Hiponatremia

Hiponatremia é uma condição caracterizada pela diminuição da concentração de sódio no soro sanguíneo para menos de 135 mmol/l. Normalmente, a redução da ingestão de sódio não leva ao desenvolvimento de hiponatremia, visto que a excreção de água também diminui simultaneamente.

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Causas hiponatremia

Em patologia, as causas da hiponatremia são situações relacionadas a:

• com perdas renais e extra-renais de sódio, desde que as perdas eletrolíticas excedam a ingestão total do mesmo no corpo;
• com diluição sanguínea (devido ao excesso de ingestão de água na polidipsia ou aumento da produção de ADH na síndrome de produção desproporcional de ADH);
• com a redistribuição de sódio entre os setores extracelular e intracelular, o que pode ocorrer com hipóxia, uso prolongado de digitálicos e consumo excessivo de etanol.

As perdas patológicas de sódio são classificadas como extrarrenais e renais.

As principais fontes extrarrenais de perda de sódio são: trato gastrointestinal (durante vômitos, diarreia, fístulas, pancreatite, peritonite), pele (perdas de suor devido a efeitos térmicos, fibrose cística, danos à pele devido a queimaduras, inflamação), sangramento maciço, paracentese, sequestro de sangue devido a trauma extenso nos membros, dilatação dos vasos periféricos. A perda de sódio pela urina pode ocorrer tanto com rins inalterados (uso de diuréticos osmóticos, deficiência de mineralocorticoides) quanto com patologia renal.

As principais doenças renais que levam à perda de sódio são insuficiência renal crônica, insuficiência renal aguda não oligúrica, período de recuperação após insuficiência renal aguda oligúrica, nefropatia perdedora de sal: eliminação da nefropatia obstrutiva, nefrocalcinose, nefrite intersticial, doenças císticas da medula renal (nefronoftise, doença medular esponjosa) e síndrome de Bartter. Todas essas condições são caracterizadas pela incapacidade do epitélio tubular renal de reabsorver sódio normalmente, mesmo em condições de estimulação hormonal máxima de sua reabsorção.

Como o conteúdo total de água corporal está intimamente relacionado ao volume do LEC, a hiponatremia deve ser considerada em conjunto com o estado de fluidos: hipovolemia, normovolemia e hipervolemia.

Principais causas de hiponatremia

Hiponatremia com hipovolemia (diminuição de OVO e Na, mas o nível de sódio é reduzido relativamente mais)

Perdas extra-renais

• Gastrointestinais: vômitos, diarreia.
• Sequestro em espaços: pancreatite, peritonite, obstrução do intestino delgado, rabdomiólise, queimaduras.

Perdas renais

• Tomando diuréticos.
• Deficiência de mineralocorticoides.
• Diurese osmótica (glicose, ureia, manitol).
• Nefropatia perdedora de sal.

Hiponatremia com normovolemia (aumento do OVO, nível de Na próximo do normal)

• Tomando diuréticos.
• Deficiência de glicocorticoide.
• Hipotireoidismo.
• Polidipsia primária.

Condições que aumentam a liberação de ADH (opioides pós-operatórios, dor, estresse emocional).

Síndrome de secreção inadequada de ADH.

Hiponatremia com hipervolemia (diminuição do conteúdo total de Na no corpo, aumento relativamente maior do TBO).

Distúrbios não renais.

• Cirrose.
• Insuficiência cardíaca.
• Distúrbios renais.
• Insuficiência renal aguda.
• Insuficiência renal crônica.
• Síndrome nefrótica

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Sintomas hiponatremia

Os sintomas da hiponatremia incluem o desenvolvimento de sintomas neurológicos (desde náuseas, dor de cabeça, perda de consciência até coma e morte). A gravidade dos sintomas depende tanto do grau de hiponatremia quanto da velocidade de seu aumento. Uma rápida diminuição do conteúdo intracelular de sódio é complicada pelo movimento de água para dentro da célula, o que pode levar ao edema cerebral. Uma concentração sérica de sódio abaixo de 110-115 mmol/l representa um risco à vida do paciente e requer tratamento intensivo.

Os principais sintomas são os de disfunção do SNC. No entanto, quando a hiponatremia é acompanhada por distúrbios no conteúdo total de sódio corporal, pode haver sinais de depleção de volume. A gravidade dos sintomas é determinada pelo grau de hiponatremia, sua velocidade de desenvolvimento, a causa, a idade e o estado geral do paciente. Em geral, pacientes idosos com doenças crônicas desenvolvem mais sintomas do que pacientes mais jovens e saudáveis. Os sintomas são mais graves com hiponatremia de desenvolvimento rápido. Os sintomas geralmente começam a aparecer quando a osmolalidade plasmática efetiva cai abaixo de 240 mOsm/kg.

Os sintomas podem ser vagos e consistir principalmente em alterações do estado mental, incluindo transtorno de personalidade, sonolência e comprometimento da consciência. À medida que o sódio plasmático cai abaixo de 115 mEq/L, podem ocorrer estupor, hiperexcitabilidade neuromuscular, convulsões, coma e morte. Em mulheres na pré-menopausa, pode ocorrer edema cerebral grave com hiponatremia aguda, provavelmente porque o estrogênio e a progesterona inibem a Na+/K+ ATPase e reduzem a depuração de solutos das células cerebrais. Possíveis sequelas incluem infarto hipotalâmico e da hipófise posterior e, ocasionalmente, herniação do tronco encefálico.

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Formulários

O principal mecanismo de desenvolvimento da hiponatremia - perda de sódio ou excreção prejudicada de água - determina a variante hemodinâmica da hiponatremia: hipovolêmica, hipervolêmica ou isovolêmica.

Hiponatremia hipovolêmica

A hiponatremia hipovolêmica se desenvolve em pacientes com perda de sódio e água pelos rins, trato gastrointestinal ou devido a sangramento ou redistribuição do volume sanguíneo (em pancreatites, queimaduras e lesões). As manifestações clínicas correspondem à hipovolemia (hipotensão, taquicardia, aumento da pressão na posição ortostática; diminuição do turgor cutâneo, sede, baixa pressão venosa). Nessa situação, a hiponatremia se desenvolve devido à reposição excessiva de fluidos.

Há um déficit de TBO e sódio corporal total, embora o sódio seja perdido em maiores quantidades; a deficiência de Na causa hipovolemia. A hiponatremia ocorre quando as perdas de fluidos, incluindo sal, como em vômitos persistentes, diarreia grave ou sequestro de fluidos em espaços, são repostas por água pura ou soluções hipotônicas intravenosas. Perdas significativas de LEC podem causar liberação de ADH, causando retenção renal de água, o que pode manter ou agravar a hiponatremia. Em causas extrarrenais de hipovolemia, como a resposta renal normal à perda de fluidos é a retenção de sódio, a concentração urinária de sódio é geralmente inferior a 10 mEq/L.

Perdas de fluidos renais que levam à hiponatremia hipovolêmica podem ser observadas em casos de deficiência de mineralocorticoides, terapia diurética, diurese osmótica e nefropatia perdedora de sal. A nefropatia perdedora de sal inclui um amplo grupo de doenças renais com disfunção tubular renal predominante. Este grupo inclui nefrite intersticial, nefroftalmia juvenil (doença de Fanconi), obstrução parcial do trato urinário e, às vezes, doença renal policística. As causas renais de hiponatremia hipovolêmica geralmente podem ser diferenciadas das causas extrarrenais pela obtenção do histórico médico. Pacientes com perda contínua de fluidos renais também podem ser distinguidos daqueles com perdas extrarrenais por altas concentrações urinárias de sódio (> 20 mEq/L). Uma exceção é observada na alcalose metabólica (em vômitos intensos), quando grandes quantidades de HCO3 são excretadas na urina, o que requer excreção de Na para manter a neutralidade. Na alcalose metabólica, a concentração de CI na urina nos permite distinguir causas renais de excreção de fluidos extrarrenais.

Diuréticos também podem causar hiponatremia hipovolêmica. Os diuréticos tiazídicos têm o efeito mais pronunciado sobre a capacidade excretora dos rins, aumentando simultaneamente a excreção de sódio. Após a redução do volume do LEC, o ADH é liberado, levando à retenção de água e aumentando a hiponatremia. A hipocalemia concomitante leva ao movimento de Na para dentro das células, estimulando a liberação de ADH, aumentando novamente a hiponatremia. Esse efeito dos diuréticos tiazídicos pode ser observado por até 2 semanas após a descontinuação da terapia; no entanto, a hiponatremia geralmente desaparece com a compensação do déficit de K e fluidos e a restrição da ingestão de água até que o efeito do fármaco cesse. A hiponatremia causada por diuréticos tiazídicos tem maior probabilidade de se desenvolver em pacientes idosos, especialmente na presença de excreção renal de água prejudicada. Raramente, hiponatremia grave, com risco de vida, devido à natriurese excessiva e à capacidade de diluição renal prejudicada, se desenvolve nesses pacientes dentro de algumas semanas após o início do tratamento com diuréticos tiazídicos. Os diuréticos de alça têm menor probabilidade de causar hiponatremia.

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Hiponatremia hipervolêmica

A hiponatremia hipervolêmica é caracterizada por um aumento no sódio corporal total (e, portanto, no volume do LEC) e no peso vivo total (ACT), com um aumento relativamente grande no ACT. Vários distúrbios que causam edema, incluindo insuficiência cardíaca e cirrose, causam hiponatremia hipervolêmica. Raramente, a hiponatremia ocorre na síndrome nefrótica, embora a pseudo-hiponatremia possa ocorrer devido ao efeito de lipídios elevados nas medições de sódio. Em todas essas condições, a depleção de volume causa liberação de ADH e angiotensina II. A hiponatremia resulta do efeito antidiurético do ADH nos rins e do comprometimento direto da excreção renal de água pela angiotensina II. A diminuição do LEC e o estímulo da sede pela angiotensina II também potencializam o desenvolvimento de hiponatremia. A excreção urinária de Na é geralmente menor que 10 mEq/L, e a osmolalidade urinária é alta em relação à osmolalidade plasmática.

O principal sintoma da hiponatremia hipervolêmica é o edema. Esses pacientes apresentam diminuição do fluxo sanguíneo renal, diminuição do LSC, aumento da reabsorção proximal de sódio e redução acentuada da excreção de água livre de solutos. Esse tipo de distúrbio hidroeletrolítico se desenvolve na insuficiência cardíaca congestiva e na lesão hepática grave. É considerado um sinal de mau prognóstico. A hiponatremia raramente é detectada na síndrome nefrótica.

Hiponatremia normovolêmica

Na hiponatremia normovolêmica, o conteúdo total de sódio corporal e o volume do LEC estão dentro dos limites normais, mas a quantidade de ACT está aumentada. A polidipsia primária pode causar hiponatremia somente se a ingestão de água exceder a capacidade excretora dos rins. Como os rins normalmente podem excretar até 25 litros de urina por dia, a hiponatremia devido à polidipsia ocorre com grandes ingestões de água ou com capacidade excretora renal prejudicada. Essa condição é observada principalmente em pacientes com psicose ou com um grau mais moderado de polidipsia em combinação com insuficiência renal. A hiponatremia também pode se desenvolver como resultado da ingestão excessiva de líquidos sem retenção de sódio na presença de doença de Addison, mixedema, secreção não osmótica de ADH (p. ex., estresse; estado pós-operatório; ingestão de medicamentos como clorpropamida ou tolbutamida, opioides, barbitúricos, vincristina, clofibrato, carbamazepina). A hiponatremia pós-operatória é causada por uma combinação de liberação não osmótica de ADH e administração excessiva de soluções hipotônicas. Alguns medicamentos (p. ex., ciclofosfamida, AINEs, clorpropamida) potencializam o efeito renal do ADH endógeno, enquanto outros (p. ex., ocitocina) têm um efeito direto semelhante ao do ADH no rim. Em todas essas condições, observa-se excreção inadequada de água.

A síndrome da secreção inadequada de ADH (SIADH) é caracterizada pela liberação excessiva de ADH. É determinada pela excreção de urina suficientemente concentrada em um contexto de hipoosmolalidade plasmática (hiponatremia), sem diminuição ou aumento do volume de fluidos, estresse emocional, dor, uso de diuréticos ou outros medicamentos que estimulem a secreção de ADH, com funções cardíaca, hepática, adrenal e tireoidiana normais. A SIADH está associada a um grande número de distúrbios diferentes.

A hiponatremia isovolêmica se desenvolve quando o corpo retém de 3 a 5 litros de água, dos quais 2/3 são distribuídos para as células, sem que ocorra edema. Essa variante é observada na síndrome da secreção desproporcional de ADH, bem como na insuficiência renal crônica e aguda.

Hiponatremia na AIDS

Hiponatremia foi encontrada em mais de 50% dos pacientes hospitalizados com AIDS. Possíveis fatores causais incluem administração de soluções hipotônicas, disfunção renal, liberação de ADH devido à diminuição do volume intravascular e uso de medicamentos que prejudicam a excreção renal de fluidos. Além disso, insuficiência adrenal devido a danos às glândulas suprarrenais por infecção por citomegalovírus, infecção por micobactérias e síntese prejudicada de glicocorticoides e mineralocorticoides pelo cetoconazol tem sido cada vez mais observada em pacientes com AIDS. A SIADH pode estar presente devido a infecções pulmonares ou do SNC concomitantes.

Diagnósticos hiponatremia

A hiponatremia é diagnosticada pela dosagem de eletrólitos séricos. No entanto, os níveis de Na podem ser artificialmente baixos se a hiperglicemia grave aumentar a osmolalidade. A água se move das células para o LEC. As concentrações séricas de sódio diminuem em 1,6 mEq/L para cada aumento de 100 mg/dL (5,55 mmol/L) na glicose plasmática acima do normal. Essa condição é chamada de hiponatremia de carryover porque não há alteração no TBO ou no Na. Pseudo-hiponatremia com osmolalidade plasmática normal pode ocorrer em casos de hiperlipidemia ou hiperproteinemia excessiva, pois lipídios e proteínas preenchem o volume plasmático removido para análise. Novos métodos de dosagem de eletrólitos plasmáticos usando eletrodos íon-seletivos superaram esse problema.

A determinação da causa da hiponatremia deve ser abrangente. Às vezes, o histórico médico sugere uma causa específica (por exemplo, perda significativa de líquidos devido a vômitos ou diarreia, doença renal, ingestão excessiva de líquidos, uso de medicamentos que estimulam a liberação de ADH ou potencializam sua ação).

O estado volêmico do paciente, particularmente a presença de alterações evidentes no volume, também sugere certas causas. Pacientes com hipovolemia geralmente apresentam uma fonte óbvia de perda de fluidos (com subsequente reposição com soluções hipotônicas) ou uma condição facilmente identificável (por exemplo, insuficiência cardíaca, doença hepática ou doença renal). Em pacientes com volumes normais, mais exames laboratoriais são necessários para determinar a causa.

A gravidade da condição determina a urgência do tratamento. O aparecimento súbito de distúrbios do SNC sugere um início agudo de hiponatremia.

Estudos laboratoriais devem incluir a determinação da osmolalidade e eletrólitos no sangue e na urina. Em pacientes normovolêmicos, a função tireoidiana e adrenal também deve ser avaliada. A hipoosmolalidade em pacientes normovolêmicos deve resultar na excreção de grandes quantidades de urina diluída (por exemplo, osmolalidade < 100 mOsm/kg e gravidade específica < 1,003). Baixos níveis séricos de sódio e osmolalidade e osmolalidade urinária anormalmente alta (120-150 mmol/L) em relação à baixa osmolalidade sérica sugerem expansão ou depleção de volume ou síndrome do hormônio antidiurético inapropriado (SIADH). Depleção de volume e expansão de volume são diferenciadas clinicamente. Se essas condições não forem confirmadas, suspeita-se de SIADH. Pacientes com SIADH geralmente são normovolêmicos ou levemente hipervolêmicos. Os níveis de nitrogênio ureico e creatinina no sangue geralmente estão dentro dos limites normais, e os níveis séricos de ácido úrico frequentemente estão diminuídos. Os níveis de sódio na urina são geralmente maiores que 30 mmol/L, e a excreção fracionada de sódio é maior que 1%.

Em pacientes com depleção de volume e função renal normal, a reabsorção de sódio resulta em níveis urinários de sódio inferiores a 20 mmol/L. Níveis urinários de sódio superiores a 20 mmol/L em pacientes com hipovolemia sugerem deficiência de mineralocorticoides ou nefropatia perdedora de sal. Hipercalemia sugere insuficiência adrenal.

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Tratamento hiponatremia

O sucesso do tratamento da hiponatremia depende de uma avaliação preliminar da variante hemodinâmica do distúrbio eletrolítico.

Se for detectada hiponatremia hipovolêmica, o tratamento visa restaurar o déficit hídrico. Uma solução de cloreto de sódio a 0,9% é administrada em uma taxa calculada até que os sintomas de hipovolemia desapareçam. Se a causa da hipovolemia for o uso excessivo e prolongado de diuréticos, além da reposição do volume de líquidos, administra-se 30 a 40 mmol/L de potássio.

Na hiponatremia com CBC normal, o tratamento é realizado dependendo da causa do desequilíbrio de sódio. Em doenças renais que levam à perda de sódio, a quantidade de sódio administrada deve ser aumentada. No caso de uso de altas doses de diuréticos, os níveis de sódio e potássio são corrigidos. Se a hiponatremia surgir como resultado do uso de grandes quantidades de fluido hipoosmolar, é necessário limitar a ingestão de água e corrigir o teor de sódio.

Na hiponatremia com hiperidratação, a ingestão de água é reduzida para 500 ml/dia, e sua excreção é estimulada por diuréticos de alça, mas não por diuréticos tiazídicos; na insuficiência cardíaca, são prescritos inibidores da ECA, podendo ser necessária diálise peritoneal e hemodiálise. O tratamento da hiponatremia com sintomas clínicos graves deve ser realizado de forma gradual e com extremo cuidado, pois a administração rápida de sódio pode causar distúrbios neurológicos perigosos. A primeira etapa do tratamento consiste em aumentar o teor de sódio no soro sanguíneo para 125-130 mmol/l com soluções hipertônicas (3-5%) de cloreto de sódio; na segunda etapa, o nível de sódio é corrigido lentamente com soluções isotônicas.

A correção rápida de hiponatremia, mesmo leve, está associada ao risco de complicações neurológicas. Os níveis de sódio não devem ser corrigidos em menos de 0,5 mEq/(lh). O aumento dos níveis de sódio não deve exceder 10 mEq/l durante as primeiras 24 horas. A causa da hiponatremia deve ser tratada em paralelo.

Hiponatremia leve

Na hiponatremia assintomática leve (isto é, sódio plasmático > 120 mEq/L), a progressão deve ser prevenida. Na hiponatremia induzida por diuréticos, a eliminação do diurético pode ser suficiente; alguns pacientes necessitam de suplementação de sódio ou potássio. Da mesma forma, se a hiponatremia leve for causada por ingestão inadequada de fluidos parenterais em um paciente com excreção de água prejudicada, a descontinuação das soluções hipotônicas pode ser suficiente.

Na presença de hipovolemia, se a função adrenal não estiver comprometida, a administração de solução salina a 0,9% geralmente corrige a hiponatremia e a hipovolemia. Se o nível plasmático de Na for inferior a 120 mEq/L, a correção completa pode não ocorrer devido à restauração do volume intravascular; pode ser necessária a restrição da ingestão de água livre de solutos para 500-1000 ml/dia.

Em pacientes com hipervolemia cuja hiponatremia é devida à retenção renal de Na (p. ex., insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica), a restrição hídrica em combinação com o tratamento da causa subjacente costuma ser eficaz. Em pacientes com insuficiência cardíaca, a correção da hiponatremia refratária pode ser alcançada com uma combinação de um inibidor da ECA e um diurético de alça. Se a hiponatremia não responder à restrição hídrica, altas doses de um diurético de alça podem ser usadas, às vezes em combinação com solução salina intravenosa a 0,9%. O K e outros eletrólitos perdidos na urina devem ser repostos. Se a hiponatremia for grave e não responder a diuréticos, pode ser necessária hemofiltração intermitente ou contínua para controlar o volume do LEC, enquanto a hiponatremia é corrigida com solução salina intravenosa a 0,9%.

Na normovolemia, o tratamento é direcionado à correção da causa subjacente (p. ex., hipotireoidismo, insuficiência adrenal, diuréticos). Na presença de SIADH, é necessária restrição hídrica rigorosa (p. ex., 250-500 ml/dia). Além disso, um diurético de alça pode ser combinado com solução salina intravenosa a 0,9%, como na hiponatremia hipervolêmica. A correção a longo prazo depende do sucesso do tratamento da causa subjacente. Se a causa subjacente for incurável (p. ex., câncer de pulmão metastático) e a restrição hídrica rigorosa não for possível em um determinado paciente, pode-se usar demeclociclina (300-600 mg a cada 12 horas); no entanto, a demeclociclina pode causar insuficiência renal aguda, que geralmente é reversível após a descontinuação do medicamento. Em estudos, antagonistas seletivos do receptor de vasopressina induzem diurese efetivamente sem perdas significativas de eletrólitos na urina, o que pode ser usado no futuro para tratar hiponatremia resistente.

Hiponatremia grave

Hiponatremia grave (sódio plasmático < 109 mEq/L, osmolalidade efetiva > 238 mOsm/kg) em pacientes assintomáticos pode ser corrigida por restrição rigorosa de fluidos. O tratamento é mais controverso na presença de sintomas neurológicos (p. ex., confusão, sonolência, convulsões, coma). A taxa e a extensão da correção da hiponatremia são controversas. Muitos especialistas recomendam aumentar os níveis plasmáticos de sódio em no máximo 1 mEq/(L h), mas em pacientes com convulsões, recomenda-se uma taxa de até 2 mEq/(L h) durante as primeiras 2 a 3 horas. Em geral, o aumento dos níveis de Na não deve exceder 10 mEq/L durante as primeiras 24 horas. Uma correção mais intensiva aumenta a probabilidade de desenvolvimento de desmielinização das fibras do sistema nervoso central.

Solução hipertônica (3%) pode ser utilizada, mas os níveis de eletrólitos devem ser medidos frequentemente (a cada 4 horas). Em pacientes com convulsões ou coma, < 100 ml/h podem ser administrados ao longo de 4 a 6 horas, em quantidade suficiente para elevar o nível sérico de Na em 4 a 6 mEq/L. Essa quantidade pode ser calculada pela fórmula:

(Variação Desejada em Na) / OBO, onde OBO = 0,6 peso corporal em kg para homens ou 0,5 peso corporal em kg para mulheres.

Por exemplo, a quantidade de Na necessária para aumentar o nível de sódio de 106 para 112 em um homem de 70 kg é calculada da seguinte forma:

(112 meq/l 106 meq/l) (0,6 l/kg 70 kg) = 252 meq.

Como a solução salina hipertônica contém 513 mEq Na/L, aproximadamente 0,5 L de solução salina hipertônica é necessário para elevar o nível de sódio de 106 para 112 mEq/L. Ajustes podem ser necessários, e os níveis plasmáticos de sódio devem ser monitorados nas primeiras 2 a 3 horas após o início da terapia. Pacientes com convulsões, coma ou estado mental alterado requerem tratamento adicional, que pode incluir ventilação mecânica e benzodiazepínicos (p. ex., lorazepam 1 a 2 mg IV a cada 5 a 10 minutos, conforme necessário) para convulsões.

Síndrome de desmielinização osmótica

A síndrome de desmielinização osmótica (anteriormente chamada de mielinólise pontina central) pode se desenvolver se a hiponatremia for corrigida muito rapidamente. A desmielinização pode envolver a ponte e outras áreas do cérebro. O distúrbio é mais comum em pacientes com alcoolismo, desnutrição ou outras doenças crônicas. Paralisia da franja, distúrbios da articulação e disfagia podem se desenvolver em dias ou semanas. O distúrbio pode se estender dorsalmente, envolvendo as vias sensoriais e resultando em pseudocoma (uma síndrome de "errância" na qual o paciente só consegue mover os olhos devido à paralisia motora generalizada). O dano é frequentemente permanente. Se a reposição de sódio for muito rápida (p. ex., > 14 mEq/L/8 horas) e surgirem sintomas neurológicos, novos aumentos nos níveis plasmáticos de sódio devem ser evitados pela descontinuação das soluções hipertônicas. Nesses casos, a hiponatremia induzida pela administração de soluções hipotônicas pode atenuar possíveis danos neurológicos permanentes.