Fenilcetonúria

Fenilcetonúria é uma síndrome clínica de retardo mental com comprometimento cognitivo e comportamental, causada por níveis elevados de fenilalanina no sangue. A causa primária é a deficiência na atividade da fenilalanina hidroxilase. O diagnóstico baseia-se na descoberta de níveis elevados de fenilalanina e níveis normais ou baixos de tirosina. O tratamento consiste na adesão a uma dieta com baixo teor de fenilalanina por toda a vida. O prognóstico é excelente com o diagnóstico precoce.

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O que causa a fenilcetonúria?

A fenilcetonúria é mais comum entre brancos e relativamente incomum entre judeus asquenazes, chineses e negros. O padrão de herança é autossômico recessivo; a incidência é de aproximadamente 1/10.000 nascimentos entre brancos.

O excesso de fenilalanina na dieta (ou seja, aquela que não é utilizada para a síntese proteica) é normalmente convertido em tirosina pela fenilalanina hidroxilase; a tetra-hidrobiopterina (BH4) é um cofator essencial para essa reação. Se a fenilalanina hidroxilase estiver deficiente ou ausente como resultado de uma ou mais mutações, a fenilalanina na dieta se acumula; o principal órgão afetado por níveis elevados de fenilalanina é o cérebro, devido à mielinização prejudicada. Parte do excesso de fenilalanina é convertida em fenilcetonas, que são excretadas na urina, dando origem ao nome fenilcetonúria. O grau de deficiência enzimática e, portanto, a gravidade da hiperfenilalaninemia, varia entre os pacientes, dependendo da mutação específica.

Sintomas de fenilcetonúria

A maioria das crianças nasce normal, mas desenvolve lentamente os sintomas de fenilcetonúria ao longo de vários meses devido ao acúmulo gradual de fenilalanina. A característica da fenilcetonúria não tratada é o retardo mental grave. As crianças também apresentam hiperatividade grave, distúrbios da marcha e psicose, além de um odor corporal desagradável e de rato devido à excreção de ácido fenilacético (um produto da degradação da fenilalanina) na urina e no suor. Os pacientes também tendem a ter pele, cabelos e olhos mais claros do que os de familiares saudáveis, e alguns podem desenvolver uma erupção cutânea semelhante ao eczema infantil.

Formas de fenilcetonúria

Embora praticamente todos os casos (98-99%) de fenilcetonúria resultem da deficiência de fenilalanina hidroxilase, a fenilalanina também pode se acumular se a BH4 não for sintetizada devido à deficiência de desidrobeptorina sintetase ou não for regenerada devido à deficiência de di-hidropteridina redutase. Além disso, como a BH4 também é um cofator da tirosina hidroxilase, envolvida na síntese de dopamina e serotonina, a deficiência de BH4 prejudica a síntese de neurotransmissores, causando sintomas neurológicos independentes do acúmulo de fenilalanina.

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Diagnóstico de fenilcetonúria

Nos Estados Unidos e em muitos países desenvolvidos, todos os recém-nascidos são rastreados para fenilcetonúria de 24 a 48 horas após o nascimento usando um dos vários métodos de triagem de sangue; se forem obtidos resultados anormais, o diagnóstico é confirmado pela medição direta do nível de fenilalanina. Na fenilcetonúria clássica, os pacientes frequentemente apresentam níveis de fenilalanina maiores que 20 mg/dL (1,2 μmol/L). Na deficiência parcial, os níveis de fenilalanina são geralmente menores que 8 a 10 mg/dL se o bebê estiver em uma dieta normal (níveis maiores que 6 mg/dL indicam a necessidade de tratamento); o diagnóstico diferencial com fenilcetonúria clássica requer um teste de atividade da fenilalanina hidroxilase hepática mostrando níveis de 5 a 15% do normal ou análise de mutação identificando mutações leves no gene. A deficiência de BH4 é distinguida de outras formas de PKU por níveis elevados de biopterina ou neopterina na urina, sangue ou líquido cefalorraquidiano, ou todos estes; a detecção desta forma é importante porque o tratamento padrão para PKU não previne danos cerebrais nesses casos.

Em crianças de famílias com histórico familiar positivo, a fenilcetonúria pode ser detectada pré-natalmente por meio de testes diretos de mutação após amostragem de vilo corial ou amniocentese.

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Tratamento da fenilcetonúria

O tratamento consiste na restrição vitalícia da fenilalanina na dieta. Todas as proteínas naturais contêm cerca de 4% de fenilalanina, portanto, a dieta deve incluir alimentos com baixo teor de proteína (p. ex., frutas, vegetais e certos grãos); hidrolisado proteico processado para remover a fenilalanina; e misturas de aminoácidos que não contenham fenilalanina. Exemplos de produtos comerciais sem fenilalanina são os produtos XPhe (XP Analog para bebês, XP Maxamaid para crianças de 1 a 8 anos, XP Maxamum para crianças maiores de 8 anos); Phenex I e II; PhenilFree I e II; PKU1, 2, 3; PhenylAde (vários); Loflex; PlexylO. Uma pequena quantidade de fenilalanina é necessária para o crescimento e o metabolismo; ela é suplementada com porções medidas de proteína natural na forma de leite ou produtos com baixo teor de proteína.

O monitoramento regular dos níveis sanguíneos de fenilalanina é necessário; o nível recomendado é de 2 a 4 mg/dL (120 a 240 μmol/L) para crianças menores de 12 anos e de 2 a 10 mg/dL (120 a 600 μmol/L) para crianças maiores de 12 anos. O planejamento nutricional e o tratamento devem ser iniciados em mulheres em idade fértil antes da gravidez para garantir um bom resultado para a criança.

Em crianças com deficiência de BH4, o tratamento também inclui tetraidrobiopterina 1-5 mg/kg por via oral, 3 vezes ao dia; levodopa, carbidopa e 5OH triptofano e ácido fólico 10-20 mg por via oral, uma vez ao dia, em casos de deficiência de di-hidropteridina redutase. No entanto, os objetivos e as abordagens de tratamento são os mesmos da fenilcetonúria.

Qual é o prognóstico da fenilcetonúria?

Se o tratamento adequado for iniciado nos primeiros dias de vida, a fenilcetonúria não se desenvolve. O tratamento da fenilcetonúria iniciado após 2 a 3 anos pode ser eficaz apenas no controle da hiperatividade grave e convulsões intratáveis. Crianças nascidas de mães com fenilcetonúria mal controlada (ou seja, com altos níveis de fenilalanina) durante a gravidez apresentam alto risco de desenvolver microcefalia e atrasos no desenvolvimento.