Lesões (traumatismos) da laringe e da traqueia - Tratamento

A probabilidade de alterações estruturais persistentes e distúrbios funcionais em caso de traumatismo cervical é reduzida com assistência correta e oportuna. Os métodos de tratamento utilizados para traumatismos de laringe e traqueia dependem do momento, da natureza da lesão e do agente traumático, da extensão dos danos aos órgãos e tecidos moles do pescoço e da gravidade do quadro do paciente.

As táticas de tratamento para lesões abertas e fechadas da laringe e da traqueia são diferentes. Feridas abertas e lesões extensas da laringe com desenvolvimento de hematoma interno são as mais perigosas em termos de desenvolvimento de distúrbios respiratórios e, na maioria dos casos, requerem tratamento cirúrgico.

Objetivos do tratamento de lesões na laringe e traqueia

Todas as medidas de tratamento são realizadas com o objetivo de restaurar a integridade anatômica e as funções dos órgãos danificados.

Indicações para hospitalização

Todos os pacientes com trauma laríngeo e traqueal devem ser internados em uma unidade de terapia intensiva ou de otorrinolaringologia para exame detalhado e acompanhamento.

Tratamento não medicamentoso

Em primeiro lugar, é necessário proporcionar repouso ao órgão lesionado, imobilizando o pescoço, prescrevendo jejum, repouso no leito (posição com a cabeceira elevada) e repouso vocal. É necessário fornecer oxigênio umidificado e observação intensiva por 48 horas. Os primeiros socorros para insuficiência respiratória incluem ventilação por máscara e instalação de um cateter intravenoso no lado oposto à lesão. Quase todos os pacientes necessitam da introdução de uma sonda nasogástrica, com exceção de lesões isoladas da laringe e traqueia de curso leve. Em caso de incompatibilidade de defeitos do esôfago e da traqueia e seu pequeno tamanho com lesão penetrante, o tratamento conservador é possível com o uso de uma sonda nasogástrica. Esta última serve como uma prótese isolando duas aberturas lesionadas. A intubação, se necessária, é realizada com a participação de um endoscopista.

Biscoitos medicinais

O tratamento conservador inclui antibacterianos, descongestionantes, analgésicos, anti-inflamatórios e oxigenoterapia: todos os pacientes recebem prescrição de antiácidos e inalações. A patologia concomitante é corrigida. Se o quadro do paciente for grave na admissão, as doenças somáticas gerais são tratadas primeiro, adiando-se, se possível, a intervenção cirúrgica por várias horas.

O tratamento de queimaduras químicas depende do grau de dano. No primeiro grau de gravidade, o paciente é observado por duas semanas, sendo administrada terapia anti-inflamatória e antirrefluxo. No segundo grau, são prescritos glicocorticoides, antibióticos de amplo espectro e tratamento antirrefluxo por aproximadamente duas semanas. Dependendo da condição do esôfago, é tomada uma decisão sobre a conveniência de introduzir uma sonda nasogástrica. Em caso de dano circular aos tecidos moles, o paciente deve ser observado por 4 a 5 meses ou um ano. No terceiro grau de queimaduras, os glicocorticoides não devem ser usados devido ao alto risco de perfuração. São prescritos antibióticos de amplo espectro e terapia antirrefluxo, uma sonda nasogástrica é inserida e o paciente é então observado por um ano.

A terapia inalatória com glicocorticoides, antibióticos e álcalis, por uma média de 10 minutos, três vezes ao dia, apresenta um bom efeito clínico em pacientes com lesões nos órgãos ocos do pescoço. Inalações alcalinas podem ser prescritas várias vezes ao dia para hidratar a mucosa.

Hemorragias e hematomas da laringe costumam ser lisados espontaneamente. Fisioterapia e tratamento voltados para a reabsorção de coágulos sanguíneos, juntamente com terapia anti-inflamatória, proporcionam um bom efeito clínico.

Pacientes com contusões e lesões laríngeas que não são acompanhadas de fraturas de cartilagem ou com tais fraturas sem sinais de deslocamento recebem tratamento conservador (anti-inflamatório, antibacteriano, desintoxicante, fortalecimento geral e fisioterapia, oxigenação hiperbárica).

Tratamento cirúrgico

Indicações para tratamento cirúrgico:

• alterações no esqueleto laríngeo;
• fraturas de cartilagem deslocadas;
• paralisia laríngea com estenose:
• enfisema grave ou crescente;
• estenose da laringe e traqueia;
• sangramento;
• danos extensos à laringe e à traqueia.

Os resultados do tratamento cirúrgico dependem do tempo decorrido desde a lesão. A intervenção oportuna ou tardia por 2 a 3 dias permite restaurar a estrutura da laringe e reabilitar completamente o paciente. A prótese fisiológica é um componente obrigatório do tratamento de um paciente com lesão laríngea.

Em caso de lesão por corpo estranho, sua remoção é necessária inicialmente. Em caso de alterações secundárias significativas que dificultem a localização, é administrada terapia anti-inflamatória e antibacteriana por dois dias. Os corpos estranhos são removidos, se possível, por meio de técnicas endoscópicas ou pinça laríngea durante microlaringoscopia indireta sob anestesia local. Em outras situações, a remoção é realizada por laringoflexura, especialmente no caso de corpos estranhos incrustados.

O granuloma laríngeo é removido após tratamento preliminar, incluindo antirrefluxo, terapia local anti-inflamatória e fononedito para excluir a fonação tensa. A cirurgia é realizada quando a base do granuloma é reduzida e a inflamação perifocal é reduzida. A exceção são os granulomas grandes que causam estenose do lúmen.

Em alguns casos, quando se forma um hematoma na prega vocal, utiliza-se a intervenção microcirúrgica. Durante a microlaringoscopia direta, é feita uma incisão na mucosa acima do hematoma, que é removida com um aspirador, assim como o nódulo varicoso da prega vocal.

Para garantir a respiração em caso de obstrução do trato respiratório superior e impossibilidade de intubação, realiza-se traqueostomia ou conicotomia. A traqueostomia é preferível, pois a conicotomia pode ser ineficaz se o nível de dano não for especificado. Lesões laríngeas fechadas acompanhadas de obstrução das vias aéreas devido a edema ou hematoma crescente requerem traqueostomia imediata. Quando o hematoma se resolve, a cânula de traqueotomia é removida e o estoma subsequentemente fecha-se sozinho. Em caso de sangramento interno, enfisema subcutâneo, intermuscular ou mediastinal crescente, a ferida fechada deve ser convertida em aberta, expondo o local da ruptura do órgão, realizando uma traqueotomia, se possível, 1,5-2 cm abaixo dela, e então suturando o defeito camada por camada com reposição da cartilagem, poupando os tecidos circundantes o máximo possível.

Em caso de lesões, realiza-se o tratamento primário da ferida e a sutura em camadas. A traqueostomia é realizada conforme indicado. Em caso de lesão da orofaringe e do esôfago, instala-se uma sonda nasogástrica. As feridas incisadas são suturadas firmemente com a introdução de pequenos drenos durante os primeiros 1 a 2 dias. Em caso de ferimentos por arma branca na traqueia cervical, detectados durante a fibrobroncoscopia, realiza-se a intubação com a introdução de uma sonda abaixo do local da lesão, com duração de 48 horas, para criar condições para o fechamento espontâneo da ferida. Se for necessário tratar a ferida traqueal, utilizam-se abordagens padrão. O defeito é suturado em todas as camadas com material de sutura absorvível atraumático e aplica-se uma traqueostomia abaixo do local da lesão por até 7 a 10 dias.

Em caso de trauma laringotraqueal, a traqueostomia pode ser realizada a partir do acesso utilizado para revisão e tratamento da própria ferida cervical ou de um acesso adicional. É dada preferência a um acesso adicional, pois ajuda a prevenir infecção secundária da superfície da ferida no pós-operatório.

Lesões extensas, fechadas e externas, da laringe com danos à pele, estrutura cartilaginosa e mucosa requerem tratamento cirúrgico de emergência, que consiste em garantir a respiração e reconstruir as estruturas do complexo laríngeo-traqueal danificadas pelo trauma. Nesse caso, é realizado o reposicionamento dos fragmentos cartilaginosos e removidos os fragmentos inviáveis de cartilagem e mucosa. A prótese da estrutura formada sobre uma endoprótese removível (tubos termoplásticos com obturadores, tubos em T) é obrigatória. A cirurgia precoce permite o reposicionamento e a fixação adequados dos fragmentos, além da restauração satisfatória da função do órgão.

Para a revisão da laringe e da traqueia, utilizam-se as abordagens cirúrgicas padrão de Razumovsky-Rozanov ou a abordagem transversal de Kocher. Se for detectado dano extenso ao esqueleto cartilaginoso da laringe após a reposição das fraturas, a sutura é realizada com material de sutura atraumático. Se não for possível obter hermeticidade da sutura, as bordas da ferida são aproximadas, se possível, e o defeito da ferida é coberto com um retalho cutâneo-muscular pediculado. Em caso de dano significativo à laringe, realiza-se uma laringofissura a partir de uma abordagem longitudinal ao longo da linha média, e é realizada a revisão das paredes internas da laringe. O exame permite identificar a extensão do dano à mucosa e traçar um plano para sua reconstrução. Para a prevenção da condrite e prevenção do desenvolvimento de estenose cicatricial, as bordas da ferida cartilaginosa são ressecadas economicamente e o esqueleto da laringe é cuidadosamente reposicionado, então a cirurgia plástica da membrana mucosa é realizada movendo suas áreas inalteradas.

Em caso de lesão aberta da parede traqueal com extensão superior a 1 cm, o paciente é submetido a uma traqueostomia de urgência com revisão da área lesada e cirurgia plástica do defeito traqueal, seguida de próteses laríngeo-traqueais removíveis. Nesse caso, as bordas da traqueia podem ser aproximadas em uma extensão de 6 cm. No pós-operatório, é necessário manter uma determinada posição da cabeça (o queixo é trazido em direção ao esterno) por uma semana.

As lesões mais graves são acompanhadas por rupturas subcutâneas dos órgãos ocos do pescoço. Tais lesões são acompanhadas por rupturas do grupo anterior de músculos do pescoço com a formação de fístulas. As bordas dos órgãos rompidos podem divergir para os lados, o que pode posteriormente levar à formação de estenose, até a obliteração completa do lúmen. Nesses casos, nos estágios iniciais após a lesão, a restauração da integridade do órgão é indicada pela aplicação de anastomose e pexia - suspensão da seção distal em fios. Em caso de fraturas do osso hioide, acompanhadas de ruptura da laringe, a laringohioidepxia (sutura da laringe aos cornos inferiores do osso hioide) ou traqueolaringopexia (sutura da traqueia aos cornos inferiores da cartilagem tireoide) é realizada quando a laringe é rompida da traqueia.

As complicações do tratamento cirúrgico incluem deslocamento da prótese, reestenose devido à formação de cicatrizes e granulações e paralisia laríngea.

Gestão adicional

O exame é repetido após 1 e 3 meses.

Em caso de lesão esofágica, a esofagogastroscopia é realizada 1 mês após a lesão e, posteriormente, a cada 3 meses, durante um ano. O momento das intervenções cirúrgicas repetidas, visando à decanulação e à restauração da integridade anatômica e do lúmen da laringe e da traqueia, é decidido individualmente, dependendo do estado geral do paciente e do estado clínico e funcional dos órgãos ocos do pescoço.

Em caso de queimaduras, os exames do esôfago, laringe e traqueia devem ser repetidos após 1 e 3 meses, em casos graves - a cada 3 meses durante um ano.

Informações para o paciente. Em caso de lesões no pescoço, incluindo danos internos a órgãos ocos, os primeiros socorros consistem em restaurar a permeabilidade das vias aéreas - removendo fragmentos de dentes e corpos estranhos da cavidade oral, eliminando a retração da língua; em caso de queimaduras químicas - removendo os resíduos da substância e enxaguando com água. Substâncias neutralizantes não devem ser administradas, pois a reação química resultante pode ser exotérmica. É necessário imobilizar a coluna cervical. É preferível transportar o paciente em posição semi-sentada, pois isso facilita a respiração. A prestação adequada de cuidados de emergência ajuda a prevenir o desenvolvimento de asfixia, sangramento e danos à coluna cervical.

Previsão

Em casos de cirurgia plástica primária e próteses do lúmen de um órgão oco, a deformação do órgão com violação grosseira de sua função, via de regra, não ocorre.

Prevenção de danos (lesões) da laringe e traqueia

As medidas preventivas para lesões secundárias da laringe e da traqueia visam prevenir complicações e consequências dos danos. Hospitalização de emergência e exame clínico e laboratorial completo, observação dinâmica do paciente, intervenção cirúrgica oportuna, terapia completa e subsequente manejo a longo prazo ajudarão a evitar consequências graves da lesão – a formação de estenoses cicatriciais, fístulas e paralisia, levando a graves alterações anatômicas e funcionais nos órgãos ocos do pescoço.

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