Insuficiência hepática aguda em crianças

A insuficiência hepática aguda em crianças (IFA) é um distúrbio de rápida evolução da função sintética do fígado, caracterizado por coagulopatia e encefalopatia hepática graves. A ausência de histórico de doença hepática é um pré-requisito para o diagnóstico de insuficiência hepática aguda. Observa-se diminuição do PTI ou aumento do tempo de protrombina, bem como diminuição da concentração do fator V de coagulação sanguínea em mais de 50% do normal, em combinação com qualquer estágio de encefalopatia hepática com duração inferior a 26 semanas.

O termo "insuficiência hepática fulminante" foi introduzido pela primeira vez por Trey e Davidson em 1970 para definir uma síndrome clínica caracterizada por início agudo, coagulopatia e encefalopatia hepática ocorrendo dentro de 8 semanas do início.

O diagnóstico de insuficiência hepática subfulminante é estabelecido quando a insuficiência hepática se desenvolve sem encefalopatia hepática dentro de 26 semanas.

Em alguns casos, a insuficiência hepática aguda ocorre no contexto de uma doença hepática previamente não diagnosticada. Por exemplo, a insuficiência hepática aguda pode ser o primeiro sintoma da doença de Wilson ou da deficiência de alfa-1 antitripsina. Se forem detectadas doenças prévias, o termo "insuficiência hepática aguda" não é utilizado (uma vez que a duração da doença excede 26 semanas). No entanto, às vezes é impossível estabelecer a existência de doença hepática crônica. A exceção são os pacientes com doença de Wilson, em cujo contexto ocorre infecção pelo vírus da hepatite B ou o desenvolvimento de hepatite autoimune. Essas doenças são as causas imediatas da insuficiência hepática de curto prazo (menos de 26 semanas).

Conceitos utilizados em relação ao tempo de início da encefalopatia hepática após a detecção da icterícia:

• Insuficiência hepática hiperaguda (menos de 7 dias).
• Insuficiência hepática aguda (8 a 28 dias).
• Insuficiência hepática subaguda (4 a 12 semanas).

Código CID-10

K 72 0 Insuficiência hepática aguda e subaguda.

K 72 9 Insuficiência hepática não especificada.

Epidemiologia da insuficiência hepática aguda

A prevalência de insuficiência hepática aguda é relativamente baixa. Estudos demonstram que cerca de 2.000 casos são diagnosticados anualmente nos Estados Unidos. Não há dados na literatura sobre a incidência de insuficiência hepática aguda em russos. A mortalidade por insuficiência hepática aguda é, em média, de 3 a 4 pessoas por ano por 1 milhão de habitantes e depende de muitos fatores, principalmente da etiologia e da idade do paciente. As causas de insuficiência hepática aguda com prognóstico mais desfavorável são a hepatite viral B e a hepatite delta, bem como a idade (menor que 10 anos e maior que 40 anos).

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O que causa insuficiência renal aguda?

As hepatites virais e induzidas por medicamentos são as principais causas de insuficiência hepática aguda. De acordo com dados obtidos nos EUA, em mais da metade dos casos, a IRA ocorre devido a danos hepáticos induzidos por medicamentos. Em 42% dos casos, a IRA é causada por uma overdose de paracetamol. Na Europa, a overdose de paracetamol também ocupa o primeiro lugar entre as causas de IRA. Nos países em desenvolvimento, as hepatites virais B e Delta (como coinfecção ou superinfecção) prevalecem entre as doenças que causam IRA. Outras hepatites virais causam IRA com menos frequência. Em aproximadamente 15% dos pacientes, a causa da insuficiência hepática aguda não pode ser determinada.

Causas da Insuficiência Hepática Aguda

Vírus da hepatite A, B (+5), C, E, G7	Distúrbio da síntese de ácidos biliares
Citomegalovírus	Galactosemia
Vírus herpes simplex	Fructosemia
Vírus Epstein-Barr	Tirosinemia
Paramixovírus	Hemocromatose neonatal
Adenovírus	Doença de Wilson
Drogas e toxinas	Deficiência de α-1-antitripsina
Dependente da dose	Neoplásica
Paracetamol	Linfoma
CCI4	Metástases hepáticas de câncer de mama ou pulmão, melanoma
Envenenamento por cogumelo Amanita	Relacionado à gravidez
Fósforo amarelo	Esteatose hepática aguda da gravidez
Toxina do Bacillus cereus	Síndrome HELLP (hemólise, testes de função hepática elevados, contagem de plaquetas diminuída)
Idiossincrático	Outras razões
Halotano	Síndrome de Budd-Chiari
Isoniazida	Doença veno-oclusiva
Rifampicina	Hepatite autoimune
Ácido vapróico	Choque isquêmico hepático
Dissulfiram	Insolação
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais	Reação de rejeição após transplante de fígado
Nortriptilina	Criptogênico
Síndrome de Reye (ácido salicílico)
Medicina herbal
Outro

Sintomas de insuficiência hepática aguda

Os principais sintomas clínicos da insuficiência hepática aguda são icterícia (nem sempre diagnosticada) e dor no hipocôndrio direito. O fígado não está aumentado ao exame. O desenvolvimento de ascite e sua combinação em casos graves com edema periférico e anasarca são característicos. Hematomas são ocasionalmente encontrados na superfície da pele. Sangramento das membranas mucosas do trato gastrointestinal é frequentemente observado, enquanto os pacientes apresentam fezes alcatroadas (melena) ou vômitos com sangue. Encefalopatia de gravidade variável e aumento da pressão intracraniana são determinados. Quando ocorre edema cerebral, observa-se hipertensão sistêmica, hiperventilação, reflexos pupilares alterados, rigidez muscular e, em casos graves, coma descerebrado.

Após tomar altas doses de paracetamol, a anorexia se desenvolve no primeiro dia, com náuseas e vômitos (que desaparecem posteriormente). Em seguida, são detectados os sintomas de insuficiência hepática aguda descritos acima.

Na intoxicação por cogumelos, observam-se dores abdominais intensas e diarreia aquosa, que ocorrem de 6 a 24 horas após a ingestão dos cogumelos e persistem por vários dias (geralmente de 1 a 4 dias). Após 2 a 4 dias, ocorre a EP.

Diagnóstico de insuficiência hepática aguda

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Pesquisa de laboratório

• Trombocitopenia.
• Alterações nos indicadores que refletem a função sintética do fígado. Diminuição da concentração de albumina e colesterol, fator V de coagulação sanguínea e fibrinogênio, diminuição da atividade da AChE, diminuição do PTI (ou prolongamento do tempo de protrombina).
• Aumento significativo da atividade das transaminases ALT e AST. Em caso de overdose de paracetamol, a atividade da AST pode exceder 10.000 U/l (normal - até 40 U/l). O aumento da atividade da fosfatase alcalina nem sempre é registrado.
• Aumento da concentração de bilirrubina e amônia no soro sanguíneo.
• Hipoglicemia.
• Aumento dos níveis séricos de lactato.
• Aumento da concentração de creatinina e ureia no soro sanguíneo (com desenvolvimento de síndrome hepatorrenal).

Diagnóstico instrumental da insuficiência hepática aguda

A ultrassonografia e o exame Doppler revelam alterações inespecíficas: depleção do padrão vascular, distúrbios do fluxo sanguíneo portal em graus variados e líquido livre na cavidade abdominal. O fígado é pequeno.

O exame histológico da biópsia hepática revela necrose dos hepatócitos, o que, na maioria dos casos, não permite estabelecer a causa da doença. Na insuficiência hepática aguda, a biópsia por punção não é realizada devido à alta probabilidade de sangramento por hipocoagulação. Este estudo é realizado apenas se o transplante hepático for necessário ou durante a autópsia.

Tratamento da insuficiência hepática aguda

A base do tratamento da insuficiência hepática aguda consiste em medidas que visam eliminar os fatores etiológicos (se detectados) e na terapia baseada na síndrome, que permite a correção das complicações.

Em casos de intoxicação por paracetamol, a lavagem gástrica é realizada através de um tubo largo. Se um comprimido for encontrado na água de lavagem, são prescritos enterosorbentes (por exemplo, carvão ativado). Se não houver nenhum comprimido na água de lavagem, recomenda-se administrar acetilcisteína na dose de 140 mg/kg (de uma só vez por sonda nasogástrica) e, em seguida, prescrever 70 mg/kg por via oral a cada 4 horas durante três dias. A acetilcisteína produz o maior efeito quando usada nas primeiras 36 horas após a intoxicação por paracetamol.

As causas mais comuns de intoxicação são os cogumelos dos gêneros Amatia e Galerina. Os cogumelos do gênero Amatia contêm α-amanitina, que tem efeito tóxico por inibir irreversivelmente a RNA polimerase. O tratamento para essa condição inclui o uso de silibinina [por via oral na dose de 20-50 mg/(kg x dia)] e penicilina G [por via intravenosa na dose de 1 mg/(kg x dia) ou 1.800.000 UI/(kg x dia)]. A ação da silibinina baseia-se em sua capacidade de impedir a captura de α-amanitina pelos hepatócitos e aumentar a atividade antioxidante. Este medicamento produz efeito máximo durante as primeiras 48 horas após a intoxicação. A penicilina G ajuda a reduzir a concentração de α-amanitina na bile, interrompendo a circulação entero-hepática da toxina.

Medidas tomadas na detecção de insuficiência hepática aguda de qualquer etiologia:

• Garantir oxigenação adequada. Fornecer oxigênio adicional e, se necessário, ventilação mecânica.
• Correção de distúrbios metabólicos, eletrolíticos e equilíbrio ácido-base.
• Monitorização de parâmetros hemodinâmicos.
• Controle da pressão intracraniana.
• Administração parenteral de glicose para corrigir a hipoglicemia.
• Administração de manitol para redução da PIC.
• Administração parenteral de inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores do receptor de histamina II para prevenir sangramento gastrointestinal.

Tratamento de complicações da insuficiência hepática aguda

Encefalopatia hepática

Para corrigir a EP, é necessário limitar a ingestão de proteínas com alimentos e prescrever lactulose na dose de 3-10 g/dia por via oral (para crianças menores de um ano - 3 g/dia, de 1 a 6 anos - 3-7 g/dia, 7-14 anos - 7-10 mg/dia).

Edema cerebral

As medidas gerais incluem garantir repouso e uma posição específica da cabeça (em um ângulo de 100 graus em relação à horizontal), prevenção de hipotensão arterial e hipoxemia. A terapia específica consiste na prescrição de manitol na dose de 0,4 g/kg a cada hora (em bolus intravenoso) até a normalização da PIC. Ressalta-se que o uso deste medicamento é ineficaz na insuficiência renal e na hiperosmolaridade sérica. No desenvolvimento de coma hepático, a hiperventilação frequentemente tem um efeito positivo. No tratamento do edema cerebral causado por insuficiência hepática aguda, a administração de glicocorticoides é inadequada (devido à falta de efeito).

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Hipocoagulação

O PFC é administrado [por via intravenosa, por gotejamento, na dose de 10 ml/(kg x dia)] e o vicasol [por via intramuscular ou intravenosa, na dose de 1 mg/(kg x dia)]. Se os medicamentos não forem suficientemente eficazes, são utilizados fatores de coagulação sanguínea (Feiba TIM-4 Immuno - fatores de coagulação sanguínea II, VII, IX e X em combinação, 75-100 UI/kg). Para prevenir sangramento gastrointestinal em contexto de hipocoagulação, é realizada a administração parenteral de inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores dos receptores de histamina tipo II [por exemplo, quamatel na dose de 1-2 mg/(kg x dia) em 2-3 doses, mas não mais do que 300 mg/dia].

Síndrome hepatorrenal

As medidas de tratamento incluem a reposição do CBC em caso de hipovolemia (infusão de solução de glicose a 5%), administração de dopamina [na dose de 2-4 mcg/(kg h)] e, se os medicamentos forem ineficazes, realiza-se HD. Recomenda-se também o uso de hemofiltração venovenosa.

O desenvolvimento de sepse é uma indicação para o uso de medicamentos antibacterianos. Os medicamentos são prescritos levando-se em consideração a sensibilidade da microflora cultivada. O uso de antibióticos é combinado com imunização passiva com pentaglobina. Recém-nascidos recebem 250 mg/kg, lactentes - 1,7 ml/(kg h) por via intravenosa por gotejamento. Crianças maiores e adultos são recomendados a administrar 0,4 ml/(kg h) até atingir uma dose total de 100 ml. Em seguida, a infusão contínua de pentaglobina 4 é realizada nas próximas 72 horas [a 0,2 ml/(kg h), aumentando a taxa de administração para 15 ml/(kg h)].

Se o tratamento conservador for ineficaz e não houver contraindicações, o transplante de fígado é recomendado. Determinar as indicações para o transplante de fígado é uma tarefa extremamente difícil. Mesmo em formas graves de insuficiência hepática aguda, há chance de recuperação. Por outro lado, alterações irreversíveis em outros órgãos, incluindo o cérebro, podem ocorrer a qualquer momento, o que é considerado uma contraindicação ao transplante de fígado.

No desenvolvimento de insuficiência hepática aguda, a recuperação espontânea raramente ocorre em pacientes com função sintética significativamente reduzida do fígado (baixa concentração de albumina, coagulopatia grave), altos níveis de bilirrubina, baixa atividade de ALT, bem como com um período mais longo entre o início da doença e o aparecimento de sinais de encefalopatia.

Critérios para determinar indicações de transplante de fígado no desenvolvimento de insuficiência hepática aguda (de acordo com dados de vários estudos):

• Aumento da concentração de bilirrubina acima de 299 µmol/l.
• Aumento do tempo de protrombina (mais de 62 s).
• A atividade da ALT diminuiu para menos de 1288 U/L.
• Leucocitose (mais de 9 mil).
• A duração da doença antes do desenvolvimento da EP é superior a 10,5 dias.
• Idade inferior a dois anos.

Prevenção da insuficiência hepática aguda

A prevenção envolve o tratamento e a prevenção de doenças hepáticas que podem causar insuficiência hepática aguda, evitando o uso de substâncias potencialmente hepatotóxicas, overdose de medicamentos, incluindo paracetamol.

Qual é o prognóstico da insuficiência hepática aguda?

Em caso de overdose de paracetamol, são utilizados critérios adicionais para avaliar a gravidade do quadro do paciente:

• Hipoglicemia (menos de 2,5 mmol/l).
• Aumento da concentração de creatinina (mais de 200 mmol/l).
• Presença de acidose metabólica (pH menor que 7,3).
• Aumento do tempo de protrombina (mais de 100 s).
• Educação Física grau III.

A presença desses distúrbios em crianças indica uma maior probabilidade de morte e também indica um pior prognóstico.

Fatores prognósticos desfavoráveis no desenvolvimento de insuficiência hepática aguda:

• Aumento do tempo de protrombina (mais de 100 s).
• Diminuição dos níveis do fator V de coagulação sanguínea (menos de 20-30%).
• Icterícia prolongada (mais de 7 dias).
• Idade (menores de 11 e maiores de 40 anos).

A insuficiência hepática aguda devido à hepatite A ou após envenenamento por paracetamol tem um bom prognóstico.

A taxa de sobrevida do órgão após transplante de fígado realizado em casos de insuficiência hepática aguda geralmente não é muito alta (em comparação com a cirurgia para doença hepática crônica). De acordo com a literatura, a taxa de sobrevida de pacientes após transplante de emergência é de 66% no primeiro ano e de 59% em cinco anos. Após cirurgias para insuficiência hepática crônica, dependendo do diagnóstico, registra-se um aumento na sobrevida de 82% a 90% no primeiro ano e de 71% a 86% em cinco anos.