Eritrodermia ictiosiforme: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O principal sintoma da eritrodermia se manifesta em graus variados, tendo como pano de fundo a descamação do tipo ictiose. Alterações histológicas semelhantes (exceto para eritrodermia ictiosiforme bolhosa) correspondem a este quadro clínico: na forma de hiperceratose, acantose, expressa em graus variados, e alterações inflamatórias na derme.

A eritrodermia ictiosiforme inclui um grande grupo de doenças congênitas: eritrodermia ictiosiforme bolhosa congênita, eritrodermia congênita não bolhosa (ictiose fetal, ictiose lamelar, eritrodermia ictiosiforme congênita não bolhosa, ictiose acicular).

As diferenças histológicas na pele na maioria das doenças listadas acima são insignificantes e, às vezes, insuficientes para o diagnóstico. Mesmo o exame por microscopia eletrônica frequentemente não fornece resultados claros. Nesse sentido, a autorradiografia e a determinação do conteúdo de certas substâncias no estrato córneo (enxofre, colesterol, n-alcanos, etc.) também são utilizadas para diagnosticar diversas doenças desse grupo. No entanto, marcadores bioquímicos para a maioria das doenças desse grupo ainda não foram descobertos.

A eritrodermia ictiosiforme bolhosa congênita (sin.: hiperceratose epidermolítica, ictiose bolhosa) é herdada de forma autossômica dominante. Mutações nos genes da queratina K1 a K10, localizados em 12q e 17q, respectivamente, foram detectadas. O principal sinal clínico é a eritrodermia, que geralmente se manifesta desde o nascimento na forma de eritema disseminado, com a formação de grandes bolhas flácidas em seu fundo, cicatrizando sem deixar cicatrizes. Com a idade, as bolhas não aparecem e a hiperceratose se torna mais pronunciada, o que torna essa forma semelhante em quadro clínico a outras eritrodermias ictiosiformes. Uma forma "mole" de eritrodermia bolhosa sem bolhas foi descrita. A hiperceratose é especialmente significativa na área das dobras cutâneas, frequentemente apresentando o aspecto de cristas córneas. O arranjo concêntrico das cristas na superfície extensora das articulações é característico. Lesões cutâneas podem incluir ceratodermia palmoplantar. As alterações na face são leves, localizadas principalmente na parte inferior. O crescimento de cabelos e unhas é acelerado.

Patomorfologia. Sinais característicos de hiperceratose epidermolítica, acantose, hiperceratose lamelar compacta, espessamento da camada granular com aumento do número de grânulos de querato-hialina, vacuolização do citoplasma das células das camadas granular e espinhosa, o que pode levar à formação de bolhas. A camada nasal, via de regra, permanece inalterada. A atividade mitótica da epiderme aumenta acentuadamente, e o tempo de trânsito das células epiteliais é reduzido para 4 dias. A hiperceratose tem caráter proliferativo, diferentemente da hiperceratose na ictiose usual e ligada ao cromossomo X, nas quais se detecta hiperceratose de retenção. Nas partes superiores da derme, há infiltrado inflamatório moderado com predomínio de linfócitos. Deve-se notar que a hiperceratose epidermolítica é um sinal característico, mas não específico, da eritrodermia bolhosa. Assim, é encontrado na ceratodermia palmoplantar de Werner, cistos epidérmicos e pilares, nevos epidérmicos, ceratoses seborreicas e verrucosas, leucoplasias e leucoceratoses, na periferia de focos de câncer de células escamosas e basocelulares.

O exame microscópico eletrônico revela espessamento das tonofibrilas na camada basal e sua formação de nódulos na camada espinhosa da epiderme. Além disso, observa-se edema perinuclear nas células das camadas granular e espinhosa, em cuja zona não há organelas. Nas porções periféricas das células epiteliais, há muitos ribossomos, mitocôndrias, tonofibrilas e grânulos de querato-hialina. Nas células da camada granular, o tamanho das fanulas de querato-hialina aumenta acentuadamente e, nos espaços intercelulares, o número de grânulos lamelares. Os desmossomos parecem normais, mas sua conexão com os tonofilamentos está danificada, resultando em acantólise e formação de bolhas.

Histogênese. Segundo alguns autores, o desenvolvimento da doença baseia-se na formação anormal de tonofibrilas como resultado da interrupção da interação dos tonofilamentos com a substância interfilamentosa. Devido ao defeito na estrutura das tonofibrilas, as conexões intercelulares são interrompidas, o que leva à epidermólise com a formação de fissuras e lacunas. Um aumento no número de grânulos lamelares nas camadas superiores da epiderme pode levar ao aumento da adesão de escamas córneas. Alterações nas tonofibrilas são características desta doença, e este sinal pode ser usado no diagnóstico pré-natal. A presença de nódulos de tonofilamentos e a ausência de complexos de grânulos de tonofibrila-querato-hialina nas células da camada granular distinguem a pele de pacientes da pele de fetos saudáveis. Células epiteliais com núcleos picnóticos contendo agregados de tonofilamentos são encontradas no líquido amniótico, o que garante o diagnóstico precoce (14-16 semanas) desta doença em fetos.

Eritrodermia ictiosiforme congênita não bolhosa. Por muito tempo, os termos "ictiose lamelar" e "eritrodermia ictiosiforme congênita não bolhosa" foram considerados sinônimos. No entanto, estudos morfológicos e bioquímicos demonstraram que se tratam de condições distintas.

A ictiose fetal (sin. feto arlequim) é a forma mais grave desse grupo de dermatoses, geralmente incompatível com a vida. É herdada de forma autossômica recessiva. Crianças sem tratamento com retinoides geralmente morrem nos primeiros dias de vida.

Em pacientes sobreviventes, o quadro clínico adquire características de ictiose lamelar, embora o desenvolvimento de eritrodermia ictiosiforme seca também tenha sido descrito. Desde o nascimento, toda a pele é avermelhada, coberta por escamas poligonais espessas, grandes, secas, marrom-amareladas, penetradas por fissuras profundas. Há ectrópio, a boca não fecha, deformações do nariz e das orelhas são comuns, cujas aberturas externas são fechadas por massas córneas.

Patomorfologia. Hiperceratose pronunciada com formação de tampões córneos na boca dos folículos pilosos. O número de fileiras de escamas córneas chega a 30 (normalmente 2-3), contendo muitos lipídios. A camada granular está espessada, o número de grânulos de querato-hialina está aumentado. O exame por microscopia eletrônica mostra que a estrutura dos grânulos de querato-hialina permanece inalterada. As membranas celulares estão espessadas (espessamento prematuro), e os espaços intercelulares contêm numerosos grânulos lamelares.

A eritrodermia ictiosiforme congênita não bolhosa é uma doença rara e grave, herdada de forma autossômica recessiva. A doença inicia-se ao nascimento como eritrodermia ou "feto colódio". Toda a pele é afetada, embora também sejam descritas formas parciais com lesões das superfícies flexoras das extremidades e descamação em certas áreas. No contexto do eritema, observa-se descamação abundante com pequenas escamas prateadas, com exceção da pele das canelas, onde são maiores. Raramente se desenvolve ectrópio, mais frequentemente uma linha de tensão acentuada entre a pálpebra inferior e o lábio superior, sendo ocasionalmente observada calvície. Na puberdade, observa-se uma diminuição dos sintomas clínicos.

Patomorfologia. Acantose significativa, hiperceratose folicular, espessamento irregular do estrato córneo, paraceratose focal. O estrato lúcido está preservado. A camada granular consiste em 2 a 3 fileiras de células, os grânulos cerato-hialinizados são grosseiros e grandes. Células disceratóticas são encontradas na boca dos folículos pilosos. As células da camada basal contêm grande quantidade de pigmento. Na derme, há vasodilatação e infiltrados inflamatórios perivasculares e perifoliculares. Os folículos pilosos e as glândulas sebáceas estão atróficos, seu número é reduzido e as glândulas sudoríparas estão praticamente inalteradas.

Histogênese. O principal defeito bioquímico nesta doença é o aumento do nível de n-alcanos - hidrocarbonetos saturados de cadeia linear que não contêm grupos reativos; os n-alcanos são hidrofóbicos e seu possível efeito sobre a atividade mitótica da epiderme é indicado. Por exemplo, um dos alcanos (hexadecano - C16-alcano), quando aplicado localmente em um experimento animal, causou hiperplasia psoriasiforme da epiderme. Supõe-se que os n-alcanos sejam responsáveis pelo endurecimento da substância intercelular do estrato córneo e que o aumento de seu conteúdo leve à fragilidade e à dureza excessiva do estrato córneo.

A ictiose espinhosa é herdada de forma autossômica dominante, é bastante rara e seu lugar entre outros tipos de ictiose ainda não foi definitivamente determinado. Existem vários tipos de ictiose espinhosa; destes, os mais estudados histologicamente são os tipos Ollendorff-Kurt-McLean (epidermolítico) e Reydt. Devido à raridade da doença, seu quadro clínico e patomorfologia têm sido pouco estudados. O tipo Ollendorff-Kurt-McLean é o mais comum, caracterizado por eritema da face e do tronco, presente desde o nascimento, com erupções verrucosas lineares como pano de fundo, bem como ceratose palmo-plantar.

Patomorfologia. Na ictiose espinhosa do tipo Ollendorff-Kurt-McLean, observam-se hiperceratose pronunciada, acantose, papilomatose, vacuolização de células epiteliais espinhosas e edema intercelular. Na ictiose espinhosa do tipo epidermolítico, observam-se vacuolização pronunciada das células das camadas espinhosa e granular, picnose dos núcleos, disceratose com rompimento da conexão entre fileiras individuais de células da camada espinhosa e rejeição desta parte da epiderme juntamente com o estrato córneo. A camada basal não é alterada. Em um estudo de microscopia eletrônica, L. Kanerva et al. (1984) encontraram vacúolos perinucleares e um arranjo periférico de tonofibrilas nas células das camadas granular e espinhosa. As tonofibrilas formavam campos reticulares ou estavam localizadas perpendicularmente à membrana nuclear. O. Braun-Falco et al. (1985) encontraram massas densas e irregulares de tonofilamentos em células epiteliais. Na ictiose do tipo Reydt, as células epiteliais contêm um pequeno número de tonofilamentos finos e curtos, sem qualquer alteração significativa em sua orientação.

A histogênese desta doença é baseada em uma interrupção na síntese dos tonofilamentos e também, possivelmente, na incapacidade dos grânulos lamelares de sair das células epiteliais.

Síndromes que incluem a eritrodermia ictiosiforme como um dos sintomas foram descritas: síndrome de Sjögren-Larsson, síndrome de Tau, síndrome de KID, síndrome de acúmulo de gordura neutra, síndrome de Netherton, síndrome de CHILD, síndrome de Conradi-Hünermann, etc.

A síndrome de Sjögren-Larsson é caracterizada por uma combinação de eritrodermia ictiosiforme com displasia dentária, retinite pigmentosa, retardo mental, epilepsia, paralisia espástica (di e tetraplegia) e é herdada de forma autossômica recessiva. Com a idade, o componente inflamatório torna-se quase imperceptível, a pele fica seca, áspera e seu padrão é acentuado, assemelhando-se à superfície de um fino tecido aveludado. Nessa síndrome, foi identificado um defeito na enzima envolvida na oxidação de álcoois graxos, como consequência de uma mutação no gene da aldeído desidrogenase. O exame histológico da pele revela alterações semelhantes à eritrodermia congênita não bolhosa (hiperceratose folicular ausente). O exame bioquímico do estrato córneo revela uma diminuição no conteúdo de ácido linoleico, aparentemente como resultado de um bloqueio de enzimas envolvidas na formação de ácidos graxos insaturados a partir dos saturados.

A síndrome de Tau (tricotiodistrofia) inclui anormalidades capilares, como tricosquise e tricorrexe nodular, demência, baixa estatura e lesões cutâneas, como eritrodermia ictiosiforme. Alguns pacientes apresentam aumento da fotossensibilidade. É herdada de forma autossômica recessiva. Há uma diminuição do teor de enxofre nos cabelos, lâminas ungueais e epiderme, indicando um defeito no metabolismo ou transporte de enxofre.

Síndrome KID (eritrodermia ictiosiforme congênita atípica com surdez e ceratite). Placas escamosas simétricas se formam na pele das bochechas, queixo, nariz e aurículas, e a ceratose se manifesta nas palmas das mãos e dedos. Alopecia, tricorrexe nodular, alterações distróficas nas unhas, topetes e piodermite são comuns. As alterações histológicas da pele são semelhantes às da eritrodermia ictiosiforme congênita não bolhosa. O exame histoquímico da pele em um caso revelou glicogênio na musculatura lisa, paredes vasculares, nervos e células do tecido conjuntivo. No entanto, nesta observação, não se pode descartar uma combinação de glicogenose e síndrome KID.

A síndrome de acumulação lipídica neutra (síndrome de Chanarin-Dorfman) inclui lesões cutâneas do tipo eritrodermia ictiosiforme, miopatia, catarata, surdez, lesões do SNC, doença hepática gordurosa e vacuolização de granulócitos neutrofílicos. O exame histológico da pele, além dos sinais característicos da eritrodermia ictiosiforme congênita não bolhosa, revela lipídios nas células das camadas basal e granular da epiderme. A microscopia eletrônica revela vacúolos lipídicos em células epiteliais, fibroblastos e miócitos; a estrutura dos grânulos lamelares está alterada.

A síndrome de Netherton inclui lesões cutâneas na forma de eritrodermia ictiosiforme ou ictiose circunflexa linear de Komel. Sintomas de atopia (urticária, angioedema, asma brônquica, eosinofilia sanguínea) e múltiplos defeitos capilares, dos quais os mais comuns e diagnosticamente significativos são tricorrexe nodular - cabelo tipo bambu (tricorrexe invaginata) e alopecia. Em alguns casos, são observados retardo mental e distúrbios de crescimento. O tipo de herança é autossômico recessivo. Histologicamente, além do quadro de eritrodermia ictiosiforme congênita não bolhosa, observam-se paraceratose e vacuolização das células da camada basal. O exame de microscopia eletrônica revelou distúrbios na arquitetura da queratina capilar (queratina distrófica), levando à ceratomalácia. Os distúrbios de queratinização estão associados à deficiência de aminoácidos necessários para esse processo. Aminoacidúria e defeitos imunológicos foram encontrados em alguns pacientes.

A síndrome CHILD é uma combinação de alterações cutâneas do tipo eritrodermia ictiosiforme com encurtamento unilateral dos membros e displasia ectodérmica congênita. Histologicamente, na pele, além dos sinais de eritrodermia ictiosiforme não bolhosa, observa-se espessamento da camada granular e a presença de um pequeno número de células disceratóticas na epiderme.

Alterações cutâneas semelhantes à eritrodermia ictiosiforme podem ser observadas em recém-nascidos com síndrome de Conradi-Hünermann (condrodisplasia pontilhada sincrônica), com herança presumivelmente ligada ao cromossomo X dominante e desfecho letal em fetos homozigotos do sexo masculino. Em crianças maiores, desenvolvem-se atrofodermia linear e folicular, alopecia do tipo pseudopelada, anomalias na estrutura capilar, defeitos oculares, cardiovasculares e ósseos. Alterações cutâneas também podem assemelhar-se à ictiose comum (a chamada ictiose dominante ligada ao cromossomo X). O exame histológico revela cálcio nos tampões córneos localizados na boca dos folículos pilosos. A microscopia eletrônica revela vacuolização de células epiteliais comuns na camada granular - diminuição do número de grânulos de querato-hialina, vacúolos contendo estruturas cristalinas.

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