Epicistostomia da bexiga: indicações, operação, complicações

Em casos de distúrbios do processo fisiológico da micção – na ausência da possibilidade de esvaziamento da bexiga do paciente por cateterismo uretral – realiza-se a epicistostomia. Ou seja, contornando a uretra, um sistema urinário especial é instalado através da parede abdominal diretamente na bexiga – a epicistostomia, que funciona segundo o princípio da drenagem e, ao contrário de um cateter ureteral, pode ser utilizada por um longo período.

Indicações para o procedimento

A lista das principais indicações para drenagem vesical suprapúbica (epicistotomia) inclui:

• ischúria – retenção urinária aguda e crônica em pacientes com hiperplasia (adenoma) da próstata ou adenocarcinoma; [ 1 ]
• distúrbios do processo de micção em casos de danos traumáticos aos órgãos urinários;
• condição após cirurgia, por exemplo, remoção de um pólipo uretral, dilatação do colo esclerótico da bexiga ou sua ressecção transuretral;
• infecções urológicas agudas com obstrução da uretra;
• disfunção dos órgãos urinários em lesões da medula espinhal com desenvolvimento de paraparesia ou paralisia inferior; [ 2 ], [ 3 ]
• estenoses uretrais devido a cálculos na bexiga;
• casos graves de bexiga neurogênica;
• uropatias congênitas, como a síndrome de obstrução infravesical.

É descrito o uso da epicistostomia por trocarte modificada no tratamento cirúrgico de hipospádia em crianças. [ 4 ]

Preparação

Se a epicistostomia for planejada, sua implementação será prescrita após o exame adequado e todos os procedimentos diagnósticos. Em casos urgentes - com ischúria aguda - não é necessário preparo especial do paciente, e todos os exames necessários são realizados após a instalação da cistostomia.

Durante este procedimento, são utilizados os instrumentos apropriados para epicistostomia: bisturi afiado, tesoura e pinça cirúrgica, seringas e trocarte.

Utiliza-se um kit estéril especialmente equipado para epicistostomia, composto por um trocarte, um cateter (Foley ou Pezzer), uma agulha-guia (introdutor), uma pinça, um fixador de pele e uma bolsa coletora de urina. Existem diversas versões desses kits, de diferentes fabricantes.

Técnica epicistostomias

Dependendo do tipo de intervenção cirúrgica, a operação para criar um estoma (abertura artificial) pode ser realizada como uma epicistostomia aberta ou como uma epicistostomia por trocarte menos invasiva. [ 5 ]

Na epicistostomia aberta, que requer drenagem urinária prolongada, utiliza-se anestesia peridural ou geral, e utiliza-se a técnica de cirurgia com amplo acesso à bexiga – com dissecção de todas as camadas do peritônio 50 mm abaixo do umbigo na direção vertical e seu desvio. Após isso, o cirurgião traciona a bexiga e faz uma incisão em sua parede, através da qual um cateter de drenagem é inserido na bexiga. Em seguida, a incisão na parede da bexiga é suturada (fixando simultaneamente a posição do cateter no estoma) e toda a ferida cirúrgica.

A cistostomia suprapúbica é um procedimento comum utilizado para tratar retenção urinária aguda após cateterismo uretral malsucedido e quando se torna necessária a realização de cateterismo de longa duração. Este procedimento é mais eficaz e apresenta menos complicações do que o cateterismo uretral ou a epicistostomia aberta. [ 6 ], [ 7 ]

Quando uma epicistostomia da bexiga é necessária por um período limitado de tempo, uma epicistostomia com trocarte suprapúbico é realizada sob anestesia local. Para que esta intervenção ocorra normalmente, a bexiga deve estar cheia, para a qual o paciente recebe uma pequena quantidade de líquido antes da operação. Se isso não for possível, a bexiga é preenchida com ar.

Durante esta operação, a parede abdominal e a bexiga urinária subjacente são perfuradas com um estilete de trocarte 30 mm acima do osso púbico, e um cateter é inserido na pequena abertura sob controle de ultrassom através do tubo do trocarte. [ 8 ] Se um cateter de Foley equipado com um balão for usado, o cateter é fixado dentro da abertura inflando-o. O trocarte é então removido e o tubo de drenagem que passa pelo estoma é fixado à superfície da pele.

É descrita uma abordagem inguinal para colocação de um tubo de cistostomia na bexiga com dissecção mínima do tecido mole.[ 9 ]

Contra-indicações para o procedimento

Os urologistas consideram que as principais contraindicações para a epicistostomia são tumor maligno da bexiga, inflamação aguda do ureter, localização anormal da bexiga, disfunção de seus esfíncteres, presença de fratura do osso pélvico no paciente, aderências na cavidade abdominal inferior, bem como alto grau de obesidade abdominal e diminuição significativa da coagulação sanguínea.

Complicações após o procedimento

Possíveis consequências pós-operatórias incluem dor, irritação da pele ao redor da fístula artificial, divergência de sutura, sangramento, infecção do tecido no local de colocação do cateter com formação de secreção purulenta e aumento da temperatura corporal.

As complicações após um procedimento de epicistostomia incluem:

• cateter caindo do estoma ou ficando bloqueado;
• vazamento de urina, bem como sua entrada no espaço intra-abdominal;
• espasmo da bexiga e da uretra;
• hematúria; [ 10 ]
• infecção secundária da bexiga através de epicistoma com desenvolvimento de cistite; [ 11 ]
• Descreve-se um caso de cavernite purulenta aguda e prostatite em paciente com diabetes mellitus após epicistostomia; [ 12 ]
• Lesão intestinal foi relatada em 2,2% dos pacientes.[ 13 ]

Cuide após o procedimento

Na primeira semana após o procedimento, quando uma gaze estéril é aplicada na área da cistostomia, é realizado o tratamento antisséptico da pele; posteriormente, o uso de água e sabão será suficiente.

Quaisquer ações para trocar o curativo e tratar o tubo do cateter são realizadas apenas com as mãos limpas (no primeiro mês - de preferência com luvas estéreis), pois o cumprimento das regras de higiene desempenha um papel muito importante na prevenção de complicações.

Cada paciente recebe instruções detalhadas do urologista sobre os cuidados pós-procedimento, em particular:

• a necessidade de esvaziamento oportuno da bolsa de urina e sua substituição semanal;
• substituição do próprio cateter a cada um ou dois meses (dependendo do tipo de cateter);
• quanto ao uso correto da bolsa de urina (fixando-a abaixo do nível da bexiga - na superfície externa da coxa e à noite - na cama, abaixo da posição do corpo).

Pessoas com epicistoma são aconselhadas a tomar banho com mais frequência, limitar o consumo de álcool ao máximo e beber menos chá forte, café e água com gás, que podem irritar a mucosa da bexiga. Mas, para evitar a estagnação, recomenda-se beber pelo menos um litro e meio de água limpa durante o dia.

Avaliações

Avaliações de alguns pacientes após esta operação indicam a possibilidade de dor intensa no local da cistostomia, hiperemia e inchaço da pele, bem como a liberação de urina turva e o aparecimento de um odor desagradável. Em caso de qualquer problema associado à epicistostomia transferida, você deve contatar imediatamente seu urologista.