Insuficiência vascular aguda em crianças

A insuficiência vascular é uma síndrome clínica na qual há uma discrepância entre o CBC e o volume do leito vascular. Nesse sentido, a insuficiência vascular pode ocorrer devido à diminuição do CBC (insuficiência vascular hipovolêmica ou circulatória) e ao aumento do volume do leito vascular (insuficiência vascular do tipo vascular), bem como como resultado de uma combinação dos fatores acima (insuficiência vascular do tipo combinada).

A insuficiência vascular aguda se manifesta na forma de vários tipos de desmaios, colapsos e choques.

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Desmaio em criança

Desmaio (latim: síncope) é uma perda repentina e de curto prazo de consciência causada por isquemia cerebral transitória.

Crianças apresentam diversos tipos de desmaios. Eles diferem entre si em fatores etiológicos e mecanismos patogênicos. No entanto, existem alterações patogênicas semelhantes, sendo a principal delas considerada uma crise súbita de hipóxia aguda do cérebro. O desenvolvimento de tal crise baseia-se na incompatibilidade do funcionamento de seus sistemas integrativos, o que causa uma interrupção na interação dos mecanismos psicovegetativos, somáticos e endócrino-humorais que garantem reações adaptativas universais.

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Classificação da síncope

• Síncope neurogênica:
  • vasodepressor (simples, vasovagal);
  • psicogênico;
  • seio-carotídeo;
  • ortostático;
  • noctúrico;
  • tussivo;
  • hiperventilação;
  • reflexo.
• Síncope somatogênica (sintomática):
  • cardiogênico;
  • hipoglicêmico;
  • hipovolêmico;
  • anêmico;
  • respiratório.
• Desmaio induzido por drogas.

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Sintomas de desmaio

As manifestações clínicas de vários tipos de desmaios são semelhantes.

• Períodos de desenvolvimento do desmaio: estado pré-desmaio (hipotimia), período de perda de consciência e estado pós-desmaio (período de recuperação).
• Condição pré-desmaio. Sua duração geralmente varia de alguns segundos a 2 minutos. Há tontura, náusea, sensação de falta de ar, desconforto geral, fraqueza crescente, sensação de ansiedade e medo, ruído ou zumbido nos ouvidos, escurecimento dos olhos, sensações desagradáveis no coração e no abdômen, palpitações. A pele fica pálida, úmida e fria.
• O período de perda de consciência pode durar de alguns segundos (com desmaios leves) a vários minutos (com desmaios profundos). Durante esse período, o exame dos pacientes revela palidez acentuada da pele, hipotonia muscular acentuada, pulso fraco e raro, respiração superficial, hipotensão arterial, pupilas dilatadas com reação reduzida à luz. Convulsões clônicas e tônicas e micção involuntária são possíveis.
• Período de recuperação. As crianças recuperam a consciência rapidamente. Após o desmaio, ansiedade, medo, adinamia, fraqueza, falta de ar e taquicardia persistem por algum tempo.

Primeiros socorros para desmaio

Em caso de desmaio, é necessário deitar a criança na horizontal, com as pernas levantadas em um ângulo de 10 a 12 cm. Ao mesmo tempo, desabotoe a gola, afrouxe o cinto e permita o acesso ao ar fresco. Você pode borrifar água fria no rosto da criança e deixá-la inalar vapores de amônia.

Em caso de desmaio prolongado, recomenda-se a administração de uma solução de cafeína a 10% (0,1 ml por ano de vida) ou de nicetamida (0,1 ml por ano de vida) por via subcutânea. Se a hipotensão arterial grave persistir, prescreve-se uma solução de fenilefrina a 1% (0,1 ml por ano de vida) por via intravenosa em jato.

Em caso de vagotonia grave (diminuição da pressão arterial diastólica para 20-30 mm Hg, diminuição da frequência cardíaca em mais de 30% do normal para a idade), é prescrita uma solução de atropina a 0,1% a uma taxa de 0,05-0,1 ml por ano de vida.

Se o desmaio for causado por uma condição hipoglicêmica, uma solução de dextrose a 20% deve ser administrada por via intravenosa em um volume de 20-40 ml (2 ml/kg); se devido a uma condição hipovolêmica, então a terapia de infusão é realizada.

Em caso de síncope cardiogênica, são tomadas medidas para aumentar o débito cardíaco e eliminar arritmias cardíacas fatais.

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Colapso em uma criança

O colapso (do latim collapsus - enfraquecido, caído) é uma das formas de insuficiência vascular aguda causada por uma diminuição acentuada do tônus vascular e do CBC. Durante o colapso, a pressão arterial e venosa diminui, ocorre hipóxia cerebral e as funções dos órgãos vitais são suprimidas. A patogênese do colapso baseia-se no aumento do volume do leito vascular e na diminuição do CBC (um tipo combinado de insuficiência vascular). Em crianças, o colapso ocorre mais frequentemente com doenças infecciosas agudas e intoxicações exógenas, condições hipóxicas graves e insuficiência adrenal aguda.

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Sintomas de colapso

Variantes clínicas do colapso. Em pediatria, é comum distinguir entre colapso simpático-cotônico, vagotônico e paralítico.

• O colapso simpaticotônico ocorre com hipovolemia, geralmente associada a exsicose ou perda sanguínea. Nesse caso, há um aumento compensatório da atividade do sistema simpático-adrenal, espasmo das arteríolas e centralização da circulação sanguínea (tipo hipovolêmico de insuficiência vascular). Caracterizam-se por palidez e ressecamento da pele e das mucosas, perda rápida de peso, mãos e pés frios, taquicardia; as características faciais tornam-se mais pronunciadas. Em crianças, a pressão arterial sistólica diminui principalmente, enquanto a pressão arterial de pulso diminui acentuadamente.
• O colapso vagotônico ocorre mais frequentemente com edema cerebral de origem infecciosa-tóxica ou de outra origem, acompanhado de aumento da pressão intracraniana e ativação da divisão parassimpática do sistema nervoso autônomo. Isso, por sua vez, causa vasodilatação, um aumento do volume do leito vascular (tipo vascular de insuficiência vascular). Clinicamente, o colapso vagotônico é caracterizado por manchas na pele com coloração acinzentada-cianótica, acrocianose e bradicardia. Observa-se dermografismo difuso e avermelhado. A pressão arterial, especialmente a diastólica, reduz-se acentuadamente, o que aumenta a pressão arterial de pulso.
• O colapso paralítico ocorre como resultado do desenvolvimento de acidose metabólica, acúmulo de metabólitos tóxicos, aminas biogênicas e toxinas bacterianas, causando danos aos receptores vasculares. Nesse caso, a pressão arterial da criança cai drasticamente, o pulso torna-se filiforme, ocorre taquicardia e sinais de hipóxia cerebral com depressão da consciência. Podem aparecer manchas azul-violeta na pele.

Atendimento de emergência para colapso

A criança é colocada em posição horizontal com as pernas levantadas, garantindo a livre passagem de ar e o fluxo de ar fresco. Ao mesmo tempo, a criança deve ser aquecida com bolsas de água quente e chá quente.

O papel principal no tratamento do colapso é desempenhado pela terapia de infusão-transfusão, com a qual se obtém a correspondência entre o CBC e o volume do leito vascular. Em caso de sangramento, transfunde-se massa de hemácias; em caso de desidratação, infunde-se cristaloides (solução de cloreto de sódio a 0,9%, solução de Ringer, disol, solução de dextrose a 5% e 10%, etc.), substitutos coloidais do plasma (na maioria das vezes, derivados de dextrana). Além disso, pode ser realizada transfusão de plasma e solução de albumina a 5% e 10%.

Tratamento dependendo da variante clínica do colapso

• Colapso simpaticotônico. Durante a terapia de infusão, são prescritos medicamentos que aliviam o espasmo das arteríolas pré-capilares (bloqueadores ganglionares, papaverina, bendazol, drotaverina), administrados por via intramuscular. Com a restauração do CBC, a pressão venosa central se normaliza, o débito cardíaco aumenta, a pressão arterial se eleva e a diurese aumenta significativamente. Se a oligúria persistir, pode-se considerar a possibilidade de insuficiência renal.
• Colapso vagotônico e paralítico. A principal atenção é dada à restauração do volume sanguíneo circulante. Para terapia de infusão, a fim de manter o volume sanguíneo circulante, podem ser utilizados reopoliglicucina (10 ml/kg por hora), solução de cloreto de sódio a 0,9%, solução de Ringer e solução de dextrose a 5-10% (10 ml/kg por hora) ou hidroxietilamido. Este último é prescrito apenas para crianças com mais de 10 anos de idade, pois pode causar reações anafiláticas. Em colapso grave, a taxa de administração de fluidos substitutos do plasma pode ser aumentada. Nesse caso, é aconselhável administrar uma dose inicial de choque de cristaloides a uma taxa de 10 ml/kg ao longo de 10 minutos, como no choque, e realizar a administração intravenosa a uma taxa de 1 ml/kg x min) até que as funções dos órgãos vitais se estabilizem. Ao mesmo tempo, prednisolona até 5 mg/kg e hidrocortisona até 10-20 mg/kg são administradas por via intravenosa, especialmente em caso de toxicose infecciosa, uma vez que a hidrocortisona pode ter um efeito antitóxico direto ao se ligar a toxinas. Além disso, a dexametasona pode ser usada na dose de 0,2-0,5 mg/kg. Se a hipotensão arterial persistir durante a terapia de infusão, é aconselhável administrar solução de fenilefrina a 1% a uma taxa de 0,5-1 mcg/kg x min por via intravenosa, e solução de norepinefrina a 0,2% a uma taxa de 0,5-1 mcg/kg x min na veia central, sob controle da pressão arterial. Em casos menos graves, a fenilefrina pode ser administrada por via subcutânea e, na ausência de Infusomat, pode ser administrada como solução intravenosa a 1% por gotejamento (0,1 ml por ano de vida em 50 ml de solução de dextrose a 5%) a uma taxa de 10 a 30 gotas por minuto, sob controle da pressão arterial. A norepinefrina é recomendada para o tratamento do choque séptico. No entanto, devido à vasoconstrição grave, seu uso é significativamente limitado, pois os efeitos colaterais do tratamento podem incluir gangrena do membro, necrose e ulceração de grandes áreas do tecido quando sua solução penetra na gordura subcutânea. Quando administrado em pequenas doses (menos de 2 mcg/min), o fármaco tem efeito cardioestimulante por meio da ativação dos receptores beta-adrenérgicos. A adição de baixas doses de dopamina (1 mcg/kg por minuto) ajuda a reduzir a vasoconstrição e a manter o fluxo sanguíneo renal durante a administração de norepinefrina. No tratamento do colapso, a dopamina pode ser usada em doses cardioestimulantes (8-10 mcg/kg por minuto) ou vasoconstritoras (12-15 mcg/kg por minuto).