Epiglotite

Epiglotite aguda é uma doença da laringe causada pelo Haemophilus influenzae tipo b, que leva à insuficiência respiratória aguda (insuficiência respiratória aguda do tipo obstrutiva); inflamação de progressão rápida da epiglote e dos tecidos circundantes da laringofaringe, caracterizada pelo aumento dos sintomas de dificuldade para respirar como resultado do inchaço da epiglote e das pregas ariepiglóticas.

Epidemiologia

A fonte e o reservatório da infecção são os seres humanos. A doença é transmitida por gotículas aéreas. O patógeno é excretado pela nasofaringe de 80% das pessoas saudáveis. A transmissão em indivíduos saudáveis pode durar de vários dias a vários meses. Crianças de seis meses a quatro anos adoecem com mais frequência, e menos frequentemente recém-nascidos, crianças mais velhas e adultos. A frequência de transmissão do Haemophilus influenzae tipo B entre crianças na Rússia, em tempos normais, não passa de 5%; durante uma epidemia, aumenta acentuadamente.

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Causas epiglotite

O principal agente causador da epiglotite em crianças (até 90%) é o Haemophilus influenzae (tipo B). Além do Haemophilus influenzae, foram identificados os seguintes patógenos (com eles, a doença ocorre de forma mais branda): Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus parainfluensae (bacilo de Pfeiffer). Este último pertence ao gênero Haemophilus, que reúne 16 espécies de bactérias, 8 das quais são patogênicas para humanos. As mais perigosas são o Haemophilus influenzae, que causa danos ao trato respiratório, pele, olhos, epiglote, endocardite, meningite, artrite e Haemophilus ducteyi.

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Fatores de risco

Fatores de risco para o desenvolvimento de epiglotite aguda em crianças:

• idade de 6 meses a 4 anos,
• sexo masculino (meninos adoecem 1,5 a 2 vezes mais do que meninas),
• alergização prévia,
• encefalopatia perinatal,
• vacinas preventivas que coincidem no tempo com o início da doença,
• linfogranulomatose concomitante (e quimioterapia associada), anemia falciforme, agamaglobulinemia,
• condição pós-esplenectomia.

Crianças de 2 a 12 anos têm mais probabilidade de adoecer, e adultos têm menos probabilidade de adoecer.

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Sintomas epiglotite

A epiglotite aguda geralmente começa com uma infecção respiratória, dor de garganta leve, distúrbios da fonação, dificuldade para engolir e febre. Os sintomas da epiglotite aguda podem progredir rapidamente para obstrução completa da laringe, que se desenvolve dentro de 4 a 6 horas após o início. Nesse caso, a criança está sentada com o queixo projetado para a frente; a coluna cervical está em extensão máxima; a língua projeta-se para fora da cavidade oral; salivação abundante. Tosse ocorre raramente.

Os sinais característicos incluem aumento súbito da temperatura, dor de garganta intensa, obstrução rápida das vias aéreas e aumento da salivação. Expressam-se acrocianose, sudorese e pele pálida com tonalidade acinzentada. A criança encontra-se em posição semi-sentada forçada. A cabeça encontra-se em posição característica de "cheirar", "agarrando" o ar com a boca. Respiração estenótica, todos os músculos acessórios estão envolvidos, a voz é rouca, a tosse é rara, bastante sonora, mas seca e improdutiva. A criança não consegue engolir. Ao tentar deitar a criança de costas, a insuficiência respiratória aumenta. Vômitos são possíveis, incluindo "borra de café". Os sons cardíacos estão abafados, taquicardia, pulso fraco. Ao exame, a faringe está hiperêmica, preenchida com grande quantidade de muco espesso e viscoso e saliva, ocasionalmente, pode-se observar uma epiglote vermelho-cereja aumentada.

A ansiedade é substituída por um aumento acentuado da cianose, e o coma hipóxico se desenvolve com um resultado fatal.

A manifestação da doença e a obstrução grave das vias aéreas são as marcas registradas da epiglotite.

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Formulários

Existem formas edematosas, infiltrativas e abscessivas de epiglotite aguda. Formas infiltrativas e abscessivas podem levar ao desenvolvimento de sepse. No contexto de um quadro séptico, a meningite hemofílica frequentemente se desenvolve. À medida que os sintomas da epiglotite aguda diminuem, a estenose da laringe e do espaço subglótico e a laringotraqueobronquite purulenta se manifestam.

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Diagnósticos epiglotite

O diagnóstico da epiglotite aguda em crianças é baseado em dados de anamnese, quadro clínico da doença, visualização da epiglote, diagnóstico etiológico de hemoculturas e esfregaço de orofaringe.

Ao inspirar e expirar, ouvem-se sons com predominância de tons graves. Estridor intenso, retração na região acima e abaixo do esterno com sinais de cianose indicam risco de obstrução completa das vias aéreas.

Ao exame da faringe: infiltração cereja escura na raiz da língua, epiglote inchada e inflamada.

Laringoscopia: cartilagens aritenoides edemaciadas, estruturas supraglóticas inflamadas dos tecidos circundantes. Em alguns casos, o exame pode causar laringoespasmo na criança, exigindo intervenção imediata. O diagnóstico é estabelecido pelo exame direto da faringe e laringe.

A radiografia é realizada apenas em casos de diagnóstico duvidoso e desde que a criança esteja acompanhada por um médico que conheça o método de intubação. Sinais diagnósticos: sombra na epiglote com aumento do volume de tecido mole edemaciado, bordas arredondadas e espessadas das pregas ariepiglóticas.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com as seguintes doenças:

• laringotraqueíte estenosante aguda (síndrome do falso crupe),
• abscesso retrofaríngeo,
• abscesso da raiz da língua,
• BA,
• lesões térmicas e químicas da mucosa orofaríngea,
• corpo estranho da laringe,
• hemangioma subglótico,
• papilomatose laríngea,
• múltiplos tumores de tecidos moles da orofaringe,
• bronquiolite,
• coqueluche.

Tratamento epiglotite

Crianças com epiglotite necessitam de hospitalização de emergência. O transporte é realizado apenas na posição sentada. Se necessário, intubação traqueal. Amoxicilina/clavulanato [40 mg/(kg x dia) | ou ceftriaxona |100-200 mg/(kg x dia)| é administrada por via parenteral. A medida extrema é a traqueostomia.

As principais direções do tratamento da epiglotite aguda:

• manter a permeabilidade do trato respiratório superior,
• terapia antibiótica racional,
• terapia de infusão,
• terapia imunocorretiva.

É necessário enfatizar o perigo da inalação de misturas quentes e umidificadas. As indicações para hospitalização do paciente na unidade de terapia intensiva são aumento da ansiedade, progressão da dispneia, hipertermia intratável e hipercapnia. Uma tentativa de intubação traqueal por médicos de emergência pode resultar em morte, sendo necessário encaminhar o paciente à unidade de terapia intensiva pediátrica mais próxima. No entanto, problemas com a intubação traqueal também são possíveis na unidade de terapia intensiva. É necessário estar preparado para a realização de uma microtraqueostomia para ventilação pulmonar de alta frequência.

É perigoso colocar o paciente na posição horizontal, pois isso pode levar à obstrução das vias aéreas por uma epiglote afundada. A intubação traqueal deve ser realizada em posição semissentada. O uso de anestésicos inalatórios, especialmente halotano, para anestesia apresenta certo perigo. A inalação de sevoflurano e o acesso rápido a uma veia periférica são mais racionais. Midazolam na dose de 0,3-0,5 mg/kg e oxibutirato de sódio na dose de 100 mg/kg são usados para sedação.

A punção da veia central é realizada após a restauração da permeabilidade das vias aéreas.

Terapia antibacteriana

Utilizar cefalosporinas de segunda geração (cefuroxima 150 mg/(kg x dia), cefalosporinas de terceira geração (cefotaxima 150 mg/(kg x dia), ceftriaxona 100 mg/(kg x dia), ceftazidima 100 mg/(kg x dia)) em combinação com aminoglicosídeos (nitromicina 7,5 mg/(kg x dia). Utilizar carbapenêmicos (meropenem) 60 mg/(kg x dia) em três doses. A duração do tratamento antibacteriano é de pelo menos 7 a 10 dias, com fluidos no leito vascular e fornecimento de calorias e nutrientes suficientes para o paciente.

À medida que a troca gasosa pulmonar melhora e o estado geral do paciente se estabiliza, o foco da terapia deve ser deslocado para atender às necessidades energéticas e plásticas usando nutrição parenteral ou mista (nutrição parenteral-enteral).

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Terapia imunocorretiva

• imunoglobulina humana normal para administração intravenosa de até 1 g/kg por 3 dias,
• pentaglobina 5 ml/kg uma vez.

No tratamento da pneumonia adquirida na comunidade, deve-se considerar uma abordagem diferenciada na escolha de antibióticos, considerando a idade, a gravidade da doença e a presença de doenças concomitantes. Ao escolher um antibiótico para um paciente com pneumonia nosocomial, são considerados a natureza da microflora do setor (clínica geral ou unidade de terapia intensiva), o uso de ventilação mecânica e o tempo de desenvolvimento da pneumonia ventilatória.

Pneumonia adquirida na comunidade

Medicamentos de escolha

• amoxicilina + ácido clavulânico ou ampicilina + sulbactama em combinação com macrolídeos (para casos leves),
• cefalosporinas geração III-IV + macrolídeos por via intravenosa + rifampicina (em casos graves)

Drogas alternativas

• fluoroquinolonas intravenosas, carbapenêmicos

Pneumonia nosocomial

Medicamentos de escolha

• Amoxicilina + ácido clavulânico, ampicilina + sulbactama,
• Cefalosporinas de geração II-III

Drogas alternativas

• fluoroquinolonas, cefepima + aminoglicosídeos, vancomicina.

Terapia antioxidante (ácido ascórbico, vitamina E)

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Tratamento de complicações

Na embolia pulmonar não cardiogênica, utiliza-se ventilação artificial, antiespumantes (álcool etílico), administração intravenosa de saluréticos e aminofilina.

Em caso de piopneumotórax, é realizada drenagem pleural. Em caso de distrofia miocárdica, são prescritos medicamentos com ação cardiotrópica: dobutamina 10-20 mcg/(kg x min), dopamina 5-20 mcg/(kg x min).