular, reflete o conceito universal do cientista destacado sobre o princípio da suavidade na cirurgia otorrinolaringológica.

Para eliminar essa complicação, V. I. Voyachek propôs a "reparação submucosa, ou mobilização submucosa do esqueleto do septo", que consiste na separação unilateral da membrana mucosa com o pericôndrio da cartilagem e sua dissecção no lado separado em vários discos, sem cortar a membrana mucosa e o pericôndrio do lado oposto. Essa manipulação torna o septo nasal móvel e passível de correção (reparação), que é realizada pela "pressão do dilatador nasal" nas partes curvas do septo nasal que se tornaram móveis. A fixação do septo nasal assim retificado é realizada com um tamponamento em alça apertada por 48 horas, sendo então substituído por um mais leve, trocado diariamente por 3 a 4 dias. Observando os aspectos positivos do método de mobilização da cartilagem do septo nasal proposto por V. I. Voyachek, deve-se ressaltar que ele é eficaz apenas para curvaturas "sutis", quando apenas a parte média (cartilaginosa) do septo nasal está deformada, sendo facilmente mobilizada e reposicionada. Quando a cartilagem está muito espessada, com cristas cartilaginosas e ósseas maciças, esse método, em princípio, não é aplicável, sendo necessárias outras abordagens cirúrgicas, baseadas nos princípios da rinoplastia endonasal, com preservação ideal das estruturas que podem ser utilizadas na reconstrução do septo nasal.

O arsenal de instrumentos rinológicos também deve incluir um bisturi de ponta afiada, formões retos, tesouras nasais, pinças nasais e auriculares, bem como tampões de alça e inserção pré-preparados embebidos em óleo de vaselina com um antibiótico ou suspensão de sulfanilamida para tamponamento de alça, de acordo com VI Voyachek.

Técnica cirúrgica. Em caso de esporões, espinhos e cristas localizados na parte anterior do septo nasal, que incomodem o paciente, eles podem ser removidos com um cinzel reto após a separação do retalho de mucopericôndrio de sua superfície. O retalho é descolado após a incisão sobre essas deformações. Após a remoção do defeito, as lâminas do retalho de mucopericôndrio são recolocadas no lugar e fixadas com compressas de gaze por 48 horas. Se as deformações acima também afetarem a parte óssea, a mesma operação é realizada com as cristas ósseas, alisando-as com um cinzel reto ou ranhurado, utilizando leves golpes de martelo cirúrgico.

Em caso de curvaturas mais significativas do septo nasal e presença de grandes cristas ósseo-cartilaginosas, especialmente as de contato, que causam distúrbios funcionais significativos, recorre-se à operação proposta por Killian e denominada "ressecção submucosa do septo nasal" ou "cirurgia do septo". Na verdade, não se trata de uma ressecção submucosa, mas sim de uma ressecção subpericondral e subperiosteal (se estivermos falando de deformações ósseas), visto que uma operação realizada corretamente envolve a separação da membrana mucosa juntamente com o pericôndrio e o periósteo. A operação de Killian envolveu a remoção total do septo nasal, o que, na maioria dos casos, é funcional e patogeneticamente injustificado. Atualmente, os rinocirurgiões tentam preservar os fragmentos de cartilagem durante as cirurgias do septo que não interferem na respiração nasal, mas, ao contrário, a facilitam, garantindo a rigidez do septo nasal.

Anestesia local ou anestesia intratraqueal. Com anestesia local, a pré-medicação é administrada antes da cirurgia para eliminar o estresse psicoemocional pré-operatório, reduzir a excitabilidade reflexa, a sensibilidade à dor, a secreção das glândulas salivares e, com anestesia geral intratraqueal com ventilação artificial e das glândulas brônquicas, potencializar os anestésicos locais e gerais. Para garantir um sono adequado antes da cirurgia, um tranquilizante (seduxen ou fenazepam) e um comprimido para dormir do grupo dos barbitúricos (fenobarbital) são prescritos por via oral à noite. Pela manhã, 30 a 40 minutos antes da cirurgia, são administrados seduxen, promedol e atropina em doses adequadas ao peso corporal e à idade do paciente. Para pacientes propensos a reações alérgicas, anti-histamínicos (pipolfen, difenidramina, suprastina) são incluídos na pré-medicação. Imediatamente antes da cirurgia, são realizadas anestesia injetável (dicaína, cocaína) e infiltrativa (solução a 1% de novocaína com adrenalina).

Na presença de cristas ósseas na parte inferior do septo nasal e na área de sua transição para o fundo da cavidade nasal, é aconselhável complementar esta localização da administração anestésica com sua infiltração na área do fundo da cavidade nasal. Em alguns casos, com grandes cristas ósseas estendendo-se até o fundo da cavidade nasal, 1-2 ml de ultracaína são injetados subperiostealmente na área do frênulo do lábio superior, a partir do lado da crista, para evitar sensações agudas de dor que ocorrem nos incisivos quando essas cristas ósseas são removidas. Com a injeção subpericondrial correta de novocaína com adrenalina, a membrana mucosa do septo nasal torna-se branca, enquanto a novocaína, sob a pressão da seringa, produz o descolamento hidráulico do pericôndrio, o que posteriormente facilita a operação.

Uma incisão arqueada com concavidade interna, de 2 cm de comprimento, é feita no vestíbulo do nariz, do lado da parte côncava da curvatura, na junção da membrana mucosa com a parte da pele até a cartilagem, tomando cuidado para não danificá-la ou perfurá-la. Em seguida, a membrana mucosa com o pericôndrio é separada do lado da incisão até a profundidade da parte deformada do septo nasal, pressionando-se o tempo todo contra a cartilagem para não perfurar o retalho mucopericôndrico. Em seguida, a cartilagem quadrangular no vestíbulo do nariz é cortada sem lesar o pericôndrio do lado oposto, deixando uma tira de 2 a 3 mm para manter o suporte da ponta do nariz; um raspador rombudo é inserido entre ele e o pericôndrio do lado oposto, e é destacado até a profundidade necessária. Se houver cicatrizes entre o pericôndrio e a cartilagem, estas são cuidadosamente dissecadas com um instrumento cortante conveniente, tomando-se cuidado para não perfurar o retalho mucopericondrial. Um descolamento semelhante é realizado sobre as cristas ósseas. Deve-se enfatizar que o curso favorável do período pós-operatório depende do sucesso do descolamento da membrana mucosa. Perfurações das pétalas da membrana mucosa ocorrem frequentemente mesmo em cirurgiões experientes, mas é importante que essas perfurações não sejam transversais, ou seja, não estejam localizadas uma em frente à outra, caso contrário, a perfuração crônica do septo nasal com possíveis consequências conhecidas (atrofia da membrana mucosa, sibilância, etc.) inevitavelmente se desenvolverá no período pós-operatório. Em seguida, utilizando instrumentos cortantes apropriados - um cinzel reto, uma faca de Belanger, uma faca tipo rabo de andorinha ou um bisturi pontiagudo - apenas a parte curva do septo nasal é removida, preservando as partes removidas na mesa cirúrgica para instrumentos para possível cirurgia plástica da perfuração transversa do septo nasal. Ao remover a cartilagem do septo nasal por cima, ao longo de sua parte posterior, uma tira de cartilagem de 2 a 3 mm de largura é preservada para evitar o afundamento do dorso nasal. As cristas ósseas que interferem na colocação dos retalhos da membrana mucosa são removidas com um cinzel. Fragmentos de cartilagem e osso são removidos com pinças de Luke ou Bruning. As superfícies ósseas remanescentes após a remoção das cristas e espinhos são alisadas com um cinzel. Antes de posicionar e suturar a ferida, verifique a presença de fragmentos cartilaginosos e ósseos entre as pétalas da membrana mucosa, lave a cavidade entre elas com uma solução isotônica de cloreto de sódio com um antibiótico, em seguida, recoloque as pétalas da membrana mucosa no lugar e aplique 1 a 2 suturas de seda ou kstgut nas bordas da incisão. A operação é concluída com um tamponamento em alça densa, de acordo com V. I. Voyachek, com tampões embebidos em óleo de vaselina com uma suspensão de antibiótico. Aplique uma bandagem horizontal tipo tipoia, que deve ser substituída por uma nova antes de ir para a cama. Os tampões são removidos após 2-3 dias.

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