Esclerose múltipla - Tratamento e prognóstico

A esclerose múltipla é tratada com medicamentos com efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores. O objetivo da imunoterapia na esclerose múltipla é melhorar o resultado das exacerbações, reduzir o risco de exacerbações recorrentes e prevenir ou retardar a progressão da doença. Glicocorticoides e medicamentos com hormônio adrenocorticotrófico têm o histórico de uso mais longo e são os mais amplamente utilizados no tratamento da esclerose múltipla. Atualmente, a preferência é dada à administração intravenosa de altas doses de metilprednisolona, que acelera a recuperação durante uma exacerbação e melhora o estado funcional em curto prazo. No entanto, nem esse método nem o uso oral de glicocorticoides a longo prazo melhoram o estado funcional em longo prazo, embora uma proporção muito pequena de pacientes desenvolva dependência de esteroides e uma tentativa de descontinuar os glicocorticoides resulte em uma exacerbação da esclerose múltipla.

• Tratamento das exacerbações da esclerose múltipla
• Interferons e Esclerose Múltipla
• Tratamento sintomático da esclerose múltipla

Escala de Status de Incapacidade Estendida de Kurtzke (EDSS)

• 0 - estado neurológico normal
• 1-2,5 - defeito mínimo em um ou mais sistemas funcionais (por exemplo, piramidal, tronco cerebral, sensorial, cerebral/mental, cerebelar, intestinal e urinário, visual, outros)
• 3-4,5 - comprometimento moderado ou grave em um ou mais sistemas funcionais, mas capaz de movimento independente em pelo menos 300 m
• 5-5.5 - defeito pronunciado em um ou mais sistemas funcionais; capaz de se mover sem suporte adicional em uma distância de pelo menos 100 m.
• 6 - é necessário apoio unilateral (por exemplo, muleta ou bengala para caminhar pelo menos 100 m)
• 6.5 - requer suporte bilateral (por exemplo, andador, duas muletas ou duas bengalas para caminhar pelo menos 20 m)
• 7-7,5 - confinado a uma cadeira de rodas
• 8-8,5 - acamado
• 10 - morte por esclerose múltipla

Nos últimos anos, surgiram novos agentes imunomoduladores para o tratamento da esclerose múltipla. Agentes não seletivos incluem a citocina antiviral INFb. Atualmente, dois medicamentos INFb estão aprovados para uso na esclerose múltipla: INFb1b e INFb1a. Uma abordagem mais específica para o tratamento da esclerose múltipla baseia-se no uso do acetato de glatirâmero.

A determinação da eficácia dos medicamentos na esclerose múltipla baseia-se principalmente em dados de exames neurológicos, apoiados pela avaliação quantitativa por neuroimagem do número de lesões e sua atividade. A Escala de Estado Funcional de Kurtzke (FSS) e a Escala de Estado de Incapacidade Estendida de Kurtzke (EDSS), criadas há mais de 30 anos, são as mais frequentemente utilizadas para avaliar o comprometimento funcional. Ambas as escalas avaliam o estado das funções neurológicas mais frequentemente afetadas pela esclerose múltipla.

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Problemas do tratamento da esclerose múltipla

Terapia precoce

Atualmente, esses medicamentos são geralmente prescritos para pacientes com esclerose múltipla clinicamente significativa que apresentam sinais de um processo ativo. Ao mesmo tempo, não são usados em casos de esclerose múltipla provável, quando o paciente teve apenas uma exacerbação. No entanto, não há consenso sobre quando iniciar a terapia de longo prazo. Um estudo foi concluído mostrando que o uso precoce de INFb1a após o primeiro ataque de doença desmielinizante permite retardar o desenvolvimento de um segundo ataque e, portanto, de esclerose múltipla clinicamente significativa. Atualmente, o custo do tratamento é alto (cerca de US$ 10.000 por ano), mas é potencialmente compensado pelo custo do tratamento de exacerbações ou complicações da doença, bem como pela manutenção da produtividade econômica do paciente.

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Terapia combinada

Outra questão que está sendo cada vez mais explorada é a possibilidade de combinar fármacos com diferentes mecanismos de ação. Por exemplo, combinações in vitro de acetato de glatirâmero e INFbeta1b tiveram um efeito aditivo, reduzindo a proliferação de células OMP-reativas ativadas por INFγ obtidas de voluntários saudáveis. Até o momento, não há dados sobre o uso de uma combinação de acetato de glatirâmero e INFβ em ambientes clínicos. Em alguns centros, um método de tratamento foi testado em pacientes com esclerose múltipla progressiva que envolve a administração em bolus de ciclofosfamida e metilprednisolona como terapia de indução, seguida por terapia de manutenção com INFβ para estabilizar a condição dos pacientes. Atualmente, quaisquer relatos de um efeito benéfico da terapia combinada devem ser considerados preliminares, uma vez que a eficácia e a segurança de tais métodos não foram estudadas em ensaios clínicos controlados adequados.

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Novas estratégias para o tratamento da esclerose múltipla

Há uma série de outras imunoterapias potenciais que podem ter um efeito benéfico na EM. Essa gama provavelmente se expandirá no futuro, à medida que nossa compreensão da imunopatogênese da doença aumentar. Vários agentes entraram em ensaios clínicos preliminares (por exemplo, fator de crescimento β transformado, vacina de células T, anticorpos anti-integrina α4, inibidores da fosfodiesterase, anticorpos anti-CD4, peptídeos antagonistas de células T). Às vezes, os resultados desses estudos estão em desacordo com as expectativas, refletindo nossa compreensão incompleta da patogênese da EM. Por exemplo, o tratamento com anticorpos anti-TNF em dois pacientes com EM rapidamente progressiva não teve efeito no estado clínico, mas causou um aumento transitório no número de lesões ativas com realce de contraste na ressonância magnética.

Prognóstico da Esclerose Múltipla

Em um estudo com 1.099 pacientes, observou-se que 51% deles mantiveram a capacidade de se movimentar independentemente. Nesse estudo, 66% dos pacientes apresentaram um curso remitente no início da doença, enquanto 34% apresentaram tendência à progressão. A frequência de transformação do curso remitente em um curso secundário progressivo nos primeiros 5 anos após o diagnóstico foi de 12%. Em 10 anos, essa transformação foi observada em 41% dos pacientes e, em 25 anos, em 66%.

Outros estudos observaram uma tendência à progressão constante, embora lenta, com a proporção de pacientes com doença leve diminuindo ao longo do tempo. Em um estudo de Weinshenker et al. (1989), observou-se que, em média, 15 anos se passam do momento do diagnóstico até o momento em que o movimento do paciente se torna impossível sem alguma assistência, mas em pacientes com curso progressivo esse período foi em média de 4,5 anos. Dados semelhantes foram obtidos em um acompanhamento de 25 anos de 308 pacientes com curso remitente da doença. Ambos os estudos observaram que o sexo feminino e o início precoce da doença são sinais prognósticos favoráveis, bem como o início da doença com distúrbios sensoriais (incluindo neurite óptica) seguidos de recuperação completa, a raridade de exacerbações nos primeiros anos da doença e limitação mínima das funções após os primeiros 5 anos da doença.

Fatores biológicos que determinam a variabilidade da idade de início da doença e a transformação do curso remitente em progressivo são o foco da pesquisa científica. Sua identificação permitirá um planejamento terapêutico mais racional para pacientes específicos.

Estudos de ressonância magnética. Estudos de ressonância magnética dinâmica fornecem insights sobre a patogênese da esclerose múltipla e o curso da doença. Embora a relação entre o volume das lesões medido pela ressonância magnética e o grau de comprometimento funcional seja variável em estudos transversais, em estudos prospectivos um aumento no volume de tecido afetado é acompanhado por um aumento no defeito funcional. Além disso, foi estabelecida uma relação entre a atividade clínica da doença e o aparecimento de novas lesões ativas, que são detectadas por contraste de gadolínio em imagens ponderadas em T1. O tamanho das lesões geralmente aumenta ao longo de 2 a 4 semanas e, em seguida, diminui ao longo de 6 semanas. Lesões que são simultaneamente hiperintensas em imagens ponderadas em T2 e hipointensas em imagens ponderadas em T1 são de significância clínica. Essas lesões correspondem a áreas de gliose, desmielinização mais grave ou degeneração axonal mais significativa.

Estudos dinâmicos de ressonância magnética em pacientes com curso remitente revelam novos focos ativos a cada mês e um aumento no volume total da substância branca afetada ao longo do tempo, mesmo na ausência de sinais clínicos de progressão. Supõe-se que a transformação do curso remitente em secundariamente progressivo esteja associada ao acúmulo desses focos de desmielinização.

Outro indicador importante é o grau de envolvimento da medula espinhal. Em pacientes com lesão medular, o grau de comprometimento funcional é maior. Em exames de ressonância magnética dinâmica, pacientes com doença remitente e progressiva secundária apresentam uma taxa comparável de aumento no volume de dano. Ao mesmo tempo, em uma doença progressiva primária, o volume de dano ao tecido cerebral é geralmente menor do que em uma doença progressiva secundária, e as lesões são menos contrastadas com o gadolínio.