Fístulas após radioterapia (fístulas pós-radiação)

Uma complicação particularmente grave da radioterapia para tumores pélvicos malignos são as fístulas pós-radiação, que representam cerca de 8% de todas as fístulas urogenitais. Fístulas após radioterapia se formam em 1% a 5% dos pacientes submetidos à radioterapia.

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Causas fístulas após radioterapia (fístulas pós-radiação)

A incidência de formação de fístulas aumenta com a repetição de radioterapia. Na etiologia das complicações urológicas pós-radioterapia, tanto a lesão do plexo vaginal e epigástrico quanto a presença de doenças vasculares desempenham um papel. Por exemplo, pacientes com diabetes mellitus e hipertensão desenvolvem complicações pós-radioterapia mais graves. Apesar do desenvolvimento de equipamentos modernos para radioterapia, o número de pacientes com diversas complicações pós-radioterapia, incluindo fístulas urogenitais pós-radioterapia, permanece significativo. A intervenção cirúrgica também contribui para a ruptura do trofismo dos órgãos urogenitais.

Assim, com o tratamento combinado do câncer cervical, o risco de fístulas urogenitais aumenta quatro vezes. Essas complicações geralmente ocorrem tardiamente após a conclusão do tratamento com radioterapia (em média, após dois anos), visto que as alterações tróficas que levam à formação de fístulas progridem lentamente.

No entanto, há relatos na literatura sobre a formação de fístulas 28 anos após o término da radioterapia e até 38 anos após o término da irradiação. Um período tão longo entre o momento da irradiação e a formação da fístula permite diferenciar fístulas urogenitais por radiação de fístulas tumorais primárias que ocorrem imediatamente após a destruição do tumor. Isso indica a participação de distúrbios tróficos na formação de fístulas urogenitais pós-radiação.

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Tratamento fístulas após radioterapia (fístulas pós-radiação)

A correção cirúrgica é realizada após a estabilização do estado geral do paciente e a aquisição de propriedades plásticas pelos tecidos na área da fístula. Nesse caso, a inflamação desaparece, as áreas necróticas são rejeitadas e as cicatrizes amolecem. As fístulas pós-radiação são operadas em média 7 meses após o término da radioterapia ou a ocorrência de uma recidiva.

É difícil fechar fístulas pós-radioterapia usando métodos convencionais; o cirurgião deve abordar o desenvolvimento da operação de forma criativa. Frequentemente, os pacientes são operados várias vezes. É claro que é cada vez mais difícil fechar uma fístula recorrente a cada vez, pois, após operações anteriores, as cicatrizes nos tecidos circundantes tornam-se extensas e densas, o que piora o suprimento sanguíneo para os tecidos. Cirurgias repetidas levam não tanto à restauração da micção voluntária, mas a uma diminuição consistente da capacidade da bexiga, que já está reduzida em metade dos pacientes.

Para melhorar o trofismo tecidual e substituir defeitos extensos em fístulas pós-radiação, a maioria dos métodos baseia-se no uso de um retalho pediculado cortado de tecidos não irradiados. SR Kovac et al. (2007) acreditam que a fistuloplastia com compressas de tecido é o principal método de tratamento cirúrgico de fístulas urogenitais pós-radiação. Atualmente, muitos autores recomendam o uso do retalho de Martius para o fechamento de fístulas urogenitais pós-radiação.

Além disso, durante o tratamento cirúrgico de fístulas pós-radiação, o músculo grácil, o músculo reto abdominal, o peritônio e o omento são usados como juntas.

Uma modificação da operação de Latsko foi proposta para o tratamento de fístulas vesicovaginais pós-radiação. A essência do método proposto é que, após a mobilização mais ampla possível dos tecidos da vagina e da bexiga na área da fístula, as bordas desta última não são excisadas. Suturas invertidas feitas de materiais sintéticos absorvíveis são aplicadas ao defeito da parede da bexiga.

Se tecnicamente possível, uma segunda fileira de suturas é aplicada aos tecidos paravesicais. As suturas são aplicadas ao defeito vaginal de forma que as paredes vaginais anterior e posterior sejam suturadas juntas abaixo da área da fístula. Por isso, a operação foi chamada de "colpocleise alta". Esse método foi utilizado para operar 174 pacientes com fístulas vesicovaginais pós-radiação. Resultados positivos foram obtidos em 141 (81%) mulheres.

Em alguns casos, com uma diminuição significativa da capacidade da bexiga e o envolvimento das seções pélvicas dos ureteres no processo, a micção voluntária é restaurada naturalmente por meio de transplantes intestinais. No entanto, se a capacidade da bexiga for irremediavelmente perdida ou houver defeitos extensos no fundo da bexiga e não houver uretra, surge a questão do transplante dos ureteres para o intestino ao longo de seu comprimento ou da derivação urinária supravesical com a formação de reservatórios de Bricker. Bolsa de Mainz e suas diversas modificações, que garantem a preservação funcional normal dos rins.

Apesar da observância de todas as regras e princípios das intervenções cirúrgicas, do aprimoramento das técnicas cirúrgicas e da criação de materiais de sutura com propriedades aprimoradas, a eficácia das cirurgias para fístulas urogenitais pós-radiação permanece baixa. A frequência de recidivas em diversas clínicas varia de 15 a 70%. Assim, em um dos experimentos de tratamento cirúrgico de 182 pacientes com fístulas puertovaginais pós-radiação, a micção voluntária foi restaurada em 146 pacientes (80%). A alta frequência de recidivas incentiva o desenvolvimento e o aprimoramento de métodos cirúrgicos para o tratamento de pacientes com fístulas urogenitais pós-radiação.