Icterícia sub-hepática (mecânica)

A base da icterícia sub-hepática (mecânica) é a violação do fluxo de bile através dos ductos biliares extra-hepáticos devido à violação de sua permeabilidade. Consequentemente, há uma violação da liberação de bilirrubina ligada (conjugada) através dos ductos biliares extra-hepáticos e sua regurgitação (entrada reversa no sangue). A regurgitação da bile ocorre inicialmente ao nível dos ductos biliares intra-hepáticos devido ao aumento da pressão na árvore biliar e, em seguida, ao nível dos hepatócitos.

Causas da icterícia sub-hepática:

• obstrução dos ductos hepático e biliar comum (cálculos, tumores, parasitas, inflamação da mucosa do ducto com subsequente esclerose);
• (pressão dos ductos hepáticos e biliares comuns do exterior (tumor da cabeça do pâncreas, vesícula biliar, linfonodos aumentados, cistos pancreáticos, pancreatite crônica esclerosante);
• compressão do ducto biliar comum por cicatrizes e aderências pós-operatórias;
• atresia (hipoplasia) das vias biliares;
• obstrução de grandes ductos biliares intra-hepáticos na equinococose hepática, câncer de fígado primário e metastático, cistos congênitos.

As principais características da icterícia sub-hepática (mecânica):

• ocorre mais frequentemente em pessoas com mais de 40 anos de idade, como regra, na maioria das vezes é icterícia de origem tumoral (40%) e como resultado de doença do cálculo biliar (30-40%);
• O desenvolvimento da icterícia é precedido por dor. Na colelitíase, a dor é aguda, paroxística, localizada no hipocôndrio direito, irradiando-se para a região da metade direita do pescoço, ombro, braço e escápula. Frequentemente, essa dor é notada repetidamente, após o que surge a icterícia.

Na icterícia de origem tumoral, a dor ocorre muito antes da icterícia, localiza-se principalmente no epigástrio, no hipocôndrio, pode ser menos intensa e, muitas vezes, é constante. Em 20% dos pacientes, a dor pode estar ausente;

• a presença de distúrbios dispépticos é característica.

Os distúrbios dispépticos (náuseas, vômitos) são de curta duração na icterícia benigna, ou seja, ocorrem pouco antes do aparecimento da icterícia; na icterícia causada por um tumor maligno, eles existem por muito tempo no período pré-ictérico.

A falta de apetite na icterícia mecânica benigna aparece pouco antes da icterícia, enquanto na icterícia maligna, a falta de apetite é de longo prazo e aparece muito antes da icterícia;

• a perda de peso é mais característica da icterícia sub-hepática maligna e menos característica da icterícia benigna;
• a temperatura corporal está elevada; na icterícia benigna devido à infecção dos ductos biliares, na icterícia maligna - devido ao próprio processo tumoral;
• coceira intensa na pele;
• há icterícia pronunciada de tonalidade esverdeada;
• com colestase grave e prolongada, observa-se um aumento significativo do fígado;
• o baço não está aumentado;
• icterícia sub-hepática causada por um tumor da zona pancreatoduodenal é acompanhada por um aumento da vesícula biliar (sintoma de Courvoisier), menos frequentemente esse sintoma também ocorre com icterícia benigna (uma pedra no ducto colédoco);
• a hiperbilirrubinemia é expressa agudamente devido à bilirrubina direta (conjugada);
• urobilina está ausente na urina;
• a estercobilina está ausente nas fezes (fezes de acólia);
• bilirrubina é detectada na urina;
• a síndrome da citólise (aumento dos níveis sanguíneos de ALT, enzimas hepáticas específicas, aldolase) pode estar ausente no início da icterícia, mas pode aparecer mais tarde, porém de forma menos pronunciada do que na icterícia hepática;
• são registrados sinais laboratoriais de colestase: aumento dos níveis sanguíneos de fosfatase alcalina, γ-GTP, colesterol, ácidos biliares, 5-nucleotidase, leucina aminopeptidase;
• A ultrassonografia revela cálculos nos ductos biliares ou um tumor na região pancreatoduodenal. Na colestase, são revelados sinais da síndrome ecográfica da hipertensão biliar: expansão do ducto biliar comum (mais de 8 mm) na colestase extra-hepática; expansão dos ductos biliares intra-hepáticos na forma de "lagos biliares" em forma de estrela.

As principais manifestações clínicas dos tumores malignos causadores de icterícia sub-hepática

Câncer da cabeça do pâncreas

No câncer desta localização, a icterícia é observada em 80-90% dos casos. Os sinais clínicos característicos do câncer da cabeça do pâncreas são os seguintes:

• a doença é mais comum em homens com mais de 40 anos;
• Antes do início da icterícia, os pacientes são incomodados por diminuição do apetite, dor na parte superior do abdômen (que gradualmente se torna permanente), perda de peso e coceira na pele;
• em 10% dos pacientes, a icterícia aparece sem quaisquer outros sintomas subjetivos ou objetivos precedentes;
• a icterícia é intensa, apresenta todos os sinais característicos da icterícia sub-hepática; uma vez que aparece, aumenta rapidamente e adquire uma cor cinza-esverdeada ou verde-oliva escura;
• Em 30-40% dos pacientes, o sintoma de Courvoisier é positivo - uma vesícula biliar grande e indolor é palpada, o que é causado pelo fechamento completo do ducto biliar comum e pelo acúmulo de bile na bexiga;
• um aumento do fígado é determinado devido à estase biliar; quando o tumor metastatiza para o fígado, este último torna-se nodular;
• em casos avançados, um tumor pode ser sentido na região epigástrica;
• caracterizada por anemia, leucocitose, aumento da VHS e aumento da temperatura corporal;
• durante um exame radiográfico multiposicional do estômago e do duodeno, são revelados deslocamentos, indentações e deformações desses órgãos, expansão da alça do duodeno, infiltração e ulceração da parede;
• duodenografia sob condições de hipotensão artificial (enchimento do duodeno através de um tubo duodenal após administração intravenosa preliminar de 2 ml de uma solução de sulfato de atropina a 0,1%) revela uma indentação na parede interna do duodeno (devido a um aumento na cabeça do pâncreas), uma parede medial de duplo contorno;
• Ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética revelam tumor na região da cabeça do pâncreas;
• a varredura do pâncreas com 75S-metionina radioativa revela um defeito focal no acúmulo do isótopo na região da cabeça;
• A colangiopancreatografia retrógrada é um método relativamente preciso para o diagnóstico de câncer de pâncreas. Utilizando um duodenofibroscópio flexível, um agente de contraste é injetado no ducto pancreático principal e seus ramos através de um cateter especial. Em seguida, são realizadas radiografias, que revelam "rupturas" (não preenchimento) dos ductos e focos de infiltração tumoral, com destruição das principais vias do ducto pancreático principal.

Câncer da ampola de Vater

As seguintes características são características do câncer da ampola duodenal grande (de Vater):

• a doença é mais comum em homens de 50 a 69 anos;
• o aparecimento de icterícia é precedido pela perda de peso nos pacientes;
• A icterícia se desenvolve gradualmente, sem dor e sem piora acentuada do estado geral. Com a progressão da doença, a dor aparece na metade superior do abdômen;
• icterícia tem todas as características da pós-hepática (mecânica), porém, no período inicial pode ser incompleta e a urobilina é determinada na urina junto com a bilirrubina;
• A icterícia é frequentemente caracterizada por um curso recorrente (em forma de onda), com períodos de aumento da icterícia seguidos por períodos de diminuição. A diminuição da intensidade da icterícia é explicada pela diminuição do inchaço e da inflamação na área do tumor ou pela sua desintegração;
• o fígado aumenta;
• Aparece o sintoma de Courvoisier;
• um tumor ulcerado pode ser complicado por sangramento intestinal;
• O exame radiográfico do duodeno revela alterações características de um tumor da ampola de Vater: defeito de enchimento ou deformação persistente e grosseira da parede do duodeno;
• O carcinoma da papila duodenal maior é detectado por duodenoscopia. Durante a endoscopia, é realizada uma biópsia da membrana mucosa para esclarecer o diagnóstico.

Ultrassom, tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ser usados para fazer um diagnóstico.

Câncer de vesícula biliar

O câncer de vesícula biliar leva ao desenvolvimento de icterícia sub-hepática quando o processo tumoral se espalha para o fígado e os ductos biliares (ducto hepático comum, ducto biliar comum). Via de regra, o câncer de vesícula biliar ocorre em um contexto de colecistite crônica calculosa ou não calculosa prévia. Na maioria dos pacientes, a doença é assintomática nos estágios iniciais. Em alguns pacientes, os primeiros sinais podem incluir dor na vesícula biliar, arrotos amargos e sensação de amargor na boca. Esses sintomas são difíceis de distinguir das manifestações comuns da colecistite calculosa. Anorexia, perda de peso, icterícia sub-hepática (obstrutiva) e um tumor denso palpável na vesícula biliar são sinais de um processo tumoral avançado.

Ultrassom, tomografia computadorizada e ressonância magnética desempenham um papel importante no diagnóstico do câncer de vesícula biliar.

Câncer primário de fígado

O câncer primário de fígado é caracterizado pelos seguintes sintomas clínicos e laboratoriais-instrumentais:

• a doença se desenvolve mais frequentemente em homens, principalmente na idade de 40-50 anos;
• o desenvolvimento do câncer geralmente é precedido pela cirrose hepática;
• os pacientes estão preocupados com o aumento da fraqueza geral, perda de peso, perda de apetite, dor constante no hipocôndrio direito; temperatura corporal elevada com calafrios;
• desenvolve-se icterícia intensa persistente; é mais frequentemente de natureza sub-hepática (mecânica) devido à compressão dos ductos biliares intra-hepáticos, acompanhada de coceira na pele;
• a hepatomegalia é claramente expressa, o fígado aumenta de tamanho muito rapidamente, sua superfície é irregular, a consistência é muito densa (“fígado pétreo”);
• ascite persistente, refratária à terapia, em muitos pacientes desenvolve-se simultaneamente ao aparecimento de icterícia;
• episódios de hipoglicemia espontânea são possíveis, muitas vezes ocorrem repetidamente, podem ser graves e pode ocorrer coma hipoglicêmico;
• dados laboratoriais: anemia (no entanto, a eritrocitose também é possível devido ao fato de o tumor poder produzir eritropoietina), leucocitose, aumento da VHS; hiperbilirrubinemia com aumento predominante do conteúdo de bilirrubina conjugada no sangue; normo ou hipoglicemia; aumento do conteúdo de alanina aminotransferase, fosfatase alcalina, ácidos biliares no sangue, a detecção de alfa-fetoproteína no sangue é típica;
• Ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e varredura de radioisótopos do fígado revelam danos hepáticos focais.

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