Hemodinâmica na hipertensão portal

Grandes avanços no estudo da circulação sanguínea na hipertensão portal foram alcançados por meio do estudo de modelos animais. Tal modelo foi criado, por exemplo, ligando a veia porta ou o ducto biliar em ratos ou induzindo cirrose pela administração de tetracloreto de carbono. O desenvolvimento da hipertensão portal se deve ao aumento da resistência vascular e do fluxo sanguíneo portal. O principal distúrbio hemodinâmico é o aumento da resistência ao fluxo sanguíneo na veia porta. Pode ser mecânico devido à ruptura da arquitetura hepática e à formação de nódulos na cirrose ou em caso de obstrução da veia porta. Além disso, pode ser causado por outros fatores intra-hepáticos, como colagenização do espaço de Disse, edema dos hepatócitos e aumento da resistência nas colaterais portossistêmicas. O aumento intra-hepático da resistência ao fluxo sanguíneo na veia porta pode ser dinâmico. Assim, os miofibroblastos podem relaxar, e as células endoteliais dos sinusoides e as células que contêm proteínas contráteis podem causar um "espasmo".

À medida que a pressão portal diminui devido ao desenvolvimento de colaterais que drenam o sangue da veia porta para as veias centrais, a hipertensão portal é mantida por um aumento do fluxo sanguíneo no sistema da veia porta devido ao tipo de circulação hiperdinâmica. Não está claro se tal violação do tipo de circulação hiperdinâmica é causa ou consequência da hipertensão portal, ou ambas ao mesmo tempo. Quanto mais grave a insuficiência hepatocelular, mais pronunciado o tipo de circulação hiperdinâmica. Além disso, o débito cardíaco aumenta e ocorre vasodilatação generalizada. A pressão arterial permanece normal ou diminui.

A dilatação dos vasos dos órgãos internos é o fator mais importante que sustenta o tipo hiperdinâmico de circulação sanguínea. O fluxo sanguíneo através da veia ázigos aumenta. O aumento do fluxo sanguíneo para a mucosa gástrica causa dilatação de seus capilares; a gastroscopia revela alterações congestivas na mucosa. O aumento do fluxo sanguíneo na veia porta aumenta a pressão transmural nas veias varicosas do esôfago. Esse aumento ocorre em todas as veias - tanto na porta quanto nas colaterais. Mas a quantidade de sangue que entra no fígado diminui. O tipo hiperdinâmico de circulação sanguínea nos órgãos internos é fornecido por uma combinação de muitos fatores; é provavelmente determinado pela proporção de fatores vasodilatadores e vasoconstritores. Essas substâncias podem ser formadas nos hepatócitos, ou insuficientemente destruídas por eles, ou não atingir os hepatócitos, formando-se no intestino e passando por derivações venosas intra ou extra-hepáticas.

Endotoxinas e citocinas, formadas principalmente no intestino, desempenham um importante papel estimulante. Sob a influência da endotoxina, o óxido nítrico (NO) e a endotelina-1 são sintetizados no endotélio vascular.

O NO é um poderoso mediador de curta duração do relaxamento vascular. É formado a partir da L-arginina pela enzima NO sintetase, que é induzida por endotoxinas e citocinas. Essa reação é suprimida por análogos de arginina; em cirrose induzida em ratos, foi observado um aumento significativo na sensibilidade a essas substâncias, cuja introdução causa um aumento da pressão na veia porta.

A endotelina-1 é um vasoconstritor, e seus altos níveis sanguíneos na cirrose provavelmente desempenham um papel importante na manutenção da pressão arterial normal. Em fígados isolados de ratos, demonstrou-se in vivo que causa "espasmo" sinusoidal e aumento da pressão na veia porta.

A prostaciclina é um potente vasodilatador produzido pelo endotélio da veia porta. Pode desempenhar um papel fundamental na alteração da circulação sanguínea na hipertensão portal causada por doença hepática crônica.

O glucagon é secretado pelas células alfa do pâncreas e inativado no fígado. A hiperglucagonemia na cirrose provavelmente se deve ao desvio da veia porta. Em quantidades fisiológicas, o glucagon não possui propriedades vasoativas, mas em concentrações farmacológicas pode dilatar os vasos sanguíneos. Provavelmente não é o principal fator na manutenção do tipo hiperdinâmico de circulação sanguínea em doenças hepáticas.

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