Flebite do seio sigmoide: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Segundo VT Palchun et al. (1977), os seios sigmoide e transverso são os mais freqüentemente afetados (79%), seguidos do bulbo jugular (12,5%), os demais casos ocorrem nos seios cavernosos e petrosos.

Anatomia patológica. O processo inflamatório no seio maxilar pode começar com periflebite ou endoflebite, dependendo da via de infecção.

A periflebite ocorre quando a infecção penetra diretamente da área afetada do ouvido médio. Nesse caso, a cor do seio muda de azulado para amarelo-acinzentado, sua parede externa pode ser coberta por granulações e placa fibrinosa, e um abscesso pode se formar nas proximidades. A periflebite pode ser limitada ou disseminada. Neste último caso, o processo inflamatório se espalha para o bulbo da veia jugular e abaixo, e para cima - ao longo do seio transverso até a dura-máter que reveste o cerebelo, dando origem à paquimeningite da fossa craniana posterior. Às vezes, a periflebite se espalha ao longo das colaterais dos seios transverso e sigmoide (seios petroso e sagital, veias emissárias do processo mamilar) e, como resultado da perfuração necrótica da dura-máter, ocorre a SDA.

A endoflebite ocorre mais frequentemente quando a infecção penetra na cavidade sinusal através de um emissário, por exemplo, através da veia mastoide, que entra diretamente no seio sigmoide. A endoflebite pode ocorrer como resultado de dano à parede sinusal causado pela periflebite. A condição para a ocorrência de endoflebite é o dano à parede sinusal em toda a sua espessura, o que cria condições para a formação de um trombo parietal (endoflebite parietal) e, em seguida, de um trombo total (endoflebite obliterante). Uma vez formado, o trombo continua a crescer em ambas as direções, às vezes atingindo o seio lateral oposto, por um lado, e, tendo penetrado o bulbo da veia jugular e a veia jugular interna, desce para a veia inominada. O trombo pode se transformar em um tampão fibroso, firmemente fundido com a parede sinusal (obliteração sinusal), que é frequentemente descoberto durante a cirurgia no processo mastoide com exposição do seio. No entanto, com mais frequência, o trombo infecciona e supura, o que frequentemente leva a complicações muito perigosas (meningite, abscesso cerebral, septicemia, abscessos pulmonares). Êmbolos purulentos, ao entrarem na circulação sistêmica, podem causar inflamação purulenta em várias partes do corpo e órgãos internos. Segundo vários autores, a frequência de abscessos metastáticos na tromboflebite do seio sigmoide varia de 30 a 50%.

Patogênese da flebite do seio sigmoide. A causa mais comum de flebite do seio sigmoide e do bulbo jugular é a inflamação purulenta crônica do ouvido médio (cárie, colesteatoma, mastoidite). Em casos mais raros, otite média purulenta aguda e mastoidite aguda podem causar flebite sinusojugular. Traumas intraoperatórios e domésticos na presença de otite média purulenta crônica podem contribuir para a flebite do seio sigmoide.

Os sintomas da tromboflebite do seio sigmoide (lateral) consistem em sintomas locais e gerais. Os sintomas locais são pouco expressos: leve edema na região da parótida (sintoma de Griesinger), dor à palpação profunda da borda posterior do processo mastoide e do local de saída de seus emissários, dor, edema e hiperemia da pele ao longo da veia jugular comum quando a flebite se espalha para esta veia; quando a flebite e o trombo se espalham para o seio longitudinal superior, há um extravasamento de sangue nos emissários para a superfície convexital da cabeça e um extravasamento das veias da superfície da cabeça, sua expansão e aumento da tortuosidade (sintoma da cabeça de Medusa). Os sintomas gerais são típicos da flebite de qualquer seio intracraniano e refletem o estado séptico geral do corpo.

O início da doença geralmente é súbito: no contexto de otite purulenta aguda ou exacerbação de otite média crônica, ocorrem calafrios intensos com aumento da temperatura até 40 °C. Às vezes, a intensidade dos calafrios aumenta gradualmente, juntamente com o aumento da temperatura corporal, de crise em crise, atingindo um pico a 40 °C. Às vezes, os calafrios são precedidos por um aumento da hemicrania no lado da orelha afetada, o que pode servir como um sinal precoce do início da flebite do seio cerebral. Após o início, estabelece-se um quadro clínico característico, que pode se manifestar de diversas formas na flebite do seio lateral (sigmoide), desde a forma latente e a mais branda até a séptica grave.

A forma latente ocorre sem septicemia, com sintomas muito escassos. Frequentemente, é detectada apenas durante cirurgia no processo mastoide. Às vezes, sinais leves do sintoma de Griesinger, Quekenstedt (um sinal de circulação prejudicada do líquido cefalorraquidiano nos seios sigmoide e transverso: em pessoas saudáveis, a compressão da veia jugular aumenta a pressão intracraniana, o que é observado pelo aumento da frequência de gotejamento durante a punção lombar; na presença de oclusão do seio sigmoide causada por trombose ou tumor, isso não é observado) com um teste de Stacky positivo (sintoma de Stacky - ao pressionar a veia cava inferior através da parede abdominal, a pressão do líquido cefalorraquidiano aumenta). Nessa forma, o tamanho do trombo no seio sigmoide limita-se ao local da osteíte da parede óssea do canal sinusal, e sua extremidade proximal permanece intacta.

A forma piêmica é caracterizada por febre séptica, calafrios intensos e sinais de sepse.

A forma tifoide difere das anteriores por uma temperatura corporal elevada e constante, sem oscilações pronunciadas. O paciente desenvolve um quadro geral grave com perda periódica de consciência, insônia, distúrbios tóxicos da atividade cardiovascular e respiratória, baço aumentado e múltiplas hemorragias intradérmicas são detectadas.

A forma meníngea é caracterizada por sinais de meningite e alterações inflamatórias no líquido cefalorraquidiano.

A trombose do bulbo da veia jugular ocorre mais frequentemente na otite aguda em crianças. Manifesta-se como edema doloroso e hiperemia da pele na região do ápice do processo mastoide, atrás do ângulo da mandíbula, na extremidade superior do músculo esternocleidomastoideo. Esses fenômenos podem ser facilmente confundidos com o início da mastoidite, o que atrasa o diagnóstico preciso de tromboflebite do bulbo da veia jugular. Quando a infecção se espalha na direção da abertura lacerada, os nervos localizados aqui (glossofaríngeo, vago, hipoglosso) podem ser envolvidos no processo inflamatório, que se manifesta por sinais parciais da síndrome de Berne (paralisia alternada que se desenvolve devido a lesão do trato piramidal na medula oblonga, manifestada por hemiparesia espástica contralateral, paralisia homolateral do palato mole, músculos da deglutição e músculos da laringe). Às vezes, a tromboflebite do bulbo jugular não se manifesta com sintomas locais; sua presença pode ser suspeitada apenas com base na septicopemia e detectada durante a cirurgia no processo mastoide.

A trombose da veia jugular se manifesta por dor no pescoço no lado da inflamação ao virar a cabeça, bem como edema do tecido ao longo da veia jugular, espalhando-se ao longo da borda externa do músculo esternocleidomastoideo, e pela presença de um cordão denso e móvel nessa área (compactação da veia e do tecido circundante). Se o trombo da veia jugular se estender até a confluência com a veia subclávia, podem ser detectados sinais de desenvolvimento de circulação colateral, manifestados por um aumento do padrão venoso na metade correspondente do pescoço, bem como pela ausência de sopro durante a ausculta da veia jugular.

O diagnóstico de tromboflebite do seio lateral não apresenta dificuldades específicas se ela se desenvolver como consequência de inflamação do ouvido médio, mastoidite, e se manifestar com os sintomas descritos acima. O diagnóstico diferencial é realizado com outras complicações intracranianas otogênicas, mastoidite e suas complicações cervicais.

O tratamento da trombose sinusal otogênica é determinado pela condição da fonte primária de infecção, pela gravidade da síndrome séptica geral e pela presença ou ausência de complicações piêmicas remotas. Em quase todos os casos, após o preparo adequado para a reabilitação pré-operatória, o tratamento inicia-se com a eliminação emergencial da fonte primária de infecção. Parte integrante do tratamento são medidas não cirúrgicas, incluindo antibioticoterapia maciça (intravenosa ou intra-arterial), normalização dos parâmetros reológicos sanguíneos e do conteúdo eletrolítico, desintoxicação do organismo, suplementação com vitaminas e fortalecimento do sistema imunológico. Em casos graves, recorre-se à produção e ao uso de soros antitóxicos e antimicrobianos específicos para a microbiota patogênica.

Tratamento cirúrgico da trombose do seio sigmoide. Este tratamento é urgente mesmo à menor suspeita da ocorrência desta doença. Em qualquer tipo de intervenção no ouvido médio e no processo mastoide, é necessário remover o mais completamente possível todas as células do processo mastoide, todo o osso patologicamente alterado, e expor e abrir o seio sigmoide dentro de suas alterações patológicas. Após a abertura do seio, o curso da intervenção cirúrgica é ditado pelas alterações patológicas no seio e pelo estado geral do paciente. Aqui, várias opções são possíveis.

1. O seio maxilar é aparentemente normal: sua pulsação é determinada, sua coloração é azulada e não há depósitos fibrinosos ou granulações em sua superfície. Nesse caso, duas vias são possíveis:
   1. a intervenção adicional no seio é interrompida e a operação é concluída com RO prolongada; com esta alternativa há risco de desenvolvimento subsequente de trombose sinusal;
   2. Realiza-se uma punção sinusal, após lavagem da ferida com uma solução antisséptica estéril (furacilina, rivanol) e uma solução do antibiótico apropriado, e tratamento da superfície sinusal com uma solução alcoólica fraca de iodo. Se for encontrado sangue venoso normal na punção sinusal, o seio não é aberto.
2. A superfície do seio está hiperêmica, coberta por granulação ou placa fibrinosa, sem pulsação, sendo obrigatória a punção sinusal. O aparecimento de sangue fresco na seringa indica que o processo patológico se limita à flebite parietal e, possivelmente, a trombo parietal. Nesse caso, o seio não é aberto e a ferida é tratada abertamente. Se não for possível obter o conteúdo do seio por sucção ou se houver liberação de pus pela agulha, a intervenção cirúrgica subsequente dependerá dos sinais clínicos gerais da tromboflebite sinusal:
   1. na ausência de septicemia, alguns autores recomendam não abrir o seio e não remover o trombo, que neste caso inicialmente desempenha um papel biologicamente protetor, sendo uma barreira à infecção, mas adotar uma atitude de esperar para ver; no caso de derretimento purulento apenas da parte central do trombo (na ausência de sinais de septicemia), essa tática envolve a remoção do foco purulento por sucção por punção;
   2. na presença de septicemia, o seio é aberto ou uma parte de sua parede é removida (janela) com o trombo removido em todo o seu comprimento, até que sangue fresco apareça em sua parte proximal; se o trombo for grande o suficiente para impedir sua remoção completa, apenas a parte central mais infectada é removida; o trombo é removido somente após o seio ser excluído da circulação por tamponamento de suas extremidades superior e inferior, limitado pelo tamanho da incisão longitudinal na parede do seio; para isso, uma turunda de gaze auricular é inserida entre o seio e a parede óssea externa até que o seio esteja completamente comprimido; a operação é concluída com tamponamento frouxo da ferida cirúrgica com iodofórmio; geralmente após essa cirurgia o seio fica vazio e esclerótico; se os sinais de septicemia não desaparecerem em alguns dias, a veia jugular interna patologicamente alterada é ligada e removida.

O prognóstico para tromboflebite limitada do seio sigmoide e cirurgia oportuna, bem como tratamento medicamentoso complexo eficaz, é favorável para toda a vida. O prognóstico é cauteloso e até questionável na septicemia e na septicopemia, especialmente quando ocorrem focos distantes de infecção em órgãos internos. Frequentemente, esses focos de infecção levam à sepse crônica, cujo tratamento pode durar muitos meses.

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