Estenose pulmonar: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Estenose pulmonar é um estreitamento do trato de saída do ventrículo direito que obstrui o fluxo sanguíneo do ventrículo direito para a artéria pulmonar durante a sístole.

A estenose pulmonar é mais frequentemente congênita e ocorre principalmente em crianças. A estenose pulmonar pode ser valvar ou diretamente subvalvar, localizada na via de saída (subvalvar). Causas mais raras incluem a síndrome de Noonan (uma síndrome familiar semelhante à síndrome de Turner, mas sem o defeito cromossômico) e a síndrome carcinoide em adultos.

Muitas crianças não apresentam sintomas clínicos por muitos anos e não procuram atendimento médico até a idade adulta. Quando os sintomas ocorrem, assemelham-se aos da estenose aórtica (síncope, angina, dispneia). Sinais visíveis e palpáveis refletem a hipertrofia ventricular direita (VD) e incluem distensão venosa jugular visível (devido ao aumento da contração atrial em resposta à hipertrofia ventricular direita), protrusão precordial do ventrículo direito (corcunda cardíaca) e um frêmito sistólico à esquerda do esterno no segundo espaço intercostal. À ausculta, a primeira bulha cardíaca (B1) é normal, a segunda bulha cardíaca (B2) está dividida e prolongada devido à ejeção pulmonar prolongada [o componente pulmonar de B3 (P) está atrasado]. Com insuficiência e hipertrofia ventricular direita, a terceira e quarta bulhas cardíacas (B3 e B4) são às vezes audíveis no quarto espaço intercostal à esquerda do esterno. Acredita-se que o clique na estenose pulmonar congênita resulte de tensão anormal da parede ventricular. O clique ocorre no início da sístole (muito próximo de B2) e não é afetado por alterações hemodinâmicas. Um sopro de ejeção em crescendo-decrescendo grosseiro é melhor auscultado à esquerda do esterno, no segundo (estenose valvar) ou quarto (estenose pulmonar subvalvar) espaço intercostal, com estetoscópio e diafragma, quando o paciente se inclina para a frente. Ao contrário do sopro da estenose aórtica, o sopro da estenose pulmonar não se irradia, e o componente em crescendo do sopro aumenta à medida que a estenose progride. O sopro torna-se mais intenso com a manobra de Valsalva e com a inspiração; o paciente deve levantar-se para que o fenômeno seja mais audível.

O diagnóstico é feito por ecocardiografia Doppler, que pode caracterizar a estenose como mínima (gradiente de pico < 40 mmHg), moderada (41-79 mmHg) ou grave (> 80 mmHg). Os achados do ECG sempre contribuem para uma avaliação parcial. Podem ser normais ou refletir hipertrofia ventricular direita ou bloqueio do ramo direito. O cateterismo cardíaco direito é indicado apenas quando há suspeita de dois níveis de obstrução (valvar e subvalvar), quando os achados clínicos e ecocardiográficos diferem ou antes da cirurgia.

O prognóstico sem tratamento é geralmente bom e melhora com intervenção médica adequada. O tratamento envolve valvoplastia por balão, prescrita para pacientes com manifestações de estenose pulmonar e para pacientes sem sintomas clínicos, com função sistólica normal e gradiente de pico > 40-50 mmHg.

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