Leucemia linfoblástica aguda (leucemia linfoblástica aguda)

A leucemia linfoblástica aguda (LLA), o câncer mais comum em crianças, também afeta adultos de todas as idades. A transformação maligna e a proliferação descontrolada de células progenitoras hematopoiéticas anormalmente diferenciadas e de longa duração resultam em linfócitos circulantes, substituição da medula óssea normal por células malignas e potencial infiltração leucêmica do sistema nervoso central e órgãos abdominais. Os sintomas incluem fadiga, palidez, infecções, tendência a sangramento e hemorragia subcutânea. O exame de esfregaço de sangue periférico e da medula óssea geralmente é suficiente para o diagnóstico. O tratamento inclui quimioterapia combinada para alcançar a remissão, quimioterapia intratecal para prevenir o envolvimento do sistema nervoso central e/ou irradiação da cabeça para infiltração leucêmica intracerebral, quimioterapia de consolidação com ou sem transplante de células-tronco e terapia de manutenção por 1 a 3 anos para prevenir a recidiva da doença.

Dois terços de todos os casos de leucemia linfoblástica aguda são registrados em crianças. O pico de incidência ocorre entre 2 e 10 anos de idade. A leucemia linfoblástica aguda é o tipo de câncer mais comum em crianças e a segunda causa de morte em menores de 15 anos. O segundo pico de incidência ocorre acima dos 45 anos.

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Recidivas de leucemia linfoblástica aguda

As células leucêmicas podem reaparecer na medula óssea, no sistema nervoso central ou nos testículos. A recidiva da medula óssea é a mais perigosa. Embora a quimioterapia de segunda linha possa induzir remissão repetida em 80-90% das crianças (30-40% dos adultos), as remissões subsequentes geralmente são de curta duração. Apenas uma pequena proporção de pacientes com recidiva tardia da medula óssea alcança remissão repetida sem doença a longo prazo ou cura. Na presença de um irmão com HLA compatível, o transplante de células-tronco oferece a melhor chance de remissão ou cura a longo prazo.

Se ocorrer recidiva no sistema nervoso central, o tratamento inclui metotrexato intratecal (com ou sem citarabina e glicocorticoides) duas vezes por semana até a resolução de todos os sintomas. Devido à alta probabilidade de disseminação sistêmica de células blásticas, a maioria dos regimes inclui quimioterapia de reindução sistêmica. O papel da terapia intratecal de longo prazo ou da irradiação do sistema nervoso central não está claro.

A recorrência testicular pode se apresentar como um aumento firme e indolor do testículo ou pode ser detectada por biópsia. Se houver envolvimento testicular unilateral clinicamente evidente, deve-se realizar uma biópsia do outro testículo. O tratamento consiste em radioterapia nos testículos afetados e terapia de reindução sistêmica, como na recorrência isolada do sistema nervoso central.

Tratamento da leucemia linfoblástica aguda

O protocolo de tratamento para leucemia linfoblástica aguda inclui 4 fases: indução da remissão, prevenção de danos ao sistema nervoso central, consolidação ou intensificação (após a remissão) e manutenção da remissão.

Vários regimes enfatizam o uso precoce de terapia multidrogas intensiva. Os regimes de indução de remissão incluem prednisona diária, vincristina semanal e a adição de uma antraciclina ou aspartase. Outros medicamentos e combinações utilizados no início do tratamento incluem citarabina e etoposídeo, e ciclofosfamida. Alguns regimes contêm metotrexato intravenoso em doses médias ou altas com leucovorina, usado para reduzir a toxicidade. As combinações e doses dos medicamentos podem ser modificadas com base na presença de fatores de risco. O transplante alogênico de células-tronco é recomendado para consolidação em leucemia linfoblástica aguda Ph-positiva ou para uma segunda recidiva ou remissão subsequente.

As meninges são um importante local de envolvimento na leucemia linfoblástica aguda; a profilaxia e o tratamento podem incluir altas doses de metotrexato intratecal, citarabina e glicocorticoides. A irradiação do nervo craniano ou de todo o cérebro pode ser necessária; essas técnicas são frequentemente utilizadas em pacientes com envolvimento do sistema nervoso central de alto risco (por exemplo, contagem elevada de leucócitos, níveis séricos elevados de lactato desidrogenase, fenótipo de células B), mas sua prevalência tem diminuído nos últimos anos.

A maioria dos regimes inclui terapia de manutenção com metotrexato e mercaptopurina. A duração da terapia é geralmente de 2,5 a 3 anos, mas pode ser menor com regimes mais intensivos nas fases iniciais e na leucemia linfoblástica aguda de células B (L3). Em pacientes com duração de remissão de 2,5 anos, o risco de recidiva após a interrupção da terapia é inferior a 20%. A recidiva geralmente é registrada em até um ano. Portanto, se o tratamento puder ser interrompido, a maioria dos pacientes é curada.

Prognóstico da leucemia linfoblástica aguda

Fatores prognósticos ajudam a determinar com maior precisão o protocolo de tratamento e sua intensidade. Fatores prognósticos favoráveis são idade entre 3 e 7 anos, contagem de leucócitos inferior a 25.000/μl, variante FAB L1 de leucemia linfoblástica aguda, cariótipo de células leucêmicas com mais de 50 cromossomos e t(12;21), ausência de envolvimento do sistema nervoso central no momento do diagnóstico. Fatores desfavoráveis são cariótipo de células leucêmicas com número cromossômico normal, mas morfologia anormal (pseudodiploide) ou presença do cromossomo Filadélfia t(9;22); idade avançada em adultos e imunofenótipo de células B com imunoglobulina de superfície ou citoplasmática.

Apesar dos fatores de risco, a probabilidade de alcançar remissão primária em crianças é superior a 95% e em adultos de 70 a 90%. Aproximadamente três quartos das crianças apresentam um período livre de doença significativo de 5 anos e são consideradas curadas. A maioria dos protocolos estudados seleciona pacientes com prognóstico ruim para tratamento mais intensivo, pois o risco aumentado de falha do tratamento e morte subsequente supera o risco aumentado e a toxicidade da terapia.