Icterícia - Diagnóstico

Uma anamnese criteriosa, exames clínicos e laboratoriais, além de exames de sangue bioquímicos e clínicos são de grande importância para o diagnóstico de icterícia. É necessário um exame de fezes, que deve incluir a análise de sangue oculto. Ao examinar a urina, deve-se descartar aumento de bilirrubina e urobilinogênio. Métodos complementares de investigação – ultrassonografia (US), biópsia hepática e colangiografia (endoscópica ou percutânea) – são utilizados conforme as indicações, dependendo do tipo de icterícia.

Estágios iniciais do diagnóstico de icterícia

• História e exame físico
• Análise de urina e fezes
• Parâmetros bioquímicos séricos
• Bilirrubina, AST, ALP, GGTP, Albumina
• Determinação quantitativa de imunoglobulinas
• Parâmetros clínicos gerais do sangue
• Nível de hemoglobina, contagem de glóbulos brancos, contagem de plaquetas
• Esfregaço de sangue
• Tempo de protrombina (antes e depois da administração intramuscular de vitamina K)
• Raio-X de tórax

Anamnese

A profissão do paciente é determinada; é especialmente importante estabelecer se o trabalho do paciente envolve contato com ratos, que são portadores de leptospirose (doença de Weil), ou com consumo de álcool.

A nacionalidade do paciente é importante. Por exemplo, pessoas de países mediterrâneos, da África ou do Extremo Oriente podem ser suspeitas de serem portadoras de HBV e HCV.

Ao estudar o histórico familiar, são levados em consideração casos de icterícia, hepatite, anemia, bem como esplenectomia e colecistectomia em parentes próximos. Um histórico familiar agravado facilita o diagnóstico de icterícia hemolítica, hiperbilirrubinemia hereditária, hepatite e colelitíase.

Eles verificam se houve contato com pacientes com icterícia, especialmente em creches, acampamentos, hospitais e escolas, com pacientes em hemodiálise e com dependentes químicos. Indicações de injeções nos últimos 6 meses, como transfusões de sangue ou plasma, coleta de sangue, administração de medicamentos, teste tuberculínico, tatuagens e intervenções odontológicas, podem ter valor diagnóstico. Também são importantes as indicações de consumo de crustáceos, bem como viagens a regiões endêmicas de hepatite. Eles verificam se o paciente está tomando medicamentos que podem causar icterícia.

Um histórico de dispepsia, cólica biliar e intolerância à gordura sugere coledocolitíase.

O desenvolvimento de icterícia após cirurgias nos ductos biliares é possível devido a cálculos deixados para trás, estenose traumática do ducto biliar e também à hepatite. A causa da icterícia após a remoção de neoplasias malignas pode ser metástase hepática.

A icterícia no alcoolismo geralmente é acompanhada por sintomas como anorexia, enjoo matinal, diarreia e um leve aumento da temperatura corporal. Dor no fígado aumentado também é possível.

Uma deterioração constante no estado geral e uma diminuição no peso corporal são características de um tumor maligno.

A natureza do início da doença é extremamente importante. O início com náuseas, anorexia, aversão ao cigarro (em fumantes), bem como o desenvolvimento de icterícia em poucas horas e sua rápida progressão, levam à suspeita de hepatite viral ou icterícia induzida por medicamentos. A icterícia colestática se desenvolve mais lentamente, frequentemente acompanhada de coceira persistente. Febre com calafrios é característica de colangite associada a cálculos ou estenose dos ductos biliares.

Poucos dias antes do desenvolvimento da icterícia hepatocelular ou colestática, a urina escurece e as fezes ficam claras. Na icterícia hemolítica, a cor das fezes não muda.

Na icterícia hepatocelular, o estado geral do paciente sofre significativamente; na icterícia colestática, a única queixa pode ser coceira ou icterícia, e os sintomas são devidos à doença subjacente que causou a obstrução.

Icterícia leve e persistente, de intensidade variável, sugere hemólise. Na cirrose, a icterícia costuma ser moderada, de intensidade variável e não é acompanhada por alteração na cor das fezes. No entanto, com a adição de hepatite alcoólica aguda, a icterícia pode ser intensa, com descoloração das fezes.

A dor da cólica biliar pode durar várias horas, sendo menos frequente ser intermitente. Dor nas costas ou na região epigástrica pode ser causada por câncer de pâncreas.

Enquete

Idade e sexo. Cálculos biliares são mais comuns em mulheres obesas de meia-idade que deram à luz. A prevalência da hepatite viral A diminui com a idade, mas esse padrão não é observado nas hepatites virais B e C. A probabilidade de obstrução do ducto biliar por um tumor maligno aumenta com a idade. A icterícia induzida por medicamentos em crianças é muito rara.

Exame. Anemia pode indicar hemólise, tumor ou cirrose. Se houver perda significativa de peso, deve-se suspeitar de tumor. Na icterícia hemolítica, a pele apresenta coloração amarelo-pálida, na icterícia hepatocelular, coloração alaranjada, e na obstrução biliar prolongada, torna-se esverdeada. No câncer de pâncreas, os pacientes frequentemente apresentam a postura curvada. Em pacientes com alcoolismo, podem ser observados estigmas de cirrose hepática. Atenção especial deve ser dada aos órgãos nos quais a fonte de metástases hepáticas pode estar localizada (glândulas mamárias, tireoide, estômago, cólon e reto, pulmões), bem como ao estado dos linfonodos regionais.

Estado mental. Uma ligeira diminuição da inteligência com alterações mínimas de personalidade sugere icterícia hepatocelular. O aparecimento de odor de fígado e tremores "em movimento" indicam a possibilidade de desenvolvimento de coma hepático.

Alterações cutâneas: Hematomas podem indicar um distúrbio de coagulação. A trombocitopenia que ocorre na cirrose pode se manifestar como púrpura nos antebraços, axilas ou canelas. Outras alterações cutâneas na cirrose incluem vasinhos, eritema palmar, unhas brancas e perda de pelos em áreas de crescimento capilar secundário.

Na colestase crônica, podem ser detectados vestígios de coceira, pigmentação causada por deposição excessiva de melanina, baqueteamento digital, xantomas nas pálpebras (xantelasma), superfícies extensoras e nas dobras das palmas e hiperceratose.

Pigmentação e úlceras nas canelas aparecem em algumas formas de anemia hemolítica congênita.

Nódulos cutâneos devem ser cuidadosamente considerados, pois podem ser malignos. No caso de tromboses venosas múltiplas, a possibilidade de câncer do corpo pancreático é descartada. Tornozelos inchados podem indicar cirrose, assim como obstrução da veia cava inferior por tumor hepático ou pancreático.

Exame abdominal. A dilatação das veias umbilicais é um sinal de aumento da circulação colateral no sistema da veia porta (geralmente devido à cirrose). A ascite pode se desenvolver como resultado de cirrose hepática ou de um tumor maligno. Com um fígado significativamente aumentado e irregular, há uma alta probabilidade de câncer neste órgão. Um fígado pequeno indica hepatite grave ou cirrose e nos permite excluir colestase extra-hepática, na qual o fígado está aumentado e tem uma superfície lisa. Em pacientes com alcoolismo, esteatose hepática e cirrose podem causar seu aumento uniforme. A borda do fígado pode ser dolorosa em hepatite, insuficiência cardíaca congestiva, alcoolismo, colangite bacteriana e, às vezes, em tumores. Sopro arterial sobre o fígado indica hepatite alcoólica aguda ou câncer primário de fígado.

Na coledocolitíase, dor na vesícula biliar e sinal de Murphy são possíveis. Uma vesícula biliar aumentada palpável, às vezes visível no hipocôndrio direito, requer a exclusão de câncer de pâncreas.

A cavidade abdominal deve ser examinada cuidadosamente para descartar a possibilidade de um tumor primário. Um exame retal é obrigatório.

Urina e fezes. A bilirrubinúria é um sinal precoce de hepatite viral e icterícia induzida por medicamentos. A ausência de urobilinogênio na urina sugere obstrução completa do ducto biliar comum. A urobilinogenúria prolongada, na qual a bilirrubina está ausente na urina, indica icterícia hemolítica.

Fezes acólicas persistentes por muito tempo confirmam o diagnóstico de obstrução biliar. Um exame de sangue oculto positivo exclui câncer da ampola hepatopancreática, pâncreas, intestino e hipertensão portal.

Parâmetros bioquímicos séricos

Um aumento nos níveis séricos de bilirrubina confirma a presença de icterícia, permitindo avaliar sua intensidade e monitorar sua dinâmica. Se a atividade da fosfatase alcalina for mais de 3 vezes maior que o normal, a atividade da gama GT estiver aumentada e não houver sinais de dano ósseo, a probabilidade de colestase é muito alta; alta atividade da fosfatase alcalina também é observada na cirrose não biliar.

Os níveis séricos de albumina e globulina alteram-se ligeiramente na icterícia de curta duração. Na icterícia hepatocelular de longa duração, os níveis de albumina diminuem e as globulinas aumentam. A eletroforese revela um aumento de _α2 e β-globulinas na icterícia colestática e de γ-globulinas na icterícia hepatocelular.

Na hepatite, a atividade das transaminases séricas aumenta em maior extensão do que na icterícia colestática. Um aumento transitório significativo na atividade das transaminases é, às vezes, observado na obstrução aguda dos ductos biliares por um cálculo.

Exame de sangue clínico

A icterícia hepatocelular é caracterizada por uma diminuição do número de leucócitos com linfocitose relativa. Na hepatite alcoólica e viral grave, a leucocitose polimorfonuclear é possível. O número de leucócitos aumenta na colangite aguda e em tumores. Se houver suspeita de hemólise, o número de reticulócitos é contado, um esfregaço sanguíneo é examinado, a resistência osmótica dos eritrócitos é determinada, o teste de Coombs é realizado e a medula óssea é examinada.

Quando o tempo de protrombina aumenta, é realizado um teste com vitamina K: sua administração intramuscular de 10 mg por 3 dias leva à normalização do tempo de protrombina na colestase, enquanto na icterícia das células hepáticas não ocorrem alterações significativas.

Testes diagnósticos de rotina

O exame clínico de pacientes com icterícia permite classificá-los em um dos seguintes grupos: pacientes com icterícia hepatocelular; pacientes cuja icterícia é causada por um tumor maligno; pacientes nos quais a obstrução biliar extra-hepática não pode ser descartada; pacientes nos quais a probabilidade de obstrução biliar extra-hepática é alta. Exames complementares dependem do grupo ao qual o paciente é designado, bem como do equipamento da instituição médica, do grau de risco do procedimento diagnóstico e de seu custo.

Um pequeno número de pacientes com obstrução biliar extra-hepática são diagnosticados erroneamente com colestase intra-hepática; mais comumente, pacientes com doença intra-hepática são diagnosticados erroneamente com obstrução biliar extra-hepática.

Modelos de diagnóstico computadorizado foram desenvolvidos com base na anamnese, exame físico, exames de sangue clínicos e bioquímicos obtidos nas primeiras 6 horas após a hospitalização. Em termos de eficiência, eles não são inferiores aos diagnósticos realizados por um hepatologista e são superiores aos diagnósticos realizados por um clínico geral. A frequência de diagnósticos corretos com base no algoritmo computadorizado foi de 70%, o que coincide com os resultados do exame realizado por um hepatologista experiente, mas este último exigiu menos informações.

Exame de raio-X

Uma radiografia de tórax é realizada para detectar tumores e suas metástases, bem como irregularidades no contorno da cúpula direita e diafragma alto causados por fígado aumentado ou pela presença de nódulos nele.

Visualização dos ductos biliares

A indicação para o uso de métodos de visualização do ducto biliar é a colestase. Primeiramente, a icterícia hepatocelular é diferenciada da icterícia obstrutiva, causada pelo bloqueio do ducto biliar comum e que requer tratamento cirúrgico. O método de escolha é a ultrassonografia (US) ou a tomografia computadorizada (TC), que permitem determinar se os ductos biliares intra-hepáticos estão dilatados. Em seguida, conforme as indicações, realiza-se a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica ou a colangiografia trans-hepática percutânea.

Marcadores de hepatite viral

Testes sorológicos podem detectar marcadores de HAV e HBV, bem como de CMV e EBV. O anti-HCV só pode ser detectado de 2 a 4 meses após a infecção.

Biópsia hepática

Na icterícia aguda, a biópsia hepática raramente é necessária; é realizada principalmente em pacientes com diagnóstico incerto e suspeita de gênese intra-hepática da icterícia. A presença de icterícia aumenta o risco de biópsia. A biópsia por agulha de Menghini é considerada a mais segura. Icterícia grave não é uma contraindicação para biópsia hepática.

Em casos de distúrbios de coagulação sanguínea, a realização de biópsia percutânea convencional é perigosa; nesses casos, recorre-se à biópsia transjugular ou biópsia sob controle de TC ou ultrassonografia com selamento do canal de punção.

O diagnóstico de hepatite viral aguda geralmente é simples. O diagnóstico mais difícil é a icterícia na colestase. No entanto, na maioria dos casos, um histologista experiente consegue distinguir o quadro de colestase intra-hepática, por exemplo, em lesão induzida por medicamentos ou cirrose biliar primária, de alterações causadas pela obstrução do ducto biliar comum. No entanto, a causa da colestase em si só pode ser estabelecida com muito menos certeza.

Laparoscopia

A coloração verde-escura do fígado e o aumento da vesícula biliar indicam obstrução biliar extra-hepática. A laparoscopia também permite a detecção de linfonodos tumorais e sua biópsia sob controle visual. Na hepatite, o fígado apresenta-se amarelo-esverdeado; o fígado cirrótico apresenta uma aparência característica. A laparoscopia não permite a diferenciação entre obstrução biliar extra-hepática, especialmente devido ao câncer dos grandes ductos biliares, e colestase intra-hepática causada por medicamentos.

Durante o exame, é necessário obter imagens do fígado. Em caso de icterícia, a peritoneoscopia é mais segura do que a biópsia hepática por punção, mas, se necessário, esses dois métodos podem ser combinados.

Teste de prednisolona

Na icterícia hepatocelular, a prescrição de 30 mg de prednisolona por dia durante 5 dias leva a uma redução de 40% nos níveis de bilirrubina. Este teste é eficaz no diagnóstico da variante colestática da hepatite A (o diagnóstico é estabelecido pela ausência de marcadores de HBV no soro).

O efeito "branqueador" dos corticosteroides não pode ser explicado por alterações na longevidade dos glóbulos vermelhos (refletindo alterações no catabolismo da hemoglobina) ou pela excreção de urobilinogênio nas fezes e urina ou de bilirrubina na urina. É possível que o metabolismo da bilirrubina ocorra por uma via metabólica diferente.

Laparotomia

A icterícia raramente requer cirurgia de emergência. Em caso de dúvida diagnóstica, é aconselhável continuar o exame, pois a laparotomia diagnóstica está associada a um alto risco de insuficiência hepática ou renal aguda. O atraso na cirurgia raramente causa danos ao paciente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]