Granuloma em forma de anel: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Granuloma anular é uma condição benigna, crônica e idiopática, caracterizada pela presença de pápulas e nódulos que, por crescimento periférico, formam anéis ao redor da pele normal ou levemente atrófica.

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O que causa o granuloma anular?

A causa do granuloma anular é desconhecida. Aparentemente, é polietiológico e seu desenvolvimento pode ser afetado por infecções, principalmente tuberculose e reumatismo, distúrbios endócrinos, principalmente diabetes mellitus, lesões (picadas de insetos, queimaduras solares, etc.) e outros efeitos adversos, incluindo medicamentos, em particular a vitamina D. Segundo O. K. Shaposhnikov e I. E. Khazizov (1985), o granuloma anular é um sinal dermatopatológico de distúrbio do metabolismo de carboidratos, acompanhado de microangiopatias.

Patomorfologia do granuloma anular

Na parte média da derme, há focos de necrobiose do tecido conjuntivo na forma de destruição granular, cercados por um infiltrado histiocítico com um arranjo em paliçada de histiócitos, entre os quais há linfócitos, células plasmáticas, granulócitos neutrofílicos e fibroblastos. A destruição das fibras de colágeno pode ser completa na forma de uma ou várias áreas de necrose ou incompleta na forma de vários focos muito pequenos. Os focos de destruição incompleta são geralmente pequenos, alguns feixes de fibras de colágeno neles parecem normais, outros em um estado de vários graus de destruição adquirem uma cor basofílica, assemelhando-se a áreas de inchaço mucoide. No infiltrado - células linfoides, histiócitos e fibroblastos. Nas áreas afetadas, as fibras de colágeno estão localizadas em diferentes direções, o material mucinoso tem a forma de fios finos e grânulos, corados metacromaticamente com azul de toluidina. Às vezes, células gigantes isoladas podem ser vistas. Alguns autores consideram a presença de eosinófilos no infiltrado como patognomônica para esta doença.

Granuloma anular com focos muito pequenos de destruição incompleta das fibras colágenas e pequena infiltração ao redor pode não ser notado devido à imprecisão do quadro histológico, mas o diagnóstico pode ser feito com base na presença de histiócitos entre os feixes de colágeno e no arranjo anormal destes últimos.

A epiderme permanece praticamente inalterada, exceto em casos de lesões necróticas superficiais, quando a epiderme está ulcerada (forma perfurante). O infiltrado nesses casos é fraco, composto por linfócitos e localizado perivascularmente ao redor da lesão necrótica; células gigantes são raras. A mucina é detectada quando corada com mucicarmim e azul de alcian; deposição lipídica é observada em lesões antigas. A coloração para lisozima e inibidor de metaloproteinase-1 fornece uma distribuição característica da reação positiva, que difere de outros tipos de granulomas necrobióticos, o que permite o diagnóstico diferencial, inclusive com necrobiose lipoide.

A microscopia eletrônica revela restos de fibras de colágeno, fragmentos de células, fibrina e material granular amorfo na zona de necrobiose; destruição granular de fibrilas de colágeno, fios finos de glicosaminoglicano e células infiltradas na zona de transição; e histiócitos, células epitelioides, fibroblastos e basófilos de tecido com grandes grânulos na zona de infiltração.

Os linfonodos subcutâneos (forma profunda) do granuloma anular são caracterizados pela presença de grandes focos de destruição completa do colágeno, com histiócitos em paliçada ao redor. As áreas de destruição são geralmente de coloração pálida, homogêneas, infiltradas por massas de fibrinócitos, circundadas por um infiltrado crônico significativamente pronunciado, constituído principalmente por linfócitos.

A histogênese do granuloma anular é desconhecida. A microscopia de imunofluorescência revelou depósitos de IgM e do componente C3 do complemento nas paredes de pequenos vasos da lesão, parcialmente também na junção dermoepidérmica juntamente com fibrinogênio, e na lesão necrótica juntamente com fibrina. Sugere-se que as alterações teciduais podem ser inicialmente semelhantes às do fenômeno de Arthus, e então a hipersensibilidade tardia leva à formação do granuloma. O exame imunomorfológico revelou linfócitos T ativados nos infiltrados, predominantemente com o fenótipo auxiliar/indutor, bem como células dendríticas CD1-positivas semelhantes às células de Langerhans; elas provavelmente desempenham um papel na patogênese da doença. Acredita-se que as formas localizada e disseminada da doença tenham gêneses diferentes. O HLA-BW35 é frequentemente detectado na segunda forma. Sua associação com anticorpos contra a globulina tireoidiana foi encontrada. Casos familiares foram descritos.

Sintomas do Granuloma Anular

Lesões eritematosas de coloração amarelada ou azulada ocorrem mais frequentemente na parte posterior dos pés, canelas, mãos e dedos, sendo geralmente assintomáticas. O granuloma anular não está associado a doenças sistêmicas, exceto que a frequência de distúrbios do metabolismo do açúcar é maior em adultos com múltiplas erupções cutâneas. Em alguns casos, as causas da doença são exposição à luz solar, picadas de insetos, testes cutâneos para tuberculose, trauma e infecções virais.

Clinicamente, a forma típica da doença se manifesta por uma erupção cutânea monomórfica, constituída por pequenos nódulos indolores, levemente brilhantes, de coloração avermelhada ou rosada, às vezes da cor da pele normal, agrupados em forma de anéis e semi-anéis, com localização preferencial no dorso das mãos e dos pés. A erupção cutânea geralmente não é acompanhada de sensações subjetivas e, via de regra, não ulcera. A parte central das lesões é um pouco afundada, cianótica, com aparência ligeiramente atrófica, mais pigmentada que a zona periférica, na qual se detectam nódulos individuais próximos uns dos outros. Outras variantes são menos comuns: granuloma anular disseminado, que se desenvolve em indivíduos com distúrbios do metabolismo de carboidratos, caracterizado por erupções cutâneas de um grande número de pápulas, localizadas separadamente ou confluentes, mas raramente formando anéis; forma perfurante com lesões cutâneas nas partes distais das extremidades, especialmente nas mãos, e menos frequentemente na face, pescoço e tronco. É possível a formação de cicatrizes no local dos elementos regredidos.

A forma profunda (subcutânea), generalizada ou localizada, assemelha-se a nódulos reumáticos e desenvolve-se quase exclusivamente na infância. Os nódulos aparecem no tecido subcutâneo, mais frequentemente nas pernas, couro cabeludo e palmas das mãos. Em casos raros, adultos apresentam lesões anulares únicas na face, principalmente na testa. Outras variantes atípicas também são observadas (eritematosa, tuberosa, folicular, liquenoide, actínica). A forma típica do granuloma anular ocorre principalmente em crianças, mais frequentemente em meninas. Na maioria dos casos, o granuloma anular regride, embora sejam possíveis recidivas.

Tratamento do Granuloma Anular

O granuloma anular geralmente não requer tratamento, a erupção cutânea remite espontaneamente, mas glicocorticoides tópicos com curativos oclusivos e glicocorticoides intralesionais podem ser usados. PUVA é eficaz em pacientes com formas disseminadas da doença.