Insuficiência respiratória aguda

A insuficiência respiratória aguda é uma condição caracterizada pela interrupção da composição gasosa normal do sangue arterial: fornecimento de uma quantidade suficiente de oxigênio ao sangue arterial e remoção da quantidade correspondente de dióxido de carbono do sangue venoso para os alvéolos. A interrupção da troca gasosa pulmonar leva a uma diminuição da p _a O ₂ (hipoxemia) e a um aumento da p _a CO ₂ (hipercapnia). O critério diagnóstico para insuficiência respiratória aguda é uma diminuição da p _a O ₂ abaixo de 50 mm Hg e/ou p _a CO ₂ acima de 50 mm Hg na ausência de derivação intracardíaca. No entanto, mesmo com parâmetros gasométricos normais, a insuficiência respiratória aguda pode se desenvolver devido à tensão do aparelho respiratório externo; nesses casos, o diagnóstico é feito apenas com base em dados clínicos. A insuficiência respiratória é uma síndrome característica de várias doenças. Certas características anatômicas e fisiológicas dos órgãos respiratórios em crianças predispõem ao desenvolvimento da síndrome da insuficiência respiratória aguda.

Características anatômicas e fisiológicas do sistema respiratório em crianças:

• estrutura "expiratória" do tórax;
• baixos valores absolutos de volume respiratório e “espaço morto”;
• taquipneia fisiológica;
• vias aéreas estreitas;
• fraqueza dos músculos respiratórios;
• atividade surfactante relativamente menor.

Três tipos de insuficiência respiratória aguda:

• hipoxêmico;
• hipercápnico;
• misturado.

Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica (difusão de derivação) - oxigenação sanguínea insuficiente com ventilação relativamente adequada: baixa PAO₂ em _{combinaçãocom} PACO₂ normal ou ligeiramente reduzida _. A principal característica é a violação da perfusão alvéolo-capilar com derivação intrapulmonar de sangue sem alterar a ventilação alveolar. A diferença alvéolo - _capilar de oxigênio está aumentada.

Insuficiência respiratória aguda hipercápnica (ventilação) - diminuição da pressão arterial (PAA) _{O₂comaumento} da PAA _CO₂ como resultado de hiperventilação primária, seguida de uma diminuição acentuada do volume ventilatório e hipercapnia grave. A base é um aumento patológico da relação ventilação-perfusão com hipoventilação alveolar acentuada.

A insuficiência respiratória aguda mista manifesta-se por hiperventilação, um aumento da diferença alvéolo-capilar. A hipoxemia é menos pronunciada do que na insuficiência respiratória aguda hipoxêmica.

Mecanismos fisiopatológicos da insuficiência respiratória aguda.

• Ventilação insuficiente.
• Violação das relações ventilação-perfusão.
• Shunt intrapulmonar da direita para a esquerda.
• Violação da difusão alvéolo-capilar.

Na prática pediátrica, o distúrbio mais comum é a relação ventilação-perfusão e, raramente, a difusão alvéolo-capilar.

Cada idade tem suas próprias causas mais comuns de insuficiência respiratória aguda. Entre os recém-nascidos, a insuficiência respiratória aguda é mais frequentemente observada em bebês prematuros e crianças com defeitos cardíacos e pulmonares congênitos. Em crianças de 1 a 2 anos, as causas mais comuns de insuficiência respiratória aguda são infecções respiratórias e doenças cardíacas, e em crianças de 7 a 12 anos, asma brônquica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Atendimento de emergência para insuficiência respiratória aguda

A estenose laríngea aguda subcompensada e descompensada, frequentemente associada a trauma mecânico, é uma condição crítica que, se o atendimento de emergência for inadequado, pode levar à morte. Via de regra, os problemas que surgem ao realizar uma ação terapêutica específica destinada a restaurar a permeabilidade do trato respiratório superior ocorrem com mais frequência em condições pouco adequadas para o atendimento de emergência, ou seja, na fase pré-hospitalar.

De acordo com o Departamento de Medicina Legal de São Petersburgo, 4.474 pessoas morreram por asfixia mecânica entre 1995 e 1997, o que representou mais de 20% do total de mortes violentas. Diretamente por aspiração de corpos estranhos, 252 pacientes morreram em três anos, o que representou aproximadamente 6% do total de casos de asfixia causada por fatores mecânicos.

Uma das possíveis causas de insuficiência respiratória em vítimas de lesões mecânicas pode ser a retração da língua devido ao estado comatoso, sono induzido por medicamentos e outros motivos. Para garantir a permeabilidade das vias aéreas neste caso, é necessário realizar as técnicas de Safar:

• extensão da cabeça (realizada com cautela, pois a lesão pode causar danos à coluna cervical);
• tração do maxilar inferior para frente e para cima;
• virar a cabeça.

Se essas técnicas simples não restaurarem completamente as vias aéreas, então, com profundidade suficiente de anestesia, uma via aérea orofaríngea com um bocal rígido é instalada na vítima.

Uma causa frequente de insuficiência respiratória aguda que ocorre com lesões mecânicas é a síndrome de aspiração. O fluxo de conteúdo gástrico ácido para a árvore traqueobrônquica representa uma ameaça real à vida de vítimas de traumatismos com choque. As medidas de emergência para prevenir a aspiração incluem: sondagem gástrica, realização da manobra de Selik (elevação da cabeça da vítima), remoção cuidadosa do conteúdo da cavidade oral e, por fim, intubação rápida. Esta última permite, em primeiro lugar, proteger as vias aéreas da entrada repetida de conteúdo oral e, em segundo lugar, criar condições favoráveis à ventilação artificial dos pulmões e à higienização da árvore traqueobrônquica.

Quando o sangue, o líquido cefalorraquidiano e o suco gástrico fluem para a traqueia e os brônquios, eles são lavados com uma solução de soda a 1% e, se possível, a solução de lavagem é completamente removida dos pulmões (broncoscopia de sanação), seguida pela introdução de antibióticos e hormônios glicocorticoides na árvore traqueobrônquica.

Nos raros casos em que a intubação traqueal falha por algum motivo (deformação traumática das cartilagens laríngeas, dificuldade em identificar a localização da glote devido a edema grave, características anatômicas, etc.), é necessário recorrer à conicotraqueostomia de emergência, que, em condições de tempo limitado, é mais convenientemente realizada com um dispositivo de conicotraqueostomia. Trata-se de uma cânula de parede fina, dobrada em um ângulo de 90°, com diâmetro interno de pelo menos 4 mm e um mandril localizado em seu lúmen, cuja extremidade dupla se projeta além da cânula em 8 a 10 mm.

Como pode ser observado, mesmo cânulas de pequeno diâmetro utilizadas na prática pediátrica podem ser adequadas para restaurar a permeabilidade das vias aéreas superiores em situações consideradas reanimadoras. A escolha criteriosa do diâmetro da cânula é crucial para garantir ventilação espontânea e forçada adequada, e deve ser o mais minimalista e menos traumática possível para a realização da conicotraqueocentese. Um conjunto universal para conicotraqueostomia consiste em cinco instrumentos de diferentes diâmetros (de 2 a 8 mm) colocados em um recipiente no qual é mantido um ambiente abacteriano.

Os conicotraqueótomos são colocados em um recipiente ao redor da circunferência, sobre plataformas de suporte especiais que desempenham funções de proteção e permitem que as propriedades de corte da ponta lancetada do mandril sejam preservadas por um longo tempo. O recipiente é hermeticamente fechado com uma tampa com fecho que garante a esterilidade do dispositivo durante o transporte. A confiabilidade desta parte do dispositivo também é extremamente importante para manter a integridade do instrumento durante o transporte.

A influência do diâmetro interno na magnitude da pressão da mistura gasosa durante a inalação

Diâmetro da cânula, mm	Pressão inspiratória, cm H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

A técnica de punção do ligamento cônico ou espaço interanular é simples e toda a manipulação leva apenas alguns segundos. A sequência de ações é a seguinte: após tratar o local da punção com uma solução antisséptica, a traqueia é fixada entre o indicador e o indicador da mão esquerda. Em seguida, é feito um entalhe na pele, longitudinalmente, com cerca de 4 a 5 mm de comprimento, e a traqueia é puncionada rigorosamente ao longo da linha média com um mandril perfurador inserido na cânula (o instrumento montado). Após a ponta do perfurador penetrar no lúmen da traqueia, surge uma sensação de "falha" e, à medida que o instrumento avança, quando a parte de "entrada" do mandril e a cânula estiverem no lúmen da traqueia, o mandril é removido.

A posição correta da cânula é verificada pelo som produzido pelo fluxo de ar quando o mandril é removido. Em seguida, a cânula é avançada (já sem o mandril e com o perfurador) até que a flange pare na superfície do colo, sendo então fixada com uma bandagem ou esparadrapo.

O Kit Conicotraqueótomo expande as opções do cuidador ao permitir que a abertura de ventilação seja ampliada pelo uso sucessivo de dispositivos de diâmetros diferentes, com cada tamanho sucessivo de Conicotomo sendo usado como um dilatador.

A utilização do dispositivo na obstrução aguda do trato respiratório superior apresenta vantagens significativas em relação à cirurgia de traqueostomia, principalmente em condições inadequadas para sua realização (fase pré-hospitalar).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Suporte respiratório em pacientes com via aérea permeável restaurada

A escolha da terapia respiratória para pacientes com permeabilidade do trato respiratório superior restaurada e que sofrem de hipóxia hipóxica depende de muitos fatores, sendo os principais:

• grau de dificuldade respiratória;
• presença de outros tipos de danos;
• condições para prestação de assistência emergencial;
• qualificação do pessoal médico;
• equipados com equipamento de respiração.

Juntamente com os métodos tradicionais de correção da hipóxia, a ventilação de alta frequência (AFV) pode ser utilizada. Sua introdução no atendimento médico de emergência aumentou significativamente a eficácia das medidas de ressuscitação na fase pré-hospitalar, ou seja, nas condições mais difíceis e menos adequadas para a prestação de cuidados qualificados.

Um obstáculo significativo à disseminação desse tipo de ventilação pulmonar artificial é a falta de dispositivos produzidos em massa, cujo design deve atender a requisitos que levem em consideração as condições operacionais e o volume de assistência prestada na fase pré-hospitalar. O dispositivo deve ser fácil de operar, relativamente compacto, ter uma fonte de energia universal e baixo consumo de oxigênio.

Os resultados da gasometria arterial indicam normalização da tensão de dióxido de carbono e um aumento significativamente maior da tensão de oxigênio (mais de 1,5 vez) com a VAF em alta frequência (HF ALV) em comparação com o método tradicional. Com base nisso, as perspectivas para o uso do método VAF em alta frequência na prestação de cuidados de emergência na fase pré-hospitalar consistem na eliminação adequada da hipoxemia, criando assim condições favoráveis para a restauração e normalização da função cardíaca durante as medidas de ressuscitação.

Correção de distúrbios respiratórios em trauma torácico

Os componentes mais graves do trauma torácico (de acordo com sua evolução clínica) são contusões e rupturas pulmonares, frequentemente acompanhadas de pneumotórax e hemotórax. O pneumotórax hipertensivo é especialmente fatal devido ao aumento da pressão intrapleural, levando não apenas à compressão pulmonar, mas também ao deslocamento dos órgãos mediastinais, com subsequente desenvolvimento rápido de insuficiência pulmonar-cardíaca.

Se for necessário transferir a vítima para respiração artificial (por motivos vitais) e ela apresentar pneumotórax hipertensivo, a primeira medida de emergência, segundo o método de Belau, é a drenagem da cavidade pleural no segundo espaço intercostal, ao longo da linha hemiclavicular, com uma agulha com válvula ou um tubo plástico, cuja extremidade livre é imersa em um recipiente com líquido. O procedimento de drenagem da cavidade pleural em caso de pneumotórax hipertensivo deve ser realizado independentemente do tipo de ventilação, mas invariavelmente antes ou simultaneamente ao início da ventilação artificial.

Distúrbios respiratórios graves também são característicos do pneumotórax aberto. Nesse caso, a gravidade da lesão se deve ao rápido aumento da hipoxemia, que se desenvolve como resultado de distúrbios nas trocas gasosas, principalmente no pulmão colapsado. A queda da pressão intrapleural que ocorre durante o ato respiratório leva à flutuação do mediastino e ao movimento de ar do pulmão colapsado para o pulmão funcional durante a inspiração e na direção oposta, durante a expiração.

Os distúrbios que surgem nesses casos requerem drenagem de emergência da cavidade pleural com dois drenos no segundo e sexto espaços intercostais, respectivamente, ao longo das linhas hemiclavicular e axilar posterior, seguida de aspiração ativa até que o pulmão colapsado esteja completamente endireitado e seja realizada fisioterapia respiratória.

Uma causa comum de insuficiência respiratória pós-traumática em trauma torácico fechado são fraturas múltiplas de costelas e esterno. Violações da estrutura da caixa torácica levam a alterações significativas na biomecânica do ato respiratório, limitação da mobilidade da caixa torácica e, consequentemente, a distúrbios da troca gasosa, manifestados por hipoxemia rapidamente crescente. Por isso, a restauração da estrutura da caixa torácica rompida é uma das medidas terapêuticas mais importantes para corrigir distúrbios da troca gasosa e normalizar as relações ventilação-perfusão nos pulmões. Um dos métodos eficazes para a eliminação da válvula costal é a osteossíntese extramedular.

[ 9 ], [ 10 ]

Anestesia epidural e retropleural em pacientes com trauma torácico

A gravidade da condição das vítimas de trauma torácico é agravada pela síndrome da dor intensa, que interrompe significativamente a relação ventilação-perfusão nos pulmões. A dor que ocorre em vítimas com múltiplas fraturas de costelas e danos pleurais é especialmente difícil de suportar.

Vários analgésicos e suas combinações com sedativos, bem como vários tipos de bloqueios, são tradicionalmente utilizados para aliviar a dor. Em caso de fraturas de 1 a 2 costelas, recomenda-se o uso de bloqueios intercostais e, em pacientes com múltiplas fraturas de costelas, o uso de bloqueios epidurais, que proporcionam alívio eficaz da dor e ajudam a normalizar a relação ventilação-perfusão nos pulmões. No entanto, a anestesia realizada no período inicial da doença traumática (com terapia de infusão e estabilização dos parâmetros hemodinâmicos) não pode ser considerada segura devido ao provável desenvolvimento de hipotensão arterial, cuja causa pode ser hipovolemia relativa, mesmo nos casos em que a dose de anestésico local é selecionada estritamente individualmente, levando em consideração a gravidade do quadro do paciente.

A anestesia retropleural (APR) tem um bom efeito terapêutico nessas condições. Assim como na anestesia epidural, o anestésico introduzido no espaço retropleural afeta as raízes sensoriais e motoras da medula espinhal, bem como os gânglios simpáticos, tendo assim um efeito benéfico na função da respiração externa, sem alterar significativamente os indicadores da hemodinâmica sistêmica.

A introdução ativa desse tipo de anestesia de condução na prática de terapia intensiva foi determinada não apenas por seu bom efeito analgésico e técnica de implementação bastante simples, mas também pelo número mínimo de complicações, cujo risco pode ser bastante significativo em vítimas em choque.

O uso da anestesia retropleural como método de alívio da dor no trauma torácico combinado fechado tem um efeito clínico óbvio, que consiste em analgesia menos pronunciada, mas bastante suficiente, e um efeito hemodinâmico mais suave em comparação ao bloqueio epidural, o que sem dúvida indica a prioridade desse método no tratamento de vítimas com traumas com choque.

Em situações clínicas em que (apesar da restauração da estrutura da caixa torácica, do alívio adequado da dor e da oxigenoterapia racional) os sintomas de insuficiência respiratória continuam a aumentar, é necessário recorrer à ventilação artificial prolongada dos pulmões como meio inevitável de estabilização da caixa torácica.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]