Macrogénese

A macrogenia é uma das deformações faciais mais graves, sendo responsável por 1,5 a 4,28% de todas as anomalias de mordida.

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Sintomas de macrogenia

Dependendo do grau de expressão da discrepância sagital, vertical e transversal dos arcos dentários com desenvolvimento bilateral simétrico excessivo da mandíbula inferior (progenia), V. A. Bogatsky distingue três graus dessa deformação:

• Grau I: a mordida não é desarticulada ou é desarticulada apenas ligeiramente - até 2 mm: os ângulos mandibulares são girados até 135° (em vez de 127° no normal); a relação sagital entre os sextos dentes dos maxilares superior e inferior é perturbada em não mais que 5 mm, apenas dentes individuais são localizados de forma anormal; a protrusão do terço inferior da face e o aumento do queixo são perceptíveis externamente.
• Grau II: espaço sagital entre os incisivos de até 1 cm; distúrbio sagital da relação entre os caninos antagonistas e os sextos dentes antagonistas atinge 1 cm; ângulos mandibulares são torcidos até 138°; dentes individuais ou grupos de dentes estão localizados de forma anormal; em alguns casos, observa-se estreitamento da mandíbula superior, mordida aberta ou profunda de 1, 2 ou 3 graus. A perda da eficiência mastigatória varia de 68% (na ausência de combinação de progênie com mordida aberta) a 76% (na combinação com mordida aberta).
• Grau III: o espaço sagital na área frontal é maior que 1 cm; a perturbação sagital da relação entre os primeiros molares antagonistas atinge 1,1-1,8 cm; os ângulos mandibulares são rotacionados até 145°; os dentes estão localizados anormalmente; é observada mordida aberta ou profunda (reversa); a perda da eficiência mastigatória é de 72,5% em combinação com mordida aberta e 87,5% em combinação com mordida profunda.

Diferentemente de outras classificações de progênie, a classificação de V. A. Bogatsky reflete as discrepâncias sagitais, transversais e verticais dos arcos dentários, o que é muito importante levar em consideração ao planejar uma operação.

Nas deformações combinadas dos maxilares de acordo com o tipo de progênie, observa-se curvatura do septo nasal, rinite crônica e deterioração da permeabilidade da cavidade nasal ao fluxo de ar.

As alterações no ouvido externo consistem principalmente em deformação do canal auditivo externo (causada pelo desenvolvimento excessivo da cabeça do maxilar inferior); obstrução da tuba auditiva (devido a rinites frequentes e doenças da parte nasal da faringe); otite adesiva e purulenta crônica e distúrbios na condução sonora (dentro de 10-15 dB) também são observados.

Estudos de espirometria realizados por I. M. Migovich (1998) comprovaram que a maioria dos pacientes com progênie com mordida aberta apresenta ventilação pulmonar prejudicada, o que obriga o cirurgião a realizar um exame e higienização minuciosos do trato respiratório do paciente antes da cirurgia.

Um exame local especial deve começar com a produção de uma máscara facial de gesso, fotografando o paciente em três projeções, tirando impressões (com algelast ou estomalgin) e produzindo dois ou três pares de modelos de mandíbula e dentes a partir delas.

Os modelos são necessários para especificar o tamanho e a forma dos arcos dentários, sua relação e a natureza das deformações secundárias do maxilar superior. Os modelos são usados para desenvolver um plano para a próxima cirurgia, bem como um método para a fixação mais rígida dos fragmentos do maxilar após a osteotomia. Um dos pares de modelos é fixado em um articulador de arame para "manobrar" os fragmentos do maxilar serrados, simulando sua localização após a osteotomia. Para isso, uma seção correspondente à osteoectomia é serrada do modelo.

A telerradiografia permite obter o quadro mais completo da natureza da anomalia e da localização das áreas mais deformadas dos ossos faciais, bem como determinar qual parte do osso (maxilar inferior ou superior) está causando a deformação e qual fragmento precisa ser removido ou movido para obter um perfil normal e uma oclusão correta. Além disso, este método de radiografia documenta a relação do perfil dos tecidos moles e dos ossos faciais, o que também é importante para a avaliação subsequente do resultado cirúrgico.

Tratamento da macrogenia

O tratamento cirúrgico do prognatismo mandibular é uma tarefa complexa, visto que não existem critérios padronizados suficientemente claros para a seleção de um método de tratamento. Portanto, somente uma preparação pré-operatória criteriosa do paciente garante um efeito satisfatório da cirurgia.

As opiniões dos cirurgiões divergem um pouco quanto à idade indicada para intervenção cirúrgica em progênies. Alguns acreditam que ela pode ser realizada em qualquer idade; outros acreditam que as operações só são possíveis a partir dos 13 anos.

Acreditamos que, se em caso de subdesenvolvimento significativo do maxilar inferior, a intervenção cirúrgica deve ser realizada o mais precocemente possível, em caso de progenia moderadamente expressa (grau I), a operação pode ser adiada até 13-15 anos, ou seja, até que o crescimento dos ossos faciais esteja completo. Quanto menos pronunciado for o grau de deformação da progenia, mais tardiamente a operação poderá ser realizada. Em caso de progenia graus II-III, a operação deve ser realizada antes da idade especificada.

Progenia moderadamente expressa (grau I) geralmente não acarreta deformação significativa do maxilar superior. Portanto, nesses casos, não há necessidade de pressa para cirurgia precoce.

Resultado do tratamento cirúrgico da progênie

Ao avaliar o resultado do tratamento, é necessário levar em consideração não apenas a proporção dos maxilares, mas também a altura do terço inferior do rosto, o formato dos ângulos do maxilar inferior, bem como o queixo e as partes médias do rosto.

As proporções faciais desejadas só podem ser alcançadas se, além da operação principal (no corpo e ramo da mandíbula), o paciente também for submetido a operações corretivas adicionais (cirurgia plástica de contorno, ressecção do corpo da mandíbula na área do queixo ou cantos da mandíbula, etc.).

A recorrência da progenia pode ocorrer como resultado de contato insuficientemente completo entre os fragmentos da mandíbula, uma mudança na direção da tração dos músculos mastigatórios ou como resultado de macroglossia.

De acordo com os dados disponíveis, a adaptação insuficiente das superfícies ósseas do ramo maxilar pode levar a uma mordida aberta e ser a causa de uma recidiva precoce - imediatamente após a remoção da fixação intermaxilar.

Devido à fragilidade do calo ósseo jovem, a tração dos músculos mastigatórios causa o deslocamento dos fragmentos ósseos. Isso é mais frequentemente observado após cirurgias realizadas no ramo "às cegas" e na direção horizontal; em particular, após a cirurgia de Kosteeka, o fragmento superior pode se deslocar para frente e para cima (sob a ação do músculo temporal) e perder o contato com o fragmento inferior.

Como a macroglossia contribui para a ocorrência de prognatismo recorrente, mordida aberta ou pseudoartrose no local da osteotomia do corpo da mandíbula, alguns autores recomendam a redução da língua (ressecção de parte dela simultaneamente à realização da osteoectomia na área do corpo da mandíbula).

A eficácia insuficiente da operação em termos estéticos se deve ao fato de que, após a cirurgia, uma quantidade excessiva de tecido é criada na face, acumulando-se em "acordeão" como resultado da redução do maxilar inferior. Isso é especialmente pronunciado em pacientes idosos obesos.

Danos a um dos ramos do nervo facial podem ocorrer se o cirurgião não perfurar a pele e o tecido subjacente com um bisturi antes de inserir a agulha de Kerger e não inserir um instrumento metálico estreito (espátula) no canal da ferida resultante para proteger o ramo do nervo facial. Infelizmente, essa complicação costuma ser irreversível, apesar da fisioterapia e da medicação utilizadas. Em caso de paralisia persistente de um grupo específico de músculos faciais, uma cirurgia corretiva adequada deve ser realizada.

Para prevenir esta complicação, é aconselhável realizar operações através de acesso intraoral, principalmente quando se realizam intervenções nas partes proximais dos maxilares.

Ao realizar cirurgias por acesso extraoral, deve-se lembrar que o ângulo mandibular na progênie é sempre um pouco mais alto do que o normal e, portanto, a incisão cutânea na região submandibular também deve ser localizada um pouco mais abaixo do que no caso de uma abertura de flegmão normal ou outras cirurgias. Lesão da glândula salivar parótida com subsequente formação de fístula salivar em um ou ambos os lados após a cirurgia de Kosteeka ocorre, segundo a literatura, em aproximadamente 18% dos pacientes. No entanto, em todos os casos, as fístulas desaparecem espontaneamente.