Icterícia: diagnóstico

De grande importância no diagnóstico de icterícia são cuidadosamente coletados história, exame clínico e laboratorial e análises bioquímicas e clínicas de sangue. É necessário estudar as fezes, que devem incluir uma prova de sangue latente. No estudo da urina, um aumento no conteúdo de bilirrubina e urobilinogênio deve ser evitado. Métodos adicionais de pesquisa - ultra-som (ultra-som), biópsia hepática e colangiografia (endoscópica ou transcutânea) - são utilizados de acordo com as indicações dependendo do tipo de icterícia.

Etapas iniciais do diagnóstico em icterícia

• Anamnese e exame físico
• Análise de urina, fezes
• Parâmetros bioquímicos do soro
• Bilirrubina, AsAt, FA, GGTP, albumina
• Determinação quantitativa de imunoglobulinas
• Sinais clínicos gerais de sangue
• O nível de hemoglobina, o número de leucócitos, plaquetas
• Smearina de sangue
• Tempo de protrombina (antes e depois da injeção intramuscular de vitamina K)
• Radiografia de tórax

Anamnese

Esclarecer a profissão do paciente; é especialmente importante estabelecer se o trabalho do paciente está relacionado ao contato com ratos que carregam leptospira (doença de Weil), bem como com o consumo de álcool.

A nacionalidade do paciente é de grande importância . Por exemplo, pessoas de países do Mediterrâneo, África ou Extremo Oriente podem ser suspeitas de transportar VHB e HCV.

Ao estudar uma história familiar, é responsável por icterícia, hepatite, anemia, além de esplenectomia e colecistectomia em parentes próximos. Uma história familiar agravada facilita o diagnóstico de icterícia hemolítica, hiperbilirrubinemia hereditária, hepatite e colelitíase.

Descubra se houve contatos com pacientes ictéricos, especialmente em creches, acampamentos, hospitais e escolas, com pacientes com departamentos de hemodiálise e toxicodependentes. O valor de diagnóstico pode ter indicações para injeções nos últimos 6 meses, por exemplo, transfusão de sangue ou plasma, sangue para análise, drogas injetáveis, teste de tuberculina, tatuagem e intervenções dentárias. Indicações também são necessárias para comer crustáceos, bem como para viagens a regiões endêmicas de hepatite. Descubra se o paciente não toma medicamentos que podem causar o desenvolvimento de icterícia.

Presença na anamnese de uma dispepsia, uma cólica biliar e intolerância às gorduras permite suspeitar de uma coledocolitíase.

O desenvolvimento de icterícia após operações no trato biliar é possível com pedras abandonadas, estenose traumática do ducto biliar e também com hepatite. A causa da icterícia após a remoção de neoplasmas malignos pode ser metástase para o fígado.

A icterícia com alcoolismo geralmente é acompanhada de sinais como anorexia, náuseas matinais, diarréia e um ligeiro aumento na temperatura corporal. A dor do fígado alargado também é possível.

Uma deterioração constante no estado geral e uma diminuição do peso corporal são características de um tumor maligno.

A natureza do início da doença é extremamente importante. Começando com náuseas, anorexia, aversão a cigarros (fumantes), bem como o desenvolvimento de icterícia em poucas horas e seu rápido progresso faz com que suspeite de hepatite viral ou icterícia de drogas. A icterícia cholestatica desenvolve-se mais devagar, muitas vezes acompanhada de coceira persistente. A febre com calafrios é característica da colangite associada com pedras ou estenose dos canais biliares.

Poucos dias antes do desenvolvimento da icterícia de células hepáticas ou colestáticas, a urina escurece e as fezes tornam-se leves. Com icterícia hemolítica, a cor das fezes não muda.

Com a icterícia da célula hepática, a condição geral do paciente sofre; com icterícia colestática, a única queixa pode ser comichão ou icterícia, e os sintomas são causados pela doença subjacente que causou a obstrução.

A icterícia persistente suave de intensidade variável nos permite presumir hemólise. Na cirrose, a icterícia é geralmente moderada, varia de intensidade e não acompanhada de alteração na cor das fezes, mas com a adesão de hepatite alcoólica aguda, a icterícia pode ser intensa com descoloração das fezes.

A dor nas cólicas biliares pode durar várias horas, raramente são intermitentes. A dor nas costas ou na região epigástrica pode ser devida ao câncer de pâncreas.

Exame

Idade e sexo. Os cálculos biliares são mais comuns em mulheres obesas de meia idade. A prevalência de hepatite A viral diminui com a idade, mas com hepatite B e C viral este padrão não é observado. Com a idade, aumenta a probabilidade de obstruir o trato biliar com um tumor maligno. A icterícia relacionada a drogas em crianças se desenvolve muito raramente.

Inspeção. A anemia pode indicar hemólise, tumor ou cirrose. Com uma diminuição acentuada do peso corporal, deve-se suspeitar de um tumor. Com icterícia hemolítica, a pele é de amarelo pálido, com icterícia de células hepáticas - com tingimento de laranja e com obstrução biliar prolongada com cor verde. Em pacientes com câncer de pâncreas muitas vezes slouch. Em pacientes com alcoolismo, podem ser observados estigmas de cirrose hepática. Atenção especial é atraída para os órgãos nos quais a origem das metástases no fígado podem ser localizadas (glândulas mamárias, glândula tireoidea, estômago, espessura e reto, pulmões) e também a condição dos linfonodos regionais.

Estado mental. Uma pequena diminuição na inteligência com mudanças de personalidade mínima é indicativa de icterícia de células do fígado. A aparência de um odor ao fígado e um tremor de "palmas" indica a possibilidade de desenvolver um coma hepático.

Mudanças na pele. Os contusões podem indicar um distúrbio da coagulação do sangue. O desenvolvimento com cirrose de trombocitopenia pode ser manifestado por púrpura nos antebraços, nas axilas ou nas canelas. Outras alterações cutâneas com cirrose incluem brotos vasculares, eritema palmar, unhas brancas e perda de cabelo em áreas de cabelo secundário.

Em colestase crónica pode identificar vestígios de coçar, pigmentação causada por deposição excessiva de dedos mudanças de melanina como pilões, xantoma nas pálpebras (xantelasma) e as superfícies extensoras dos dobras das palmas das mãos e hiperqueratose.

A pigmentação e as úlceras nas pernas inferiores aparecem com algumas formas de anemia hemolítica congênita.

Deve ter cuidado com os nós na pele, que pode ser um tumor maligno. Com trombose venosa múltipla, o câncer de pâncreas é excluído. O edema dos tornozelos pode indicar cirrose, bem como a obstrução da veia cava inferior com um tumor do fígado ou pâncreas.

Estude o abdômen. A expansão das veias peri-oculares é um sinal de aumento da circulação colateral no sistema da veia porta (geralmente devido a cirrose). As ascite podem se desenvolver como resultado de cirrose hepática ou tumor maligno. Com um aumento significativo, o fígado acidentado, a probabilidade de câncer deste órgão é alta. O tamanho pequeno do fígado indica hepatite grave ou cirrose e pode excluir colestase extra-hepática, na qual o fígado é aumentado e tem uma superfície lisa. Em pacientes com alcoolismo, fígado gordo e cirrose podem fazer com que ele aumente uniformemente. A borda do fígado é dolorosa com hepatite, insuficiência cardíaca congestiva, alcoolismo, colangite bacteriana e às vezes com tumores. O ruído arterial acima do fígado indica hepatite alcoólica aguda ou câncer de fígado primário.

Com a coledocolitíase, a dor da vesícula biliar e o sintoma de Murphy são possíveis. Palpável uma vesícula biliar aumentada, às vezes visível no hipocôndrio direito, requer a exclusão do câncer de pâncreas.

A cavidade abdominal deve ser cuidadosamente examinada para excluir o tumor primário. O exame retal é obrigatório.

Urina e fezes. A bilirrubinúria é um sinal precoce de hepatite viral e icterícia do medicamento. A ausência de urobilinogênio na urina torna possível assumir a obstrução completa do ducto biliar comum. Urobilinogenuria longa, na qual não há bilirrubina na urina, indica uma icterícia hemolítica.

Aholichny chair, que existe há muito tempo, confirma o diagnóstico de obstrução biliar. Com uma amostra positiva de sangue oculto, o câncer do fígado-pancreatic ampulla, pancreas, intestino e hipertensão portal é excluído.

Parâmetros bioquímicos do soro

O aumento da bilirrubina no soro confirma a presença de icterícia, permite avaliar sua intensidade e observar sua dinâmica. Se a atividade da fosfatase alcalina for mais de 3 vezes maior do que o normal, a atividade do GGTP é aumentada e não há sinais de lesão óssea, a probabilidade da colestase é muito alta; A maior atividade de fosfatase alcalina também é observada na cirrose não biliar.

Os níveis de albumina e globulinas no soro durante uma icterícia de curto prazo variam ligeiramente. Com uma maior icterícia de células hepáticas, o nível de albumina diminui e a globulina aumenta. Com icterícia colestática (com eletroforese), é revelado um aumento no nível de globulinas ₂ e b e para icterícia hepatocelular - g-globulinas.

Com a hepatite, a atividade das transaminases séricas aumenta mais do que com icterícia colestática. Um aumento significativo transitório na atividade das transaminases às vezes é observado com obstrução aguda dos canais bilaterais com uma pedra.

Exame clínico de sangue

A icterícia da célula hepática é caracterizada por uma diminuição no número de leucócitos com linfocitose relativa. Com hepatite viral alcoólica e grave, é possível a leucocitose polimorfonuclear. O número de leucócitos aumenta com colangite aguda e tumores. Se suspeita de hemólise, conte o número de reticulócitos, examine o esfregaço sanguíneo, determine a resistência osmótica dos eritrócitos, coloque um teste de Coombs e examine a medula óssea.

Com um aumento no tempo de protrombina, é administrada uma amostra com vitamina K: sua injeção intramuscular de 10 mg por 3 dias leva a uma normalização do tempo de protrombina na colestase, enquanto não ocorrem alterações significativas na icterícia do fígado.

Testes de rotina de diagnóstico

O exame clínico de pacientes com ictericia pode ser atribuído a um dos seguintes grupos: pacientes com icterícia hepática-celular; os pacientes que causam icterícia são um tumor maligno; pacientes que não podem excluir uma obstrução extrahepática do trato biliar; pacientes, em quem a probabilidade de obstrução extra-hepática do trato biliar é excelente. O exame posterior depende do grupo ao qual o paciente é designado, bem como da adequação da instituição médica, do grau de risco do procedimento de diagnóstico e seu custo.

Em um pequeno número de pacientes com obstrução biliar extra-hepática, a colestase intra-hepática é erroneamente diagnosticada; muito mais frequentemente em pacientes com lesões intra-hepáticas diagnosticadas erroneamente obstrução extra-hepática do trato biliar.

Com base na história, exame, exames de sangue clínicos e bioquímicos obtidos durante as primeiras 6 horas após a hospitalização, foram desenvolvidos modelos de diagnóstico por computador. Em termos de eficácia, não são inferiores aos diagnósticos realizados pelo hepatologista e superam o diagnóstico realizado por um clínico geral. A freqüência de estabelecer diagnósticos corretos com base no algoritmo do computador foi de 70%, o que coincide com os resultados do exame por um hepatologista experiente, mas o último exigiu menos informações.

Exame de raio-X

A radiografia de tórax é realizada para identificar tumores e suas metástases, bem como irregularidades no contorno da cúpula direita e alta posição do diafragma, causadas por aumento do fígado ou a presença de nós nele.

Visualização de canais biliares

A indicação para o uso de métodos de visualização de canais biliares é a colestase. Em primeiro lugar, a icterícia hepática e celular é diferenciada da ictericia obstrutiva causada pela obstrução do ducto biliar comum e requer tratamento cirúrgico. O método de escolha é ultra-som (ultra-som) ou tomografia computadorizada (CT), que pode determinar se os ductos biliares intra-hepáticos estão dilatados. Então, de acordo com as indicações, realiza-se colangiopancreatografia retrógrada endoscópica ou colangiografia transhepática percutânea.

Marcadores de hepatite viral

O exame sorológico permite definir marcadores de HAV e HBV, bem como CMV e EBV. Anti-HCV pode ser detectado apenas 2-4 meses após a infecção.

Biopsia de punção cozida

Na icterícia aguda, a necessidade de biópsia hepática é rara; é realizada principalmente em um paciente com diagnóstico pouco claro e com suspeita de gênese intra-hepática da icterícia. A presença de icterícia aumenta o risco de uma biópsia. O mais seguro é a biópsia com agulha Mengini. A icterícia grave não é uma contra-indicação para a biópsia hepática.

Com violações da coagulação sanguínea, a biópsia transcutânea usual é perigosa, em tais casos, uma biópsia ou biópsia transgular é realizada sob controle de TC ou ultra-som com o preenchimento do canal de punção.

O diagnóstico de hepatite viral aguda geralmente não apresenta dificuldades. O mais difícil é o diagnóstico de icterícia na colestase. No entanto, na maioria dos casos, um histologista experiente pode distinguir entre colestase intra-hepática, por exemplo, com dano de drogas ou cirrose biliar primária, de alterações causadas pela obstrução da via biliar comum. No entanto, a própria causa da colestase só pode ser estabelecida com muito menos certeza.

Laparoscopia

A cor verde-escura do fígado e a vesícula biliar alargada suportam a obstrução biliar extra-hepática. A laparoscopia também pode detectar os nódulos tumorais e realizar sua biópsia sob controle visual. Com hepatite, o fígado é amarelo-verde; O fígado cirróticamente alterado tem uma aparência característica. A laparoscopia não permite diferenciar a obstrução biliar extra-hepática, especialmente causada por câncer de grandes ductos biliares e colestase intra-hepática causada por medicamentos.

Durante o estudo, é necessário obter tiros hepáticos. Com icterícia, a peritoneoscopia é mais segura do que a biópsia hepática de punção, mas, se necessário, estes dois métodos podem ser combinados.

Teste com prednisolona

Quando hepato-celular icterícia finalidade 30 mg de prednisona por dia durante 5 dias, reduz o nível de bilirrubina na amostra 40. Esta é eficaz em diagnóstico de concretização colestática da hepatite A (diagnóstico é estabelecido na ausência de marcadores séricos de VHB).

O efeito de "branqueamento" na consulta dos corticosteróides não pode ser explicado por uma alteração na vida útil dos eritrócitos (refletindo mudanças no catabolismo da hemoglobina) ou a liberação de urobilinogênio com fezes e urina ou bilirrubina com urina. Talvez a troca de bilirrubina neste caso ocorra ao longo de uma via metabólica diferente.

Laparotomia

A icterícia raramente requer cirurgia de emergência. Ao duvidar do diagnóstico, é aconselhável continuar o exame, uma vez que a laparotomia diagnóstica está associada a um alto risco de desenvolver insuficiência hepática ou renal aguda. O atraso na cirurgia raramente prejudica o paciente

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