Leishmaniose visceral indiana.

Leishmaniose visceral indiana (sinônimos: doença negra, febre dum-dum, calazar).

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Epidemiologia da leishmaniose visceral indiana

Calazar é uma antroponose. A fonte de infecção é uma pessoa doente na qual o patógeno está presente na pele durante o desenvolvimento da leishmanoide cutânea pós-calazar. A maior incidência é registrada em crianças de 5 a 9 anos. O segundo grupo mais afetado são os adolescentes.

O vetor é o mosquito Phlebotomus (Euphlebotomus) argentipes. Além da Índia, o calazar é encontrado em Bangladesh, Nepal e possivelmente no Paquistão. A leishmaniose visceral, clinicamente semelhante ao calazar indiano, é comum no nordeste da China, onde o patógeno é transmitido por Ph. chinensis e Ph. longidudus. A leishmaniose visceral antroponótica causada por L. donovani também é encontrada no continente africano – no Quênia, Sudão, Uganda e Etiópia, onde o vetor é o Ph. martini, e na Península Arábica – no sudoeste da Arábia Saudita e nas regiões montanhosas do Iêmen (os vetores são Ph. arabicus e Ph. orientalis).

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O que causa a leishmaniose visceral indiana?

A leishmaniose visceral indiana é causada pela Leishmania donovani, que parasita intracelularmente no corpo humano no estágio amastigota (não flagelado) e no corpo do portador no estágio promastigota (flagelado).

Calazar (traduzido do sânscrito como "doença negra") afeta adultos e, em apenas 5% a 6% dos casos, crianças e adolescentes. Nesse tipo de leishmaniose, a transmissão entre animais selvagens e domésticos é desconhecida. O reservatório do patógeno e a fonte de infecção dos mosquitos são pessoas doentes. A transmissão do patógeno ocorre diretamente de uma pessoa doente para uma pessoa saudável por meio da picada do mosquito.

Sintomas da Leishmaniose Visceral Indiana

Os sintomas clínicos do calazar são geralmente semelhantes aos da leishmaniose visceral, mas existem diferenças de grande importância epidemiológica. Além de danos aos órgãos internos, caracteriza-se pelo aparecimento de pápulas secundárias na pele - leishmanoides com localização de parasitas nelas -, bem como circulação insignificante de leishmania na pele.

O período de incubação do calazar (leishmaniose visceral) é de 20 dias a 3 a 5 meses. Há casos conhecidos de extensão do período de incubação para 2 anos. A doença se desenvolve lentamente. Frequentemente, os sintomas primários da leishmaniose visceral indiana em pessoas infectadas aparecem como resultado de alguns fatores desencadeantes (doença infecciosa, gravidez, etc.). Um dos principais sintomas da doença é a febre. Na maioria das vezes, a temperatura corporal dos pacientes aumenta gradualmente, atingindo 38-39 °C. Menos frequentemente, a temperatura aumenta repentinamente após calafrios, a curva de temperatura geralmente é ondulada. Períodos de febre, com duração de vários dias a um mês ou mais, alternam-se com períodos de remissão, ocorrendo em temperatura normal. Durante o mesmo período febril, a temperatura pode ser constante, subfebril, remitente.

A pele pode adquirir uma coloração escura (calazar indiano), um tom ceroso ou permanecer pálida. A coloração escura da pele é explicada pela hipofunção das glândulas suprarrenais, que está associada a danos ao seu córtex pela leishmania.

À medida que a doença progride, os pacientes desenvolvem caquexia, acompanhada de erupções petequiais ou miliares, principalmente nas extremidades inferiores, cabelos quebradiços com formação de pequenas alopecias areatas focais na cabeça.

Os linfonodos podem estar aumentados, mas sem periadenite pronunciada.

O parasitismo intracelular da leishmania causa o desenvolvimento da síndrome esplênico-hepática. O baço aumenta significativamente de tamanho durante os primeiros 3 a 6 meses da doença; adquire uma consistência densa, sua borda superior atinge a 7ª e a 6ª costelas; a borda inferior, a cavidade pélvica. O fígado também aumenta de tamanho. A hepatoesplenomegalia é expressa em todos os pacientes com leishmaniose visceral e, com emagrecimento grave, leva à dilatação perceptível das veias da pele abdominal.

Alterações no sistema cardiovascular se manifestam na forma de distrofia miocárdica e diminuição da pressão arterial. Alterações significativas ocorrem no sistema hematopoiético, levando à anemia grave. Nesse caso, observam-se leucopenia, aneosinofilia, trombocitopenia, neutropenia com desvio para a esquerda e a VHS é acelerada (até 92 mm/h).

Na leishmaniose visceral, as alterações também afetam os órgãos respiratórios, mas na maioria das vezes são causadas por complicações da doença causadas pela microflora patogênica.

Em alguns países de clima quente (Índia, Sudão, África Oriental, China), 5 a 10% dos pacientes desenvolvem leishmanoides cutâneos pós-calazar 1 a 2 anos após a recuperação aparente, que podem persistir por vários anos. Os leishmanoides cutâneos aparecem inicialmente como manchas hipopigmentadas ou eritematosas; posteriormente, observam-se erupções nodulares do tamanho de uma lentilha. Leishmania pode ser encontrada nessas lesões cutâneas.

Assim, os leishmanóides são as fontes de infecção dos flebotomíneos com leishmania, e as próprias pessoas, que têm leishmanóides cutâneos, servem como reservatórios da infecção por calazar.

Diagnóstico da leishmaniose visceral indiana

Os sintomas um tanto variáveis da leishmaniose visceral indiana são geralmente confirmados por leucopenia, níveis elevados de gamaglobulina no sangue, detectáveis por eletroforese em papel, e um teste de formalina positivo (este último é feito pela adição de 1 ml do soro do paciente). Em um caso positivo, o soro torna-se espesso e opaco 20 minutos após a adição de formalina.

Um teste de fixação do complemento pode ser realizado. Um método imunoluminescente também foi desenvolvido, utilizado no diagnóstico precoce, antes do desenvolvimento dos principais sintomas da doença. L. donovani pode ser detectado em preparações coradas de medula óssea, linfonodos, baço e punções hepáticas. Formas flageladas de leishmania podem ser obtidas por meio da semeadura de sangue infectado ou punções em meio especial (NNN-arap) ou cultivo em cultura de tecidos.

O calazar deve ser diferenciado da febre tifoide e da brucelose, que são diagnosticadas por aglutinação e hemoculturas. A leishmaniose é diferenciada da malária pelo exame de esfregaços sanguíneos. O calazar também deve ser diferenciado da esquistossomose, tuberculose, leucemia e reticulose. Qualquer uma dessas infecções pode ocorrer juntamente com o calazar, especialmente em áreas endêmicas.

Leishmanoides cutâneos pós-calazar devem ser diferenciados de hanseníase, bouba, sífilis, lúpus vulgar, hipersensibilidade a medicamentos e outras dermatoses.

O diagnóstico da leishmaniose visceral indiana e do calazar, bem como da leishmaniose cutânea, baseia-se em dados anamnésicos, clínicos e laboratoriais. O fator decisivo é o exame parasitológico – detecção do patógeno em esfregaços de punção da medula óssea e, menos frequentemente, de linfonodos. A preparação dos esfregaços, a fixação, a coloração e a microscopia são semelhantes às da leishmaniose cutânea. Como método diagnóstico adicional, utiliza-se a reação de imunofluorescência.

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Tratamento da leishmaniose visceral indiana

O tratamento para a leishmaniose visceral indiana depende da área geográfica onde a doença ocorre. Na Índia, a doença é facilmente curada, enquanto no Sudão e na África Oriental, é mais resistente.

Os tratamentos específicos para leishmaniose visceral e calazar incluem antimoniais pentavalentes (antimanato de meglumina, estibogluconato de sódio). O tratamento dura de 10 a 20 dias, dependendo da eficácia da terapia. Tratamentos adicionais também são amplamente utilizados: vitaminas, antianêmicos, antibióticos, sulfonamidas, etc. Recidivas da doença são possíveis dentro de 6 a 10 meses, portanto, a observação em ambulatório é realizada por até 1 ano.

A leishmaniose visceral indiana tem um prognóstico favorável se o tratamento for iniciado em tempo hábil. Formas agudas graves sem tratamento são fatais. No caso de formas leves, a recuperação espontânea é possível.

Como prevenir a leishmaniose visceral indiana?

Detecção ativa de pacientes e tratamento oportuno de leishmaniose visceral indiana. Tratamento obrigatório de pessoas com leishmaniose cutânea pós-calazar. Controle do mosquito: destruição de seus criadouros em áreas povoadas e seus arredores; manutenção da ordem sanitária adequada em áreas povoadas; tratamento de instalações com inseticidas eficazes; uso de cortinas e mosquiteiros de proteção tratados com inseticidas.