Esperal

Esperal, um agente aversivo ou sensibilizador ao álcool, causa uma reação física tóxica aguda quando misturado ao álcool. Pesquisas em andamento e resultados clínicos esclareceram o mecanismo de ação do medicamento e estabeleceram seu uso seguro e eficaz no tratamento de transtornos por uso de álcool em determinadas populações de pacientes.[ 1 ]

O dissulfiram foi o primeiro medicamento aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento da dependência crônica de álcool. Em sua forma pura, o dissulfiram é um pó branco a esbranquiçado, inodoro e insípido, solúvel em água e álcool.

Educação do paciente

Os pacientes devem receber informações detalhadas sobre o Esperal. O uso deste medicamento deve incluir monitoramento, tratamento e aconselhamento contínuos. Quando usado sem a devida educação, motivação e intervenção de apoio do paciente, é improvável que o Esperal tenha mais do que um efeito de curto prazo nos padrões de consumo de álcool, particularmente em pacientes com baixa adesão ao tratamento, formas mais graves de dependência de álcool ou ambos.

Além de fornecer aos pacientes a educação geral descrita no Capítulo 6, os profissionais de saúde devem informar os pacientes sobre os seguintes pontos-chave relacionados à terapia Esperal:

• Vantagens e limitações deste medicamento
• O que esperar do Esperal e do tempo normal para efeito total
• Detalhes completos sobre a reação dissulfiram-álcool
• Fortes advertências quanto ao consumo de bebidas alcoólicas durante o uso da droga.
• Avisos sobre o uso de álcool em formas disfarçadas, como em molhos, vinagres, xaropes para tosse, loções ou pomadas pós-barba.
• A importância do aconselhamento contínuo e da participação em um grupo de 12 passos ou de autoajuda durante a terapia Esperal
• A importância de informar o consultor e o prescritor em caso de erro ou recaída
• A importância de informar aos médicos ou dentistas que o paciente está tomando este medicamento quando ele ou ela estiver agendado para uma cirurgia, incluindo cirurgia dentária.
• A importância de ter um cartão de segurança indicando que o paciente está tomando Esperal, os sintomas de possíveis reações ao dissulfiram-álcool e o médico ou serviço a ser contatado em caso de emergência
• Relate imediatamente ao seu médico os sintomas de possível lesão neurológica.
• Informe imediatamente ao seu médico qualquer sintoma de possível dano ao fígado.
• Os médicos são aconselhados a documentar que o paciente recebeu e entendeu as informações descritas acima e a obter o consentimento informado por escrito do paciente para o tratamento antes de prescrever Esperal.

Indicações Esperal

O dissulfiram é um dos três medicamentos aprovados pela FDA para o tratamento da dependência de álcool. É uma opção de segunda linha ( acamprosato e naltrexona são agentes de primeira linha) em pacientes com supervisão médica adequada. O Esperal é seguro e eficaz no tratamento supervisionado de curto e longo prazo de indivíduos dependentes de álcool, mas motivados a parar de beber. Pesquisas em andamento estão em andamento para tratar pacientes com dependência de álcool comórbida com TEPT, dependência de álcool e cocaína e dependência de cocaína isoladamente. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Estudos recentes com o Esperal como inibidor de proteassoma e agente desmetilante de DNA demonstram novas e promissoras aplicações terapêuticas em neoplasias malignas e infecções fúngicas. O Esperal pode desempenhar um papel primário ou adjuvante no tratamento de infecções fúngicas resistentes a medicamentos (particularmente candidíase) e neoplasias malignas, inibindo a proteína transportadora ABC, responsável pela resistência. Além disso, dados demonstram que os metabólitos do dissulfiram induzem o p53, mediando a apoptose e a morte celular. Pesquisas sobre o papel do dissulfiram como agente anticâncer estão em andamento.

Forma de liberação

Frascos com 20 unidades, 1 frasco em caixa de papelão. Frascos de polipropileno com 20 comprimidos de 500 mg.

Farmacodinâmica

No estômago, o dissulfiram é convertido no metabólito ativo dietilditiocarbamato. No sangue, é convertido em ácido dietilditiocarbâmico (DDC), que se decompõe para formar dietilamina e dissulfeto de carbono. O DDC passa pela fase II do metabolismo para formar metabólitos sulfóxido e sulfona. Esses compostos S-oxidados são os potentes metabólitos ativos que exercem a ação do Esperal. [ 5 ], [ 6 ]

Dependência de álcool

O dissulfiram inibe irreversivelmente a aldeído desidrogenase (ALDH1A1) competindo com a nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD) no resíduo de cisteína no sítio ativo da enzima. A ALDH1A1 é uma enzima hepática presente na principal via oxidativa do metabolismo do álcool, que converte etanol em acetaldeído. Em doses terapêuticas de Esperal, o consumo de álcool aumenta os níveis séricos de acetaldeído, causando sudorese, palpitações, rubor, náuseas, tonturas, hipotensão e taquicardia. Essa constelação de sintomas é conhecida como reação dissulfiram-álcool e desestimula o consumo de álcool. A reação é proporcional à dose da droga e à do álcool. Portanto, o Esperal não é uma droga anti-craving e não modula o mecanismo neurobiológico da dependência.

Vício em cocaína

O Esperal também inibe a dopamina beta-hidroxilase (DBH), a enzima que converte dopamina em norepinefrina, causando acúmulo de dopamina. Níveis elevados de dopamina corrigem o déficit subjacente em pacientes dependentes de cocaína. Estudos recentes demonstraram uma redução na frequência e na quantidade de uso de cocaína em pacientes tratados com Esperal.

Ao contrário de outros medicamentos aprovados para o tratamento da dependência de álcool, o Esperal não afeta diretamente os receptores opiáceos, de ácido gama-aminobutírico ou de glutamato no cérebro. No entanto, tem alguns efeitos no sistema nervoso central, inibindo a enzima dopamina β-hidroxilase e afetando a função serotoninérgica. Ainda não está claro se o Esperal reduz diretamente o desejo de beber. No entanto, o medicamento definitivamente interrompe o metabolismo do álcool, causando uma reação grave quando os pacientes misturam Esperal e álcool. Acredita-se que a consciência do paciente de uma possível reação grave ao consumo de álcool aumenta a motivação do paciente para a abstinência. Alguns especialistas (por exemplo, Schuckit, 2006) questionam a eficácia do medicamento porque o tempo entre a ingestão de álcool e a reação pode ser de até 30 minutos, e a intensidade da reação é imprevisível.

Efeito na oxidação do álcool

Normalmente, a enzima álcool desidrogenase, presente no fígado e no cérebro, converte o álcool em acetaldeído. A enzima aldeído desidrogenase (ALDH), também presente no fígado e no cérebro, oxida o subproduto acetaldeído em ácido acético. O Esperal bloqueia essa oxidação inibindo a ALDH, fazendo com que os níveis de acetaldeído no sangue aumentem rapidamente com o consumo de álcool. O resultado é chamado de reação dissulfiram-álcool e pode aumentar os níveis de acetaldeído no sangue de 5 a 10 vezes em comparação com a ausência do Esperal. O medicamento não afeta a taxa de eliminação do álcool pelo organismo.

Reação dissulfiram-álcool

A reação dissulfiram-álcool geralmente começa cerca de 10-30 minutos após a ingestão de álcool. Seus efeitos colaterais variam de moderados a graves ( Apêndice 3-2 ). A intensidade depende das características individuais do paciente. A reação geralmente é proporcional à quantidade de Esperal e álcool ingeridos. Efeitos leves podem ocorrer em concentrações de álcool no sangue de 5 a 10 mg/100 ml. A 50 mg/100 ml, os efeitos geralmente estão totalmente desenvolvidos. Quando a concentração atinge 125-150 mg/100 ml, pode ocorrer perda de consciência. Embora as reações dissulfiram-álcool possam ser fatais, as dosagens reduzidas e o exame médico cuidadoso dos pacientes, que agora são prática comum, tornaram esse resultado extremamente raro.

Os primeiros pesquisadores acreditavam que os pacientes deveriam apresentar pelo menos uma reação controlada ao dissulfiram-álcool para compreender seus efeitos. A prática de induzir deliberadamente uma reação administrando grandes doses de Esperal em combinação com uma "carga alcoólica" foi abandonada. Para a maioria dos pacientes, uma descrição clara e convincente da reação é suficiente.

Possíveis efeitos da reação dissulfiram-álcool.

Parte do corpo afetada	Moderado	Forma grave
Pele do corpo	Sudorese e ondas de calor, especialmente na parte superior do peito e no rosto.	Ninguém
Sistema respiratório	Hiperventilação Dificuldade para respirar/falta de ar	Depressão respiratória
Cabeça, pescoço, garganta	Odor de acetaldeído no hálito Visão turva Latejamento na cabeça e no pescoço Sede	Ninguém
Estômago, sistema digestivo	Náuseas/vômitos	Ninguém
Peito, coração, sistema circulatório	Dor no peito/palpitações Hipotensão Taquicardia	Colapso cardiovascular Arritmia Infarto do miocárdio (em indivíduos com doença arterial coronária preexistente) Insuficiência cardíaca congestiva aguda (em indivíduos com disfunção miocárdica preexistente)
Cérebro / sistema nervoso	Tontura Desmaio Inquietação acentuada Confusão	Convulsões do inconsciente
Outro	Fraqueza	Morte

Os primeiros pesquisadores acreditavam que os pacientes deveriam apresentar pelo menos uma reação controlada ao dissulfiram-álcool para compreender seus efeitos. A prática de induzir deliberadamente uma reação administrando grandes doses de Esperal em combinação com uma "carga alcoólica" foi abandonada. Para a maioria dos pacientes, uma descrição clara e convincente da reação é suficiente.

Farmacocinética

Cerca de 80% a 95% do Esperal administrado por via oral é absorvido pelo trato gastrointestinal e rapidamente distribuído pelos tecidos e órgãos. Em seguida, é metabolizado em vários dissulfetos mistos. A fração não absorvida é excretada do organismo. O dissulfiram liga-se irreversivelmente à ALDH. Pode levar até 2 semanas para que o organismo sintetize enzimas livres suficientes para metabolizar o álcool adequadamente. É por isso que a ingestão de álcool pode causar sintomas desagradáveis por 2 semanas após o paciente ter tomado a última dose de Esperal.

Dosagem e administração

Os médicos não devem prescrever Esperal até que as seguintes medidas tenham sido tomadas:

• Informe o paciente sobre o Esperal e obtenha consentimento informado.
• Espere até que o paciente esteja abstinente de álcool por pelo menos 12 horas e/ou o nível de álcool no hálito ou no sangue seja zero.
• Realize um exame físico, exames básicos de função hepática e renal e um teste de gravidez para mulheres. Realize um eletrocardiograma se clinicamente indicado (por exemplo, histórico de doença cardíaca).
• Preencha um histórico médico e psiquiátrico. Determine alergias a dissulfiram ou outros medicamentos; medicamentos com e sem receita, incluindo vitaminas; histórico de doença cardiovascular, diabetes, doença da tireoide, distúrbio convulsivo, distúrbio do sistema nervoso central ou doença renal ou hepática; e, para mulheres, estado reprodutivo, incluindo gravidez atual ou planos de engravidar ou amamentar.

Dosagem

Esperal está disponível apenas para uso oral. Os comprimidos estão disponíveis na forma de 500 mg. Os comprimidos podem ser triturados e misturados com líquidos (água, café, leite, suco de frutas) e devem ser tomados uma vez ao dia. O medicamento não deve ser iniciado até que o paciente esteja abstinente de álcool por pelo menos 12 horas. Os pacientes devem evitar álcool e produtos que contenham álcool por pelo menos 14 dias após a interrupção do Esperal, pois houve relatos de reações dissulfiram-álcool por até 2 semanas após a interrupção. Não há benefício em aumentar a dose de Esperal para mais de 500 mg/dia.

Dosagem inicial	250 mg/dia em 1 dose matinal ou noturna durante 1-2 semanas.
Dosagem média de manutenção	250 mg/dia
Faixa de dosagem	125–500 mg/dia
Dosagem máxima	500 mg/dia

Informações adicionais sobre dosagem incluem o seguinte:

• Oriente os pacientes que apresentarem sedação com Esperal a tomá-lo ao deitar. Se a sedação diurna persistir, reduza a dose.
• Se o paciente conseguir ingerir álcool sem problemas enquanto estiver tomando a dose inicial padrão (o que é raro), aumente a dose (a dose pode ser aumentada para 500 mg/dia com monitoramento cuidadoso). Nunca exceda 500 mg/dia.
• Instrua os pacientes que se esquecerem de tomar uma dose a tomá-la assim que se lembrarem. No entanto, se estiver quase na hora da próxima dose, eles devem pular a dose esquecida.
• Diga aos pacientes para nunca tomarem uma dose dupla de Esperal.

Controle de tratamento

Há fortes evidências de que a administração supervisionada é essencial para a adesão à terapia Esperal (por exemplo, Brewer et al., 2000; Kristenson, 1995; revisado por Fuller & Gordis, 2004 ). Embora não seja absolutamente necessária, a administração supervisionada por um farmacêutico, profissional de saúde ou familiar é preferível como componente-chave do plano de tratamento.

A tabela mostra os regimes de testes laboratoriais recomendados para a terapia com Esperal. Em geral, a função hepática requer monitoramento constante devido à associação ocasional de Esperal com lesão hepática. Ao contrário da lesão hepática induzida por álcool, que tipicamente apresenta uma alta relação aspartato aminotransferase/alanina aminotransferase, a lesão hepática induzida por dissulfiram tipicamente apresenta elevações equivalentes e muito altas de ambas as enzimas ( Bjornsson, Nordlinder & Olsson, 2006 ). Mulheres grávidas devem interromper o uso do medicamento imediatamente. O exame toxicológico de urina não é um método ideal para detectar o uso de álcool, embora às vezes possa detectar o uso de álcool poucas horas após o teste.

Estudos laboratoriais da terapia Esperal

Intervalo / Período	Tipo de teste
Antes de iniciar a terapia com Esperal para confirmar a abstinência e determinar os valores basais após a estabilização	Teste de álcool no hálito ou no sangue (se clinicamente indicado para confirmar a abstinência) Testes de função hepática: alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, gama-glutamil transferase, fosfatase alcalina, lactato desidrogenase, bilirrubina, proteína total, albumina, tempo de protrombina Hemograma completo, exames bioquímicos de rotina (se clinicamente indicado) Testes de função renal: nitrogênio ureico no sangue padrão (BUN), creatinina Teste de gravidez (mulheres em idade fértil)
10–14 dias após o início da terapia, depois mensalmente (ou com mais frequência) durante os primeiros 6 meses de terapia; a cada 3 meses depois disso	Testes de função hepática: alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, gama-glutamil transferase, bilirrubina.
Mensalmente durante a terapia	Teste de gravidez (mulheres em idade fértil)
Conforme clinicamente indicado durante a terapia	Testes de função renal: ureia, creatinina. Exame toxicológico de urina: realizado somente se houver suspeita de uso não relatado de álcool ou drogas.

Duração do tratamento e retirada do Esperal

O uso prolongado de Esperal não causa tolerância. A dosagem diária contínua pode ser mantida até que o paciente estabeleça abstinência alcoólica estável a longo prazo. Dependendo do paciente, a terapia com este medicamento pode continuar por vários meses ou anos. Um estudo de 9 anos com 180 pacientes com dependência crônica de álcool (Krampe et al., 2006) concluiu que o efeito positivo da terapia supervisionada a longo prazo (12 a 20 meses) com o medicamento foi psicológico e não farmacológico, uma vez que o placebo funcionou tão bem quanto o Esperal. No entanto, o estudo mostrou que a probabilidade de um paciente continuar a abstinência por vários anos após interromper a terapia medicamentosa está diretamente relacionada à duração da terapia supervisionada com Esperal ou placebo.

Para alguns pacientes que concluíram com sucesso o tratamento Esperal e que enfrentam situações de recaída de alto risco, como eventos sociais ou viagens, pode ser apropriado continuar a terapia junto com intervenções comportamentais para ajudá-los a lidar com a situação de alto risco e evitar recaídas.

Não há síndrome de abstinência com a descontinuação do Esperal, mas os pacientes devem ser avisados de que reações relacionadas ao dissulfiram-álcool podem ocorrer dentro de 2 semanas após a descontinuação do medicamento.

Uso Esperal durante a gravidez

Embora Esperal não seja absolutamente contraindicado, deve ser evitado, pois o risco para o feto é desconhecido. (Pacientes grávidas devem receber terapia comportamental, se necessário em ambiente hospitalar.) Não administre Esperal a lactantes. As pacientes devem interromper a amamentação antes de tomar este medicamento.

Contra-indicações

Esperal não é uma opção segura para todos. Este medicamento é absolutamente contraindicado em pacientes com doença arterial coronariana significativa ou insuficiência cardíaca. Casos de insuficiência cardíaca e morte ocorreram em pacientes com doença miocárdica grave logo após o início do uso do medicamento. Esperal é contraindicado em psicose, pois pode agravar a psicose do paciente. É necessária cautela em pacientes com histórico de doença hepática, e o médico deve avaliar os riscos e benefícios. Pacientes recebendo metronidazol, paraldeído, álcool ou produtos que contenham álcool (molhos, xaropes para tosse, vinagre) não devem receber este medicamento e devem ser orientados com antecedência para evitar uma reação dissulfiram-álcool. Nunca administre a um paciente com ou sem suspeita de ingestão de álcool. Consentimento e compreensão da reação dissulfiram-álcool. Esperal pode ser uma opção terapêutica com cautela em pacientes com convulsões, diabetes, doença da tireoide, traumatismo cranioencefálico e doença renal devido à possibilidade de uma reação acidental dissulfiram-álcool.

Avisos sobre dissulfiram

Condição ou circunstâncias do paciente	Recomendações de tratamento
Histórico de doença cardíaca, diabetes mellitus, hipotireoidismo, epilepsia, dano cerebral, nefrite crônica ou aguda, cirrose hepática ou insuficiência hepática	Usar com cautela. Não há evidências de que pacientes com doença hepática preexistente sejam mais propensos a hepatotoxicidade grave com o tratamento com Esperal.
Pacientes com hepatite C	Com base nos dados atualmente disponíveis, se os níveis basais de transaminase estiverem normais ou apenas moderadamente elevados (menos de cinco vezes o limite superior do normal), use com monitoramento rigoroso da função hepática.
Crianças e adolescentes	A segurança e a eficácia em crianças não foram estabelecidas. Um estudo sugere que o Esperal pode ser seguro e eficaz em adolescentes ( Niederhofer & Staffen, 2003 ). Use com cautela.
Pacientes que recebem ou que receberam recentemente metronidazol, paraldeído, álcool ou produtos que contêm álcool (por exemplo, xaropes para tosse, tônicos); também pacientes expostos ao dibrometo de etileno ou seus vapores (por exemplo, em tinta, diluente, verniz, goma-laca)	Não utilize Esperal até que as substâncias tenham saído do corpo do paciente.
Pacientes que usam produtos que contêm álcool em formas disfarçadas (por exemplo, vinagres, molhos, loções pós-barba, pomadas)	Peça aos pacientes que testem qualquer produto que contenha álcool antes de usá-lo, aplicando-o em uma pequena área da pele por 1 a 2 horas. Se não houver vermelhidão, coceira ou efeitos adversos, o produto é seguro para uso.
Idade 61 anos ou mais	Pode ser necessária redução da dosagem.

Efeitos colaterais Esperal

Esperal tem um perfil de risco aceitável. No entanto, está associado a muitos efeitos colaterais e interações medicamentosas, incluindo morte. Os efeitos colaterais mais comuns e menos graves incluem dor de cabeça, sonolência, fadiga e mau hálito (ou gosto metálico). [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Eventos dermatológicos, neurológicos, psiquiátricos e cardíacos foram relatados. Eventos adversos graves incluem hepatite, hepatotoxicidade, psicose, convulsões, neuropatia periférica e neurite óptica. Eventos adversos dermatológicos são raros e incluem dermatite esfoliativa, erupção cutânea e prurido. Insuficiência hepática pode se desenvolver após muitos meses de terapia. Casos de insuficiência hepática fulminante com desfecho fatal foram relatados apesar da descontinuação do medicamento (1 caso a cada 30.000 pacientes tratados por ano).

Efeitos colaterais psiquiátricos são raros. Psicose, estados confusionais, mutismo, tremor de cabeça, comprometimento da memória e, raramente, estupor foram relatados, e os efeitos são relacionados à dose. Os sintomas geralmente desaparecem com a descontinuação do medicamento e um curto período de medicação antipsicótica. A psicose pode resultar de uma interação entre Esperal e cannabis. Efeitos neurológicos adversos podem ocorrer já 10 dias após o início. Polineuropatia axonal é um efeito colateral raro. Alguns casos de polineuropatia sensório-motora grave envolvendo nervos cranianos foram relatados dentro de algumas semanas após o início do Esperal na dose de 500 mg. A neuropatia ocorre em 1 caso a cada 1.000 pacientes que tomam Esperal por ano.

Interações medicamentosas ocorrem com compostos que utilizam o sistema enzimático do citocromo P450 para o metabolismo oxidativo. Essa interação pode ocorrer com os seguintes medicamentos: amitriptilina, imipramina, fenitoína, clordiazepóxido, diazepam, omeprazol e paracetamol. Interações medicamentosas podem ocorrer com outros medicamentos não listados. A eliminação lenta do Esperal pode causar uma reação dissulfiram-álcool dentro de quatorze dias após a descontinuação.

Efeitos colaterais do Esperal e seu tratamento

Neurite óptica	Geralmente diagnosticado após o paciente reclamar de deficiência visual. Suspenda o uso do medicamento e realize um exame oftalmológico.
Neurite periférica, polineurite, neuropatia periférica	Geralmente diagnosticado após o paciente reclamar de parestesia (dormência ou formigamento). Suspenda o uso de Esperal e observe o paciente ou solicite um exame neurológico.
Hepatite, incluindo hepatite colestática e fulminante e insuficiência hepática*	Quando surgirem ou forem observados sintomas de disfunção hepática, realize a anamnese e o exame físico, e solicite exames complementares de função hepática. Se forem detectadas evidências clínicas ou laboratoriais de disfunção hepática, suspenda o uso de Esperal imediatamente. Mantenha o monitoramento clínico dos sintomas e da função hepática. Acompanhe os resultados até a resolução do quadro.
Psicose	Foram relatadas reações psicóticas ao Esperal, geralmente associadas à alta dosagem do medicamento, à toxicidade associada a outros medicamentos (p. ex., metronidazol, isoniazida) ou ao desmascaramento de psicoses subjacentes em pacientes sob estresse de abstinência alcoólica. Se for diagnosticada psicose e houver outros medicamentos interagindo, reduza ou descontinue o medicamento e trate as psicoses subjacentes conforme indicado.

* Danos hepáticos graves causados pelo Esperal são raros e sua etiologia exata é desconhecida.

Overdose

Em caso de overdose, entre em contato com o centro de controle de intoxicações local. Não há informações sobre o tratamento da overdose de Esperal e não há antídoto. Cuidados de suporte com oxigênio suplementar, monitoramento cardíaco e fluidos intravenosos podem ser necessários. Se os sintomas forem graves, consulte um médico. Casos de ingestão de 5 g ou mais resultaram em parkinsonismo, coreoatetose e síndrome talâmica. As doses não devem exceder 500 mg/dia para o tratamento da dependência de álcool, e as doses para o tratamento de doenças malignas ainda não foram determinadas.

Interações com outras drogas

Preparação, remédio, medicamento	O Efeito Esperal	Ação recomendada
Benzodiazepínicos Clordiazepóxido (Librium ® ) Diazepam (Valium ® )	Diminui a depuração plasmática de clordiazepóxido ou diazepam.	Substituto para Oxazepam (Serax ® ) ou lorazepam (Ativan ® )
Isoniazida	Pode causar marcha instável e alterações no estado mental	Pare de tomar Esperal se ocorrer qualquer efeito.
Rifampicina ( Rifadin®, Rimactan® )	Se usado com isoniazida para tratar tuberculose, veja Efeitos da isoniazida acima.	Ajuste a dosagem se necessário.
Metronidazol (Flagyl® )	Aumenta a probabilidade de confusão ou psicose.	Esperal e metronidazol não devem ser prescritos simultaneamente.
Anticoagulante oral (por exemplo, varfarina [Coumadin ® ])	Inibe o metabolismo da varfarina	Ajuste a dosagem se necessário.
Hipoglicemiante oral	Forma reações semelhantes ao dissulfiram com álcool.	Monitore cuidadosamente a administração concomitante de agentes hipoglicemiantes orais e Esperal.
Fenitoína (Dilantin ® )	Aumenta os níveis séricos inibindo o CYP 450 2C9	Obter o nível sérico basal de fenitoína antes da terapia com Esperal; reavaliar o nível durante a terapia; ajustar a dosagem se o nível de fenitoína aumentar
Teofilina	Aumenta os níveis séricos inibindo o CYP 450 1A2	Obter o nível sérico basal de teofilina antes da terapia com Esperal; reavaliar o nível durante a terapia; ajustar a dosagem se o nível sérico de teofilina aumentar
Antidepressivos tricíclicos, amitriptilina (Elavil ® )	Pode causar delírio quando usado concomitantemente	Ajuste a dosagem, pare de tomar Esperal ou mude para outra classe de antidepressivos.
Desipramina (Norpramin ® ), imipramina (Tofranil ® )	Diminui a depuração corporal total e aumenta a meia-vida e os níveis plasmáticos máximos de desipramina ou imipramina.	Monitore de perto; ajuste a dosagem se necessário.

Condições de armazenamento

Mantenha fora do alcance de crianças; mantenha bem fechado na embalagem original; armazene em temperatura ambiente, longe do excesso de calor e umidade (não no banheiro ou perto da pia); descarte quando estiver vencido ou não for mais necessário.

Análogos

Análogos do medicamento são Antakson, Naltrexin, Lidevin com Biotredin, Teturam e Vivitrol com Medichronal e Disulfiram, assim como Colme e Naltrex.

O Esperal pode funcionar como um complemento ao tratamento psicossocial para cessação do consumo de álcool para pacientes que conseguem atingir uma abstinência inicial de pelo menos 12 horas, estão comprometidos em manter a abstinência, concordam em tomar a medicação e não têm contraindicações à droga.

Eficiência

As evidências sobre a eficácia do tratamento com Esperal são mistas. (Para revisar alguns dos relatórios, consulte a Bibliografia Anotada e a Revisão da Literatura em www.kap.samhsa.gov.)

Resultados positivos

Estudos que consideram o Esperal eficaz no tratamento da dependência de álcool frequentemente enfatizam as circunstâncias sob as quais ele é administrado aos pacientes. Em particular, o nível e a qualidade da supervisão do paciente enquanto toma o medicamento são considerados elementos importantes para seu sucesso (por exemplo, Brewer, Meyers e Johnsen, 2000; Kristenson, 1995 ). Alguns estudos mostraram que o Esperal ordenado pelo tribunal aumenta a eficácia ao aumentar a adesão ao medicamento ( Martin, Clapp, Alfers e Beresford, 2004; Martin, Mangum e Beresford, 2005 ). O uso de incentivos, contratos com o paciente e outras pessoas significativas para garantir a adesão, lembretes regulares ao paciente e educação comportamental e apoio social do paciente também podem aumentar a eficácia do Esperal ao aumentar a adesão.

A maioria dos especialistas (por exemplo, Schuckit, 2006 ) concorda que o Esperal requer seu uso em um programa dedicado de tratamento de drogas para atingir uma resposta ideal. Um estudo sugere que ele pode ser mais eficaz na promoção da abstinência de curto prazo e na manutenção do tratamento após a desintoxicação do que na prevenção de recaídas de longo prazo (por exemplo, Chandrasekaran, Sivaprakash e Chitraleka, 2001 ). No entanto, o estudo mais rigoroso da terapia com dissulfiram ( Fuller et al., 1986 ) mostrou consistentemente que o Esperal (250 mg/dia), comparado ao placebo (1 mg/dia) ou à vitamina, reduziu a proporção de dias de consumo de álcool ao longo do estudo (1 ano) em veteranos do sexo masculino que relataram consumo de álcool. No entanto, não houve diferença entre os grupos de tratamento na porcentagem de veteranos que permaneceram abstinentes durante todo o período do estudo.

Resultados negativos

Alguns especialistas rejeitam o Esperal como uma opção de tratamento viável, particularmente em ambientes de atenção primária. Essa conclusão se baseia em resultados mistos de ensaios clínicos com Esperal e em efeitos colaterais graves que podem resultar da reação dissulfiram-álcool, bem como em preocupações com outros efeitos colaterais potencialmente graves e "problemas de adesão" ( Williams, 2005, pp. 1776–1777). A capacidade de fornecer supervisão contínua do Esperal pode ser limitada em ambientes de atenção primária.

Pacientes elegíveis

O grupo de consenso concluiu que o dissulfiram é mais eficaz para pacientes que passaram por desintoxicação ou estão nos estágios iniciais de abstinência, especialmente quando estão comprometidos com a abstinência e são monitorados adequadamente e continuamente. Esperal pode não reduzir o desejo de beber álcool. No entanto, pode ajudar a motivar o paciente a se abster. Assim como com outros medicamentos, a eficácia geral também é aumentada quando Esperal é administrado em combinação com intervenções comportamentais intensivas.

Pacientes com julgamento gravemente prejudicado ou alta impulsividade devido a doença mental grave ou comprometimento cognitivo podem não ser candidatos adequados para tratamento com este medicamento.

Segurança

O dissulfiram tem sido usado para tratar a dependência de álcool há quase 60 anos. Mortes por reações de dissulfiram-álcool tornaram-se raras devido ao uso de doses mais baixas e à exclusão de pacientes com doença cardíaca grave do tratamento com Esperal ( Chick, 1999 ). Sua hepatotoxicidade continua sendo um problema em alguns pacientes.

Os efeitos colaterais são geralmente leves. Reações adversas graves são raras. No entanto, pacientes recebendo dissulfiram devem ser monitorados quanto à hepatotoxicidade. Esperal pode causar hepatite, mas o risco é pequeno. Estima-se que a hepatite induzida por dissulfiram ocorra em 1 em 25.000 ( Wright, Vafier e Lake, 1988 ) a 1 em 30.000 ( Chick, 1999, p. 427) pacientes tratados por ano. Um número desproporcional desses casos pode ser devido ao uso de Esperal para tratar alergia ao níquel (uma indicação incomum, mas conhecida, para o uso de dissulfiram).

Alerta sobre as armadilhas do Esperal

Esperal nunca deve ser administrado a um paciente intoxicado ou sem o seu pleno conhecimento. O médico deve instruir os familiares nesse sentido. Antes de iniciar o tratamento, o médico deve informar os pacientes e seus familiares sobre a reação dissulfiram-álcool, incluindo o fato de que essa reação pode ocorrer dentro de 14 dias entre a última dose do medicamento e o consumo de álcool.