Leishmanioses

A leishmaniose é uma doença transmissível obrigatória causada por protozoários do gênero Leishmania. O ciclo de vida da leishmania ocorre com a troca de hospedeiros e inclui duas formas morfológicas: amastigota (sem flagelo) e promastigota (com flagelo). Na forma amastigota, a leishmania parasita células (macrófagos) de reservatórios naturais (vertebrados) e humanos; na forma promastigota, vive em várias partes do trato digestivo dos mosquitos, que servem como seus portadores, e em meios nutritivos.

Os vetores da Leishmania são insetos dípteros: no Velho Mundo, mosquitos do gênero Phlebotomus; no Novo Mundo, mosquitos do gênero Lutzomya. Os principais reservatórios naturais são roedores e representantes da família canina.

A área de distribuição da leishmaniose inclui países com climas quentes e temperados. Doenças humanas foram registradas em 76 países da Ásia, África, Sul da Europa, América Central e do Sul. Em muitos países, a leishmaniose causa danos socioeconômicos significativos. Na Rússia, atualmente não há casos locais de leishmaniose, mas casos importados são registrados anualmente, entre os infectados - pessoas que visitaram países próximos e distantes do exterior endêmicos para leishmaniose. Ao mesmo tempo, pacientes são identificados entre cidadãos de países estrangeiros e da Federação Russa, que retornaram de viagens de negócios ou turismo para áreas com clima subtropical ou tropical.

Existem três formas clínicas de leishmaniose: cutânea, mucocutânea e visceral. Na leishmaniose cutânea, a pele é afetada; na leishmaniose mucocutânea, a pele e as mucosas, principalmente do trato respiratório superior, às vezes com destruição de tecidos moles e cartilagem; na leishmaniose visceral, o patógeno está localizado no fígado, baço, medula óssea e linfonodos. Na Rússia, as leishmanioses cutânea e visceral são as mais frequentemente registradas.

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O ciclo de desenvolvimento da Leishmania

O processo de infecção começa quando os promastigotas entram no organismo hospedeiro com a saliva de mosquitos que picam a pessoa no rosto ou nos membros. Os parasitas são engolfados por macrófagos dérmicos e logo se transformam em amastigotas ou micromastigotas, que se reproduzem por divisão transversal, o que, em última análise, leva à ruptura dos macrófagos. Esse processo continua por um longo tempo, uma vez que os amastigotas liberados são engolfados por novos macrófagos, que se acumulam na lesão e proliferam ali. Os macrófagos afetados facilitam a disseminação posterior dos parasitas. O desenvolvimento subsequente da lesão depende das características individuais do parasita e do estado das reações imunológicas do organismo hospedeiro. A situação é complicada pelo fato de que cada táxon de Leishmania pode incluir várias cepas diferentes; no entanto, geralmente cada espécie ou subespécie de Leishmania causa uma doença bastante característica, que está incluída em um dos grupos principais.

O mosquito se infecta com formas amastigotas de Leishmania ao sugar sangue de um vertebrado infectado. No intestino do mosquito, a Leishmania passa para o estágio de promastigota, multiplica-se por divisão longitudinal e se desenvolve em uma semana, transformando-se em formas invasoras que se concentram nas porções anteriores do intestino e na probóscide do mosquito. O desenvolvimento de promastigotas em mosquitos ocorre em temperaturas acima de 15 °C. Quando o portador suga sangue novamente, as promastigotas entram no sangue do hospedeiro vertebrado, são fagocitadas pelas células RES e se transformam em formas amastigotas.

Os mosquitos são pequenos insetos dípteros, variando em tamanho de 1,2 a 3,7 mm. Distribuem-se por todo o mundo em zonas tropicais e subtropicais, na faixa entre 50° N e 40° S. Os mosquitos vivem tanto em áreas povoadas quanto em biótopos naturais. Em áreas povoadas, os criadouros dos mosquitos são porões, lixões e outros locais onde se acumula matéria orgânica em decomposição. Em condições naturais, os mosquitos eclodem em tocas de roedores, ninhos de pássaros, cavernas, ocos de árvores, etc.

As peculiaridades da distribuição da leishmaniose e sua circulação em territórios endêmicos para leishmaniose estão intimamente ligadas às peculiaridades da ecologia de seus portadores – os mosquitos. Assim, no Velho Mundo, a leishmaniose é disseminada em territórios secos (áridos) – desertos, semidesertos e oásis; no Novo Mundo, essas são (com raras exceções) doenças da floresta tropical úmida.

Em áreas povoadas da Ásia Central, os mosquitos geralmente voam a apenas algumas dezenas de metros de seus locais de reprodução; em áreas abertas, eles se espalham por até 1,5 km. Na parte norte de sua área de distribuição, os mosquitos têm uma geração e são ativos de junho a agosto. Na Ásia Central, geralmente se desenvolvem duas gerações, com população máxima no início de junho e início de agosto. Em países tropicais, os mosquitos são ativos o ano todo. Os mosquitos são insetos crepusculares e noturnos; durante 2 a 3 semanas de vida, as fêmeas se alimentam de sangue e põem ovos 2 a 3 vezes.

Epidemiologia da leishmaniose

A leishmaniose é uma das doenças mais importantes na patologia tropical. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a leishmaniose é comum em 88 países e, em 32 deles, a doença está sujeita a registro obrigatório. Segundo estimativas de especialistas, o número de pessoas com leishmaniose no mundo é de 12 milhões. A cada ano, ocorrem 2 milhões de novos casos. Cerca de 350 milhões de pessoas vivem em áreas endêmicas para leishmaniose e correm risco de infecção.

A leishmaniose está incluída no Programa Especial da OMS para o Estudo e Controle de Doenças Tropicais. Em alguns países em desenvolvimento, a leishmaniose pode atuar como um fator de impedimento ao desenvolvimento econômico em determinadas áreas.

Existem diversas espécies de Leishmania patogênicas ao homem, que se assemelham em sua morfologia, mas diferem em suas características antigênicas, biológicas moleculares e bioquímicas, bem como no quadro clínico e na epidemiologia das doenças que causam.

Podem ser distinguidos três grupos principais de leishmaniose:

1. Leishmaniose cutânea.
2. Leishmaniose americana mucocutânea.
3. Leishmaniose visceral.

Entretanto, tal divisão não pode ser considerada absoluta: em alguns casos, patógenos de formas viscerais da doença podem causar lesões de pele, e patógenos de formas cutâneas podem causar lesões de órgãos internos.

A leishmaniose cutânea foi descrita pela primeira vez pelo médico inglês Rosske (1745). O quadro clínico da doença foi abordado nos trabalhos dos irmãos Russell (1756), dos médicos militares russos N. A. Arendt (1862) e L. L. Reidenreich (Úlcera de Pendinsky, 1888).

Um evento importante foi a descoberta do agente causador da leishmaniose cutânea pelo médico militar russo P.F. Borovsky (1898). Este agente causador também foi descoberto pelo médico americano J.H. Wright (1903). Entre 1990 e 1903, W.B. Leishman e C. Donovan descobriram o agente causador da leishmaniose visceral no baço de pacientes com leishmaniose indiana, que foi descrito por A. Laveran e F. Mesnil (1903) sob o nome de L. donovani, e o agente causador da leishmaniose cutânea foi denominado L. tropica em 1909.

Somente na leishmaniose cutânea a doença pode resultar no desenvolvimento de intensa imunidade estéril e resistência à reinvasão. Mas mesmo nessa doença, os parasitas podem, às vezes, persistir no corpo do paciente. Por exemplo, L. brasiliense pode se espalhar e afetar a nasofaringe muitos anos após a doença primária. L. tropica pode causar lesões crônicas recorrentes e, em alguns pacientes com histórico pré-mórbido complicado, uma forma anérgica da doença, conhecida como leishmaniose cutânea difusa, pode se desenvolver quando invadidos por L. mexicana ou L. aethiopica. A imunidade à reinvasão na presença de uma invasão atual é chamada de pré-munição (um sinônimo para imunidade não estéril).

A leishmaniose cutânea é caracterizada por lesões cutâneas denominadas leishmaniomas. Devido à proliferação de leishmanias no local de sua introdução pelos mosquitos, surgem granulomas específicos, constituídos por plasmócitos, neutrófilos e elementos linfoides. Os vasos na área infiltrada e além dela dilatam-se, notando-se inchaço e proliferação do epitélio. O desenvolvimento do leishmanioma consiste em três estágios: tubérculo, ulceração e cicatrização. A disseminação da infecção pelos vasos linfáticos e o desenvolvimento de linfangite e linfadenite são possíveis.

É feita uma distinção entre leishmaniose cutânea antroponótica e zoonótica.

Características de dois tipos de leishmaniose

Características da infecção	Tipo de infecção
	Leishmaniose cutânea urbana	Leishmaniose cutânea rural
	Sinônimos
	Úlcera de Ashgabat antroponótica, de um ano, forma ulcerativa tardia ("seca")	Úlcera de Pendin zoonótica, úlcera de Murgab, forma necrosante aguda, tipo deserto ("úmida")
Período de incubação	Longo prazo: 2-3-6 meses, geralmente 1-2 anos ou mais	Curto: geralmente 1-2-4 semanas, às vezes até 3 meses
Fenômenos iniciais	Uma pequena pápula-tubérculo de cor carnuda ou marrom	Infiltrado inflamatório agudo significativo, frequentemente semelhante a um furúnculo
Desenvolvimento do processo	Lento	Rápido
Tempo de início da ulceração	Após 3-6 meses ou mais	Em 1-2-3 semanas
Linfangite	Cru	Frequentemente
Tubérculos de semeadura	Relativamente raro
Localização	Mais frequentemente no rosto do que nos membros inferiores	Nos membros inferiores mais frequentemente do que na face
Duração do processo até a epitelização	Um ano ou mais	2-6 meses
Sazonalidade	2-6 meses	As doenças primárias ocorrem nos meses de verão e outono (junho a outubro)
Surtos epidemiológicos	Raramente observado	Eles se desenvolvem com frequência
Fontes de infecção	Humano (antroponose)	Roedores selvagens do deserto (zoonose)
Áreas de distribuição	Principalmente em cidades (Typus urbanus)	Nas áreas rurais, nas periferias das cidades e nas áreas desérticas
Número de parasitas nos grânulos	Muitos	Alguns
Virulência para camundongos brancos	Pequeno	Grande
Imunidade cruzada	Até o momento, acumularam-se dados que indicam a presença de imunidade cruzada entre os patógenos dos dois tipos de leishmaniose cutânea.
Excitador	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Teste cutâneo	A partir do 6º mês do início da doença	A partir do 2º mês
Transportadora principal	Doutor Sergenti	Ph. papatasi

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O que causa a leishmaniose?

Os agentes causadores da leishmaniose cutânea foram descritos por Cuningham (1884) e Firth (1891). Em 1898, P.F. Borovsky determinou que esses organismos eram protozoários. Em 1900, Wright observou parasitas semelhantes no baço de um paciente com leishmaniose visceral e, em 1903, publicou a primeira descrição precisa desses parasitas e desenhos.

Em 1974, Jadin relatou a presença de um pequeno flagelo nas formas intracelulares de algumas Leishmania (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), revelado em um padrão de difração de microelétrons. Nesse sentido, além dos termos "amastigota", também é encontrado o termo "micromastigota", denotando o mesmo estágio do ciclo de vida da Leishmania.

No corpo de animais de sangue quente, amastigotas e micromastigotas de Leishmania são encontradas no protoplasma de células do sistema reticuloendotelial capazes de fagocitose. Apresentam a aparência de pequenos corpos ovais ou redondos, medindo de 2 a 5 µm.

O protoplasma é corado, segundo Romanovsky-Giemsa, em azul-acinzentado. Na parte central ou lateral, há um núcleo oval, corado em vermelho ou vermelho-violeta. Próximo ao núcleo, há um cinetoplasto (um grão redondo ou uma haste curta, disposta excentricamente e corada mais intensamente do que o núcleo, em violeta-escuro). A presença do núcleo e do cinetoplasto é a principal característica que permite distinguir a leishmania de outras formações (trombócitos, histoplasmas, células de levedura, etc.).

Os promastigotas de Leishmania apresentam um formato fusiforme alongado; seu comprimento é de 10 a 20 μm e sua largura, de 3 a 5 μm. O núcleo, o protoplasma e o cinegoplasma são corados nas mesmas cores dos amastigotas. Em culturas, os promastigotas frequentemente se reúnem em grupos na forma de rosetas, com os flagelos voltados para o centro (fenômeno de aglomeração).

Como prevenir a leishmaniose?

Em áreas endêmicas, a prevenção da leishmaniose é realizada de forma diferenciada, dependendo da forma da doença, em várias direções. Para antroponoses (calazar, AKL), as principais medidas preventivas são: identificação e tratamento de pacientes, controle de mosquitos em áreas povoadas. Muito mais complexa e trabalhosa é a prevenção da leishmaniose visceral e da ZKL, nas quais os reservatórios de patógenos e fontes de infecção humana são principalmente animais selvagens. As medidas preventivas em focos de leishmaniose visceral incluem: identificação e tratamento ativo de pacientes, detecção e destruição de cães doentes em áreas povoadas (o tratamento de raças valiosas é possível), limitação do número de animais selvagens predadores (raposas, chacais, etc.). O controle de mosquitos é realizado nas proximidades de áreas povoadas. As atividades em focos de ZKL, juntamente com a identificação e tratamento de pacientes, visam eliminar o principal reservatório do patógeno na natureza - vários tipos de roedores e o combate a mosquitos escavadores.

Além disso, para proteger a população em focos de LTA e LZC, são utilizadas vacinações profiláticas com cultura viva virulenta de L. major.

Uma medida muito eficaz para prevenir a leishmaniose é a proteção contra ataques de mosquitos. Para isso, ao entardecer, imediatamente antes do pôr do sol e durante toda a noite, é aconselhável usar substâncias repelentes especiais para mosquitos – repelentes – e uma rede de malha fina.

Cidadãos ucranianos que viajam para fora do país podem se infectar com leishmaniose ao visitar países vizinhos durante a estação ativa de transmissão da infecção (maio a setembro): Azerbaijão (VL), Armênia (VL), Geórgia (VL), Cazaquistão do Sul (VL, ZKL), Quirguistão (VL), Tajiquistão (VL, ZKL), Turcomenistão (ZKL, VL), Uzbequistão (ZKL, VL). A Crimeia também deve ser considerada endêmica para leishmaniose visceral, onde casos isolados de leishmaniose visceral foram registrados no passado.

Entre os países do exterior, a Índia representa o maior perigo em relação ao calazar, onde dezenas de milhares de casos desta doença são registrados anualmente. A leishmaniose visceral pode ser contraída com mais frequência nos países do Oriente Médio, Oriente Próximo e Mediterrâneo. A leishmaniose cutânea é perigosa para cidadãos que viajam para os países do Oriente Médio, Oriente Próximo e Norte da África. Nos países da América Central e do Sul, além da leishmaniose visceral, existem focos de leishmaniose cutâneo-mucosa.

A principal medida preventiva para os cidadãos que viajam para as regiões mencionadas, mesmo que por um curto período, é a proteção contra ataques de mosquitos. Além disso, para prevenir a ZKL, podem ser recomendadas vacinas com cultura viva e quimioprofilaxia com pirimetamina. Vale ressaltar que a vacinação é contraindicada para crianças menores de 1 ano, pacientes com doenças de pele ou crônicas (tuberculose, diabetes, etc.) e pessoas que já sofreram de leishmaniose cutânea, e a pirimetamina é contraindicada em doenças dos órgãos hematopoiéticos, rins e gravidez.