Hyposhagmus

A hemorragia subconjuntival ou intraocular, também chamada de hiposagmo, ocorre quando um pequeno vaso sanguíneo é danificado, como resultado do qual uma pequena quantidade de sangue é derramada sob a conjuntiva. O hiposagmo não tem efeito sobre a qualidade da função visual humana e se manifesta apenas externamente. Na esmagadora maioria dos casos, esse fenômeno não requer terapia especial e, em pessoas saudáveis, eles passam sem qualquer intervenção dentro de algumas semanas. Atenção médica de emergência pode ser necessária apenas se o hiposagmo for provocado por lesão traumática grave, aumento acentuado da pressão (intraocular ou arterial), bem como por outros motivos. [1]

Epidemiologia

As estatísticas exatas da ocorrência de hiposagmo não são mantidas, uma vez que a maioria das pessoas com hemorragias subconjuntivais relativamente pequenas simplesmente não procuram ajuda médica. A incidência de hiposagmo foi de 2,9% em um estudo com 8.726 pacientes, e houve aumento com a idade, principalmente acima dos 50 anos. [2]Também é mais comum em jovens no final da adolescência e meia-idade;

A causa mais comum do aparecimento da patologia é considerada um aumento da pressão (hipertensão, sobrecarga física ou de estresse, levantamento de peso, vômitos, etc.), bem como lesões:

• acidentes de trabalho;
• lesões esportivas (mais frequentemente durante futebol, hóquei, tênis, beisebol, boxe, paintball).

Um pouco menos comuns são lesões oculares que ocorrem quando um airbag é acionado em um acidente.

O hiposagmo também é comum em crianças - golpes e toques recebidos no processo de jogos ativos geralmente levam ao seu aparecimento.

Causas hiposagmo

Uma das principais causas de trauma dos capilares incluídos no sistema de fornecimento de sangue da conjuntiva e do saco conjuntival é a hipertensão. O sangue com força aumentada atinge as frágeis paredes dos capilares, que rompem, ocorre hemorragia no espaço subconjuntival e se forma hiposagmo.

A pressão arterial nos capilares pode aumentar por muitos motivos, por exemplo:

• lesão direta nos olhos, cabeça, coluna cervicotorácica;
• função de coagulação sanguínea insuficiente;
• leucemia; [3]
• patologias crônicas do sistema cardiovascular, como hipertensão, doença coronariana, aterosclerose, condição após um ataque cardíaco recente;
• O hiposagmo petequial pode ocorrer em infecções sistêmicas febris, como zoonose (doença de tsutsugamushi, tifo, leptospirose), febre intestinal, malária, sepse meningocócica, endocardite bacteriana subaguda, escarlatina, difteria, gripe, varíola e varíola. [4], [5]

A conjuntivite hemorrágica aguda causada por enterovírus tipo 70, uma variante do vírus Coxsackie A24 e menos comumente adenovírus dos tipos 8, 11 e 19, é caracterizada pelo início súbito de conjuntivite folicular com secreções mucosas, epífora, fotofobia, edema palpebral e quemose conjuntival. É frequentemente associada a múltiplas hemorragias petequiais na conjuntiva ocular superior e bulbar superior ou hemorragia subconjuntival disseminada, especialmente no lado temporal. [6], [7]

Hiposagmo foi encontrado em 22,9% de 61 homens jovens imunocompetentes durante uma epidemia de sarampo, além de conjuntivite, que é uma característica diagnóstica bem conhecida do sarampo. [8]Foi relatado que pacientes com varicela e contagens normais de plaquetas desenvolveram hiposagmo unilateral após o início de erupções cutâneas típicas, sem quaisquer outras complicações oculares.[9]

• patologias crônicas do trato gastrointestinal, acompanhada por uma violação das fezes, constipação frequente ou prolongada;
• doenças respiratórias que são acompanhadas de ataques de tosse ou espirros, por exemplo, bronquite asmática, tosse convulsa, pneumonia, tuberculose, etc.;
• conjuntivite hemorrágica enteroviral;
• patologias intestinais infecciosas e inflamatórias, envenenamento, acompanhado de vômitos;
• quaisquer doenças ou condições nas quais a asfixia possa se desenvolver.
• conjuntivocalase. [10], [11]
• amiloidose ocular. [12], [13]

Hyposhagmus pode aparecer após procedimentos cirúrgicos (em particular, após a correção da visão a laser), depois de retro e parabulbar administração de drogas  [14],  [15]e em mulheres - após o parto (especialmente os mais graves associados a um longo período de pressão).

Fatores de risco

Os capilares da conjuntiva são mais vulneráveis e frágeis em comparação com outros vasos deste calibre no corpo. Uma variedade de fatores, externos e internos, podem afetar sua integridade. Um papel especial é desempenhado pelo abuso de álcool, tabagismo sistemático, falta de vitaminas e microelementos e um estado de hipóxia. Sob a influência de tais motivos, a fragilidade capilar é agravada, e o hiposagmo periódico pode adquirir curso crônico com comprometimento temporário da função visual.

Os fatores desencadeantes mais comuns no desenvolvimento de hiposagmo são atividades profissionais ou a prática de determinados esportes, nos quais aumenta o risco de lesões na cabeça, órgãos de visão, pescoço e coluna vertebral. Outras causas possíveis incluem distúrbios circulatórios, patologias do sistema cardiovascular, diabetes mellitus, aterosclerose e hipertensão. [16]Nestes casos, o tratamento do hiposagmo é realizado de acordo com a doença de origem. Acredita-se que o aumento significativo na incidência esteja relacionado a um aumento na prevalência de hipertensão sistêmica após os 50 anos; também diabetes mellitus, hiperlipidemia e terapia anticoagulante tornam-se mais frequentes com a idade. 

Com a aterosclerose e hipertensão, absolutamente todos os vasos do corpo sofrem: eles perdem elasticidade, tornam-se quebradiços. As artérias se estreitam e as veias, ao contrário, se expandem. [17]

Pacientes com diabetes mellitus frequentemente desenvolvem angiopatia retiniana (retinopatia diabética), que também pode ser complicada não apenas por hiposagmo, mas também por descolamento de retina com perda irreversível da função visual.

Outros fatores menos comuns que podem levar ao desenvolvimento de hiposagmo:

• processos tumorais que afetam os órgãos da visão, cérebro, coluna vertebral; [18], [19]
• miopia, uveíte, irite;
• defeitos vasculares;
• sobrecarga física e nervosa.
• uso de lentes de contato. A incidência de hiposagmo associado a lentes de contato foi relatada como sendo de 5,0%. [20]
• tomar certos medicamentos. Além dos anticoagulantes e antiplaquetários, diversos medicamentos relacionados ao hipofagmo (HSC) são descritos na literatura. Deve-se ter em mente que a terapia com interferon em pacientes com hepatite viral crônica pode causar hemorragia subconjuntival, e retinopatia e terapia antiviral, incluindo interferon glicado com polietileno mais ribavirina, podem causar hiposagmo além de efeitos colaterais vasculares oftálmicos. [21], [22]

Patogênese

O hiposagmo é a liberação de sangue (fluido hemorrágico) da vasculatura da membrana conjuntival com maior acúmulo na lacuna entre a esclera (membrana branca do olho) e a conjuntiva. A conjuntiva ocular é a membrana fibrosa externa localizada na parte interna das pálpebras e na parte externa do olho. Visualmente, trata-se de uma fina película transparente através da qual qualquer hemorragia subconjuntival é perfeitamente visível: contra o fundo da membrana protéica, surgem respingos, listras ou manchas vermelhas, que podem mudar de cor para amareladas ou escuras.

A membrana conjuntival é muito importante para manter a funcionalidade adequada dos órgãos da visão: as estruturas da membrana produzem secreções lacrimais, sem as quais o estado hidrolipídico dos olhos será interrompido. Além disso, a casca está saturada de numerosos pequenos capilares - vasos de pequeno diâmetro. As paredes dos capilares conjuntivais são bastante vulneráveis e frágeis. Não é difícil feri-los se a pressão arterial aumentar ligeiramente - em particular, com tosse, vômito, vibração forte, etc. [23]

O sangue que sai do capilar lesado flui sob a membrana conjuntiva, se mistura com as secreções lacrimais, resultando em um segredo hemorrágico, que é o hiposagmo.

Sintomas hiposagmo

A sintomatologia do hiposagma é lógica e perfeitamente compreensível: o sangue sai do vaso capilar por um motivo ou outro (má coagulação, anomalias plaquetárias, distúrbios do endotélio da membrana, etc.), forma um coágulo sanguíneo que se manifesta em si como uma espécie de mancha escarlate. [24]

A maioria dos pacientes com hiposagmo não expressa nenhuma queixa clara associada à deficiência visual ou desconforto e dor intensos. Além das manifestações externas, outros sintomas são extremamente raros e podem ser característicos apenas para o terceiro grau do hiposagmo, quando a área da lesão com hematoma ultrapassa ¾ de todo o espaço subconjuntival. Em uma situação semelhante, os seguintes sinais de hiposagmo se juntam:

• leve desconforto que pode incomodar ao piscar;
• sensação mal expressa de um objeto estranho no olho, na ausência de sensações de punhalada e corte;
• uma mancha vermelha é visualizada externamente, mesmo de uma grande distância.

Como a membrana conjuntival não possui neurônios receptores de luz sensorial, o aparecimento de hiposagmo não tem efeito sobre o funcionamento do sistema de análise visual, portanto a acuidade visual (central e periférica) não é prejudicada.

O momento imediato da hemorragia e a formação do hiposagmo costumam passar imperceptivelmente. Uma pessoa percebe os primeiros sinais depois de se olhar no espelho. Uma mancha vermelha (sangrenta) de vários tamanhos é encontrada na parte branca do olho. Dor e deficiência visual na grande maioria dos casos estão ausentes.

Hiposagmo traumático do olho

A hemorragia subconjuntival induzida por trauma é facilmente identificada visualmente. A mancha do hiposagmo pode ser pequena ou bastante extensa, ocupando mais da metade ou até mesmo toda a superfície do globo ocular, podendo se estender além dela.

Um pequeno hiposagmo é inofensivo, não causa deficiência visual e se dissolve sem deixar vestígios em um curto espaço de tempo. Mas deve ser entendido que uma hemorragia traumática extensa pode indicar uma ruptura subconjuntival da esclera, o que indica uma lesão aberta no olho. Para um profissional médico, é importante excluir uma ruptura completa da esclera em caso de hiposagmo generalizado. Isso é levado em consideração na realização de diagnósticos, que necessariamente incluem diafanoscopia e revisão da esclera, bem como na determinação do sintoma de Prypechek - dor na projeção do dano subconjuntival da esclera em pacientes com hiposagmo maciço à sondagem com bastão de vidro. A avaliação dos sintomas é realizada após a pré-anestesia do globo ocular.

Estágios

O hiposagmo é subdividido de acordo com a área da hemorragia subconjuntival:

• No primeiro grau de hiposagmo, o espaço subconjuntival é preenchido com menos de ¼, enquanto praticamente não há desconforto para o paciente.
• No grau II de hiposagmo, o preenchimento do espaço subconjuntival é de ¼ a ½, e os sintomas são extremamente fracos.
• No grau III, mais de ½ do espaço subconjuntival é afetado e os pacientes podem sentir um leve desconforto ao piscar. Dor e deficiência visual são incomuns.

Se mais de ¾ do espaço subconjuntival for preenchido, então eles falam de um terceiro estágio pronunciado do hiposagmo. A condição pode ser acompanhada por um desconforto mais severo, sensações desagradáveis de um objeto estranho no olho. Em tal situação, você deve consultar um médico.

Complicações e consequências

O hiposagmo raramente é complicado por outras patologias. O líquido hemorrágico que se acumula entre a conjuntiva e a esclera se dissolve gradualmente, a mancha desaparece. A rapidez com que esse processo ocorre depende de vários fatores, sendo o principal deles o grau da hemorragia. Pode ser identificado pela cor do hiposagmo.

Uma mancha vermelha indica que apenas alguns capilares estão danificados. Este problema geralmente desaparece após alguns dias, os capilares se recuperam rapidamente sem quaisquer consequências.

Uma mancha com uma tonalidade bordô, que se espalha em aproximadamente 50% da superfície branca, desaparece em 2 a 3 semanas sem complicações.

Uma mancha semelhante a um coágulo de sangue se espalhando por mais de 50% da superfície ocular indica dano ao tecido óptico. Em tal situação, complicações com hiposagmo são possíveis, é melhor consultar um médico qualificado.

Em casos difíceis, é possível reduzir a acuidade e a qualidade da função visual, o aparecimento de faíscas, flashes de luz e pontos voando na frente dos olhos. A probabilidade de contrair uma infecção com o desenvolvimento de processos infecciosos e inflamatórios no olho não está excluída.

O hiposagmo tem uma aparência bastante desagradável, mas este fenômeno não deve assustar: apesar das manifestações externas, a mancha de sangue não afeta o estado geral de saúde e não afeta a funcionalidade dos órgãos da visão. Porém, se a mancha for extensa ou recorrente, é necessário consultar um oftalmologista.

Diagnósticos hiposagmo

O estágio inicial do diagnóstico de hiposagmo consiste em um exame externo, uma avaliação do estado visual do olho, a determinação do tamanho do ponto e a escala do espaço subconjuntival afetado.

Para excluir a probabilidade de infecções e processos inflamatórios na conjuntiva, a biomicroscopia é realizada. Para identificar outras possíveis hemorragias e sangramentos que afetam a câmara ocular anterior, é realizada a gonioscopia - procedimento durante o qual a câmara anterior é examinada com uma lâmpada de fenda e óculos especiais - goniolinas.

Durante o exame, é muito importante que o médico exclua danos à integridade do vaso venoso central da retina, bem como à própria retina e ao nervo óptico. Para isso, é realizada a oftalmoscopia de fundo.

Os exames laboratoriais para hipofagmo incluem um exame de sangue geral com coagulograma. Esse diagnóstico é necessário para a possível identificação dos fatores desencadeantes que requerem terapia sistêmica. Estamos falando de distúrbios hemostáticos, coágulos e hemoglobinopatias, etc.

O diagnóstico instrumental para pacientes com hiposagmo é prescrito como parte da detecção de patologias oftálmicas, traumas do aparelho visual, doenças do sistema cardiovascular e órgãos hematopoiéticos. Em alguns casos, esses procedimentos de diagnóstico são necessários:

• exame de ultrassom dos órgãos abdominais;
• exame de ultrassom do tórax, coração;
• angiografia;
• Ressonância magnética do cérebro;
• fluoroscopia.

De acordo com os resultados da pesquisa, o médico pode traçar um quadro clínico completo, descobrir a causa do aparecimento do hiposagmo e fazer um diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

É muito importante distinguir o hipofagmo comum de outras doenças com manifestações clínicas semelhantes - em particular, do hipoftalmo e do hifema.

	Com hiposagmo	Com hifema	Com hemoftalmia
Localização da hemorragia	No espaço subconjuntival	Na câmara ocular anterior na zona da íris	No vítreo
Fotofobia	Ausente	Presente	Presente
O aparecimento de "névoa" diante dos olhos	Ausente	Presente	Presente
Disfunção do mecanismo de análise visual	Somente no III grau de patologia, ao encher com um coágulo de sangue mais de ¾ do espaço subconjuntival	Presente	Presente
Sinais neurológicos	Ausente	Provável	Na maioria dos casos, existem

Tratamento hiposagmo

Na grande maioria dos pacientes com hiposagmo, a patologia desaparece sem qualquer intervenção dentro de 1-3 semanas: não há necessidade de tratamento especial. O primeiro tratamento descrito na literatura foi a aeroterapia (AIR THERAPY). [25] Só às vezes é necessário realizar uma terapia que elimine a causa raiz do sangramento - por exemplo, o médico prescreve medicamentos para corrigir a coagulação do sangue, etc.

Dependendo das indicações, com hiposagmo, o médico pode prescrever os seguintes medicamentos:

• Os agentes antimicrobianos externos - colírios Levofloxacina, Levomicetina, Tobrex - são prescritos para um processo infeccioso comprovado no olho.
• Preparações para eliminar a secura da membrana mucosa - Vizin, Taufon, Lágrimas artificiais - são prescritas para manter a hidratação adequada e ativar a regeneração celular. Graças a essas drogas, ocorre a estabilização e compactação do filme lacrimal pré-córneo, e a reabsorção do hiposagmo é acelerada. Os fundos indicados são instilados nos olhos de 5 a 6 vezes ao dia.
• Preparações com propriedades angioprotetoras e vasodilatadoras - Diosmina, Pentoxifilina, Vincarmina - facilitam a circulação sanguínea capilar, fortalecem as paredes vasculares, tornam-nas elásticas. Além disso, os angioprotetores evitam a congestão vascular no hipossagmo.

O tratamento medicamentoso é complementado com a administração de complexos multivitamínicos. Isso é necessário para corrigir a função visual e melhorar a condição das paredes capilares. Os complexos devem conter ácido ascórbico, vitaminas A e E, B, além de cromo e zinco. Se o hiposagmo adquiriu um curso crônico recorrente, então a dosagem de vitaminas é aumentada e a vitamina P é adicionada.

Pacientes com hiposagma grave causado por conjuntivite hemorrágica aguda recebem injeções subconjuntivais nasais e temporais de ativador do plasminogênio tecidual. [26],  [27], [28]

Pacientes com hipertensão, diabetes mellitus, aterosclerose são tratados com as doenças correspondentes. Se um paciente com hiposagmo tomou medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes,  [29] eles são cancelados e um exame completo do corpo é realizado com posterior correção das prescrições.

Prevenção

Não existem medidas preventivas específicas para prevenir o aparecimento de hiposagmo. Os médicos aconselham pensar com antecedência sobre a prevenção de lesões na cabeça e, em particular, nos órgãos de visão, por que usar dispositivos de proteção ao realizar atividades profissionais, durante a prática de esportes, etc. Além disso, é importante manter a própria saúde, monitorar a pressão arterial e os níveis de açúcar no sangue...

As medidas preventivas também podem ser direcionadas para otimizar o trabalho do sistema cardiovascular, para fortalecer a parede vascular e garantir a sua elasticidade:

• A alimentação deve ser completa e variada, com inclusão na dieta de alimentos vegetais ricos em vitaminas e minerais. É imperativo consumir regularmente peixes do mar, ervas, vegetais, frutas vermelhas, legumes. Esses produtos ajudarão a fortalecer a rede capilar e prevenir a fragilidade vascular.
• Para evitar os fenômenos de hipóxia tecidual, a atividade física deve ser mantida, caminhar pelo menos 1-1,5 horas diárias.
• Na presença de riscos ocupacionais, é importante proteger os órgãos da visão com a ajuda de escudos ou óculos especiais.
• A ginástica ocular deve ser realizada diariamente, que inclui uma série de exercícios para apoiar o tônus vascular e melhorar a microcirculação. Normalmente, essa ginástica consiste em apertar repetidamente, piscar, girar os olhos, etc.

Para prevenir o hiposagmo, é necessário consultar um oftalmologista pelo menos uma vez por ano. Se houver doenças somáticas - em particular, diabetes mellitus ou hipertensão - é importante um exame médico obrigatório a cada seis meses.

Previsão

O hiposagmo é uma condição patológica caracterizada pela liberação de sangue e fluido hemorrágico no espaço entre a proteína da membrana do olho e a conjuntiva. A condição geralmente não é acompanhada pelo desenvolvimento de complicações e é eliminada de forma independente por vários dias (às vezes semanas). Na grande maioria dos casos, nenhum tratamento especial é necessário. A necessidade de terapia medicamentosa surge com o desenvolvimento de processos infecciosos e inflamatórios, ou na presença de doenças primárias que desencadearam o aparecimento de hiposagmo. [30]

Em geral, para pacientes com hiposagmo, o prognóstico é predominantemente favorável. Oftalmologistas praticantes observam que esse distúrbio raramente se transforma em complicações graves.

Se um paciente desenvolver hiposagmo recorrente crônico, recomenda-se que ele consulte um médico para um exame preventivo pelo menos a cada 6 meses. Check-ups regulares irão minimizar a probabilidade de recaída.