Traumatismo do globo ocular

Trauma ocular fechado é frequentemente definido como trauma contuso. As membranas córneo-esclerais do globo ocular permanecem intactas, mas podem ocorrer danos intraoculares.

Uma lesão aberta no globo ocular implica na presença de uma ferida penetrante na córnea ou na esclera.

Contusão do globo ocular é uma lesão fechada resultante de trauma contuso. A lesão pode ser localizada no local de aplicação do objeto lesionante ou em um segmento distante.

Uma ruptura do globo ocular é um ferimento penetrante causado por trauma contuso. O globo ocular é rompido em seu ponto mais fraco, que pode não ser o local do impacto.

Lesão no globo ocular - ferimento causado por um objeto cortante no local do impacto.

Um ferimento superficial do globo ocular é um ferimento não penetrante causado por um objeto cortante.

Lesão penetrante do globo ocular é um ferimento único, geralmente causado por um objeto cortante, sem orifício de saída. Tal ferimento pode ser acompanhado pela presença de um corpo estranho.

Perfuração (através de ferimento) consiste em dois ferimentos de espessura total, um dos quais é a entrada e o outro a saída. Geralmente causada por um objeto ferido com alta velocidade de impacto.

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Trauma contuso no globo ocular

As causas mais comuns de trauma contuso são bolas de tênis, elásticos de carrinhos de bagagem e rolhas de champanhe. O trauma contuso mais grave é considerado a compressão anteroposterior e a expansão simultânea na direção equatorial, causadas por um aumento de curto prazo, mas significativo, da pressão intraocular. Embora esse impacto seja principalmente atenuado pelo diafragma iridocristalino e pelo corpo vítreo, o dano pode ocorrer em um local distante, como o polo posterior. O grau de dano intraocular depende da gravidade da lesão e, por razões desconhecidas, concentra-se amplamente nas seções anterior e posterior. Além do dano intraocular existente, o trauma contuso é perigoso devido a complicações remotas, portanto, a observação dinâmica é essencial.

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Lesões no globo ocular no segmento anterior

1. A erosão da córnea é uma ruptura da camada epitelial corada com fluoresceína. Se estiver localizada na projeção da pupila, a visão pode ser significativamente reduzida. Essa condição, bastante dolorosa, geralmente é tratada com cicloplegia para maior conforto e com a administração de uma pomada antibacteriana. Embora o uso de tampão fosse o tratamento padrão no passado, agora está claro que a córnea cicatriza mais rapidamente e sem dor sem o uso de tampão.
2. O edema corneano pode se desenvolver secundariamente à disfunção local ou difusa do endotélio corneano. Geralmente está associado a dobras da membrana de Descemet e espessamento estromal, que se resolvem espontaneamente.
3. Hifema (hemorragia na câmara anterior) é uma complicação comum. A fonte da hemorragia são os vasos da íris ou do corpo ciliar. Os glóbulos vermelhos se depositam, formando um nível de fluido, cujo tamanho deve ser medido e registrado. Geralmente, o hifema traumático é inofensivo e de curta duração, mas requer observação diária até sua resolução espontânea. O risco imediato é a hemorragia secundária, geralmente mais grave do que o hifema primário, que pode ocorrer a qualquer momento durante a semana após a lesão inicial (geralmente nas primeiras 24 horas). Os principais objetivos do tratamento são prevenir a hemorragia secundária, controlar o aumento da pressão intraocular e evitar complicações. Ácido tranexanóico oral 25 mg/kg 3 vezes ao dia e antibióticos são administrados. Existem diferentes opiniões, mas a midríase com atropina é essencial para prevenir novas hemorragias. A hospitalização é desejável por vários dias para controlar a pressão intraocular, com um aumento no qual o tratamento é prescrito para ajudar a prevenir a embebição secundária da córnea com sangue. Na uveíte traumática, são prescritos esteroides e midriáticos.
4. A íris pode apresentar anormalidades estruturais e/ou funcionais.
   • Pupila. A contusão grave é frequentemente acompanhada por uma miopia transitória causada pela deposição de pigmento na cápsula anterior do cristalino (anel de Vossius), que corresponde ao tamanho da pupila estreita. Danos ao esfíncter da íris levam à midríase traumática, que é permanente: a pupila reage lentamente ou não reage à luz, a acomodação é reduzida ou ausente;
   • Iridodiálise - separação da íris do corpo ciliar na raiz. Nesse caso, a pupila geralmente tem formato de D e a diálise aparece como uma área biconvexa escura próxima ao limbo. A iridodiálise pode ser assintomática se o defeito estiver coberto pela pálpebra superior; se estiver localizado no lúmen da fenda palpebral, acompanhado de diplopia monocular e efeito de luz ofuscante, a restauração cirúrgica do defeito às vezes é necessária. A aniridia traumática (iridodiálise 360) é extremamente rara;
   • O corpo ciliar pode responder a traumas contusos graves interrompendo temporariamente a secreção aquosa (choque ciliar), levando à hipotensão. Lágrimas que se estendem até a metade do corpo ciliar (recessão angular) estão associadas ao risco de glaucoma secundário.
5. Lente cristalina
   • A catarata é uma consequência comum de trauma contuso. O mecanismo proposto inclui tanto dano traumático às próprias fibras do cristalino quanto ruptura da cápsula do cristalino com penetração de fluido em seu interior, hidratação das fibras do cristalino e, consequentemente, sua opacidade. A opacidade sob a cápsula anterior do cristalino, em forma de anel, pode estar localizada na projeção do anel de Vossius. Frequentemente, a opacidade se desenvolve sob a cápsula posterior, nas camadas corticais ao longo das suturas posteriores (catarata "extrusiva"), que pode posteriormente desaparecer, permanecer estável ou progredir com a idade. O tratamento cirúrgico é necessário para opacidades graves.
   • A subluxação do cristalino pode resultar da ruptura do aparelho ligamentar de suporte. O cristalino subluxado geralmente se desloca na direção da zônula de Zinn intacta; se o cristalino for deslocado posteriormente, a câmara anterior se aprofunda no local da ruptura da zônula de Zinn. A borda do cristalino subluxado pode ser visível durante a midríase, e a íris treme com o movimento dos olhos (iridodenese). A subluxação causa afacia parcial na projeção da pupila, o que pode levar à diplopia monocular; além disso, o astigmatismo lenticular pode surgir devido ao deslocamento do cristalino.
   • A luxação com ruptura de 360 graus da zônula subciliar é rara, e o cristalino pode ser deslocado para dentro do corpo vítreo ou para dentro da câmara anterior.
6. Uma ruptura do globo ocular resulta de traumatismo contuso grave. A ruptura geralmente se localiza no segmento anterior, na projeção do canal de Schlemm, com prolapso de estruturas intraoculares, como cristalino, íris, corpo ciliar e corpo vítreo. Às vezes, a ruptura ocorre no segmento posterior (oculta), com pequenos danos visíveis ao compartimento anterior. Clinicamente, deve-se suspeitar de ruptura oculta na presença de assimetria na profundidade da câmara anterior e diminuição da pressão intraocular no olho lesionado. Os princípios da sutura de rupturas esclerais são descritos a seguir.

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Danos na parte posterior do globo ocular

1. O descolamento do vítreo posterior pode estar associado à hemorragia vítrea. Células pigmentares na forma de "pó de tabaco" podem estar localizadas no vítreo anterior.
2. A concussão retiniana envolve tremores na parte sensorial da retina, o que leva ao seu inchaço semelhante a uma nuvem na forma de uma área acinzentada. A concussão geralmente causa alterações nos quadrantes temporais do fundo, às vezes na mácula, sendo então denominado sintoma de "caroço de cereja". O prognóstico para casos leves é bom, com resolução espontânea sem complicações em até 6 semanas. Danos graves à mácula podem ser combinados com hemorragia retiniana. Alterações pós-traumáticas remotas: distrofia pigmentar progressiva e formação de buraco macular.
3. Uma ruptura de coroide envolve a própria coroide, a membrana de Bruch e o epitélio pigmentar. A ruptura pode ser direta ou indireta. As rupturas diretas localizam-se na região anterior do lado afetado e são paralelas à linha serrilhada, enquanto as rupturas indiretas localizam-se no lado oposto ao local afetado. Uma ruptura recente pode ser parcialmente mascarada por hemorragia sub-retiniana, que pode romper a membrana interna com hemorragia subsequente sob a membrana hipoploide ou no corpo vítreo. Após um certo tempo, após a resolução do sangue, uma faixa vertical branca de esclera exposta aparece em forma de crescente, frequentemente envolvendo a mácula ou expondo o disco óptico. Se a mácula estiver danificada, o prognóstico para a visão é ruim. Uma complicação tardia rara é a neovascularização secundária da coroide, que pode levar a hemorragia, cicatrizes e deterioração da visão.
4. As rupturas da retina que podem causar descolamento da retina são divididas em 3 tipos principais:
   • Um descolamento de retina causado pela tração do corpo vítreo inelástico ao longo de sua base. Um possível descolamento da base vítrea causa o sinal da "alça de cesto", que inclui parte do epitélio ciliar, a linha "serrilhada" e a retina adjacente, sob a qual o corpo vítreo adjacente está encravado. Uma ruptura traumática pode ocorrer em qualquer setor, mas é mais comum no superonasal, possivelmente porque o impacto do fator traumático ocorre com mais frequência na direção temporal inferior. Embora as rupturas ocorram durante o trauma, o descolamento de retina geralmente se desenvolve após vários meses. O processo é lento com o corpo vítreo intacto;
   • A ruptura equatorial é menos comum e é causada por trauma direto na retina no local da lesão escleral. Às vezes, essas rupturas podem envolver mais de um segmento (rupturas gigantes);
   • Um buraco macular pode ocorrer tanto durante uma lesão quanto no período tardio como resultado de uma concussão da retina.
5. Nervo óptico
   • A neuropatia óptica é uma complicação rara, porém grave, que causa perda significativa da visão, causada por contusões na cabeça, especialmente na testa. Acredita-se que tal impacto transmita uma onda de choque ao canal óptico, danificando-o. Em geral, no início, o disco óptico e o fundo óptico estão intactos. Apenas estudos objetivos demonstram alterações emergentes no disco. Nem o tratamento com esteroides nem a descompressão cirúrgica do canal óptico previnem o desenvolvimento de atrofia óptica em 3 a 4 semanas.
   • A avulsão do nervo óptico é uma complicação rara e geralmente ocorre quando um objeto ferido fica alojado entre o globo ocular e a parede orbital, deslocando o olho. O mecanismo determinante é uma rotação ou deslocamento anterior súbito e crítico do globo ocular. A ruptura pode ser isolada ou associada a outras lesões oculares ou orbitais. A oftalmoscopia mostra uma depressão onde a cabeça do nervo óptico foi arrancada de sua inserção. Nenhum tratamento é indicado: o prognóstico visual depende se a ruptura é parcial ou completa.

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Lesões não acidentais no globo ocular

Em crianças menores de 2 anos, lesões não acidentais devem ser consideradas como um caso de abuso físico (síndrome do bebê embalado). Essa síndrome pode ser suspeitada na presença de sintomas oftalmológicos característicos e na ausência de uma explicação alternativa. O diagnóstico deve ser discutido com um pediatra (hospitais especializados em crianças devem ter um grupo para estudar casos de abuso infantil). As lesões podem ser causadas por cinetose grave, mas um exame minucioso também pode revelar sinais de efeitos traumáticos. A lesão cerebral é considerada o resultado de hipóxia e isquemia devido à apneia, mais frequentemente do que por compressão ou impacto.

1. Elas geralmente se manifestam como irritabilidade, sonolência e vômitos, que inicialmente são diagnosticados erroneamente como gastroenterite ou outra infecção, de modo que a presença de danos não é registrada.
2. Distúrbios sistêmicos: hematoma subdural e traumatismos cranianos que variam de fraturas cranianas a contusões de tecidos moles. Muitos dos pacientes sobreviventes apresentam patologia neurológica.
3. Os distúrbios oculares são numerosos e variáveis.

Hemorragia retiniana (unilateral ou bilateral) é o sinal mais comum. A hemorragia geralmente envolve diferentes camadas da retina e é mais evidente no polo posterior, embora frequentemente se estenda para a periferia.

• Equimoses perioculares e hemorragia subconjuntival.
• Baixa função visual e defeitos pupilares aferentes.
• A perda de visão ocorre em aproximadamente 20% das vítimas, geralmente como resultado de danos cerebrais.

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Trauma penetrante do globo ocular

Lesões penetrantes são três vezes mais comuns em homens do que em mulheres e ocorrem em idade jovem. As causas mais comuns são agressões, acidentes domésticos e lesões esportivas. A gravidade da lesão é determinada pelo tamanho do objeto ferido, sua velocidade durante o impacto e o material do objeto. Objetos cortantes, como facas, causam feridas bem adaptadas ao globo ocular. No entanto, a gravidade da lesão causada por um corpo estranho é determinada por sua energia cinética. Por exemplo, um grande projétil de arma de pressão de ar comprimido, embora se mova relativamente devagar, tem alta energia cinética e pode, portanto, causar danos intraoculares significativos. Em contraste, um fragmento de estilhaço de movimento rápido tem baixa massa e, portanto, causará uma ruptura bem adaptada com menos danos intraoculares do que um projétil de pistola de ar comprimido.

É extremamente importante considerar o fator infeccioso em feridas penetrantes. Endoftalmite ou panoftalmite costumam ser mais graves do que a ferida inicial e podem até levar à perda do olho.

Descolamento de retina tracional

O descolamento tracional da retina pode ser secundário ao prolapso vítreo na ferida e à hemoftalmia, que estimula a proliferação fibroblástica na direção do vítreo aprisionado. A contração subsequente dessas membranas leva à tensão e torção da retina periférica no local de fixação do vítreo e, por fim, ao descolamento tracional da retina.

Táticas

A avaliação inicial deve ser realizada na seguinte ordem:

• Determinar a natureza e a extensão de quaisquer problemas que ameacem a vida.
• Histórico da lesão, incluindo circunstâncias, momento e objeto da lesão.
• Exame completo dos olhos e órbitas.

Estudos especiais

• Radiografias simples são indicadas quando há suspeita de corpo estranho;
• A TC é preferível à radiografia simples para o diagnóstico e localização de corpos estranhos intraoculares. Este exame também é valioso para determinar a integridade das estruturas intracranianas, faciais e intraoculares;
• O ultrassom pode ajudar no diagnóstico de corpos estranhos intraoculares, rupturas de globos oculares e hemorragias supracoroides.

A ressonância magnética é contraindicada na presença de corpos estranhos intraoculares metálicos e descolamento de retina. Também auxilia no planejamento de tratamentos cirúrgicos, como a colocação de portas de infusão durante vitrectomia ou a necessidade de drenagem de hemorragia supracoriônica.

• Estudos eletrofisiológicos são necessários para avaliar a integridade da retina, principalmente se já passou algum tempo desde a lesão e há suspeita da presença de corpo estranho intraocular.

Princípios do Processamento Primário

O método de tratamento primário depende da gravidade da ferida e das complicações associadas, como impacto da íris, esvaziamento da câmara anterior e danos às estruturas intraoculares.

1. Pequenas feridas na córnea com câmara anterior preservada não requerem sutura porque geralmente cicatrizam espontaneamente ou quando cobertas com lentes de contato gelatinosas.
2. Feridas corneanas de tamanho moderado geralmente requerem sutura, especialmente se a câmara anterior for rasa ou moderadamente profunda. Se a ruptura se estender até o limbo, é importante expor a esclera adjacente e continuar o fechamento escleral. Uma câmara anterior rasa pode cicatrizar espontaneamente quando a córnea é suturada. Caso contrário, a câmara deve ser reparada com solução salina balanceada. Após a cirurgia, uma lente de contato pode ser usada como curativo por alguns dias para garantir a manutenção de uma câmara anterior profunda.
3. Feridas na córnea com prolapso da íris. O tratamento depende da extensão e do grau da violação.
   • Uma pequena porção da íris, comprimida por um curto período, é retornada ao seu lugar e a pupila é contraída pela introdução de acetilcolina na câmara.
   • Grandes encarceramentos da porção prolapsada da íris devem ser excisados, especialmente se o encarceramento estiver ocorrendo há vários dias ou se a íris parecer inviável, pois há risco de desenvolver endoftalmite.
4. Feridas corneanas com dano ao cristalino são tratadas suturando a ferida e removendo o cristalino por facoemulsificação ou vitreótomo. Este último método é preferível se houver dano ao corpo vítreo. O implante primário de uma lente intraocular contribui para melhores resultados funcionais e uma baixa porcentagem de complicações subsequentes.
5. Feridas esclerais anteriores limitadas às inserções do músculo reto (ou seja, anteriores à espiral de Tillaux e também à linha serrilhada) apresentam melhor prognóstico do que feridas posteriores. Feridas esclerais anteriores podem estar associadas a complicações graves, como prolapso iridociliar e aprisionamento vítreo. Se não for tratado adequadamente, o aprisionamento pode resultar em tração vítreo-retiniana subsequente e descolamento de retina. Cada intervenção deve ser acompanhada pelo reposicionamento do tecido uveal viável prolapsado, ressecção do vítreo prolapsado e fechamento da ferida.

Cotonetes de celulose não devem ser usados para remover o vítreo devido ao risco de causar tração vítrea.

6. Feridas esclerais posteriores frequentemente se combinam com rupturas retinianas, com exceção de feridas superficiais. A ferida escleral é identificada e suturada, movendo-se da frente para trás. Às vezes, é necessário atuar na ruptura retiniana para fins profiláticos.

Durante o tratamento, é muito importante não aplicar pressão excessiva no olho e eliminar a tração para evitar ou minimizar a perda de conteúdo intraocular.

Finalidade do processamento secundário

Se necessário, o desbridamento secundário para trauma do segmento posterior geralmente é realizado de 10 a 14 dias após o desbridamento primário. Isso permite tempo não apenas para a cicatrização da ferida, mas também para o desenvolvimento do descolamento do vítreo posterior, facilitando a vitrectomia. Os principais objetivos do desbridamento secundário são:

• Remova opacidades da mídia, como cataratas e hemoftalmia, para melhorar a visão.
• Para estabilizar relações intrarretinianas perturbadas para prevenir complicações de longo prazo, como descolamento tracional da retina.