Endoscopia terapêutica em caso de hemorragia

A endoscopia terapêutica para sangramento do trato gastrointestinal superior é utilizada há muito tempo. Em 1956, um endoscópio rígido foi utilizado com sucesso para estancar sangramentos. Em 1968, Palmer relatou a visualização do local do sangramento e a ação térmica sobre ele.

Em mais de 80% dos casos, o sangramento do trato gastrointestinal superior cessa espontaneamente e, portanto, os pacientes precisam apenas de terapia sintomática convencional. O sangramento espontâneo geralmente cessa em até 12 horas. Na maioria dos pacientes, o sangramento cessa antes da internação hospitalar. A recidiva do sangramento, após ser interrompido por métodos conservadores, geralmente ocorre nos primeiros 3 dias. Em casos de sangramento contínuo ou recidiva, os métodos endoscópicos de interrupção são os métodos de escolha. Sua eficácia é bastante alta. Apenas menos de 10% dos pacientes necessitam de cirurgia de emergência para interromper o sangramento.

Indicações para controle de sangramento endoscópico.

1. Sangramento de intensidade leve.
2. Sangramento grave em pacientes com risco cirúrgico absoluto para estabilização do quadro.

Métodos de interrupção endoscópica do sangramento gastrointestinal

1. Coagulação de proteínas sanguíneas por meio da administração direcionada de medicamentos: álcool a 96 graus, tanino, colargol, etc., com o objetivo de compactar o coágulo hemorrágico.
2. Efeito hipotérmico em um vaso sangrante: cloreto de etila, dióxido de carbono liquefeito, etc. Essas preparações são aplicadas por meio de cateteres de Teflon ou polietileno. O cateter deve ter um lúmen estreito na área da extremidade distal; para isso, o cateter na área da extremidade distal é puxado sobre uma chama. Durante a aplicação, uma grande quantidade de vapor é formada; para evacuá-lo através do canal de biópsia, o cateter é significativamente menor do que seu tamanho. Após a aplicação de cloreto de etila, uma troca de ar dupla ou tripla é realizada para evitar combustão para eletrocoagulação ou fotocoagulação. O cloreto de etila é aplicado com uma seringa, no máximo 20 ml por vez. O efeito hemostático é de curta duração e requer consolidação.
3. Tamponamento hidráulico dos tecidos na área sangrante. É realizado com uma agulha de injeção. Uma condição importante é a introdução de fluido na camada submucosa, o que leva à compressão dos vasos dessa camada. A confiabilidade da hemostasia é aumentada pela adição de vasoconstritores (efedrina, mezaton e androxon) ao fluido. A efedrina não é muito desejável devido ao seu curto tempo de ação. É inadequado usar novocaína, que tem um efeito antiespasmódico pronunciado. Para tamponamento hidráulico, utiliza-se solução salina de 20 a 70 ml. A infiltração começa com as seções distais e, em seguida, passa para as proximais. O tamponamento é realizado a partir de 3 a 4 injeções, enquanto o defeito ulcerativo diminui de tamanho e o sangramento cessa. Quando é impossível penetrar no bulbo do duodeno em caso de úlcera do bulbo, o tamponamento pode ser realizado através da camada submucosa do piloro, infiltrando todas as paredes a partir de 4 punções. A agulha deve ser inserida recuando 0,5-0,6 cm da borda da úlcera. O efeito do tamponamento dura de 2 a 2,5 horas.
4. Ação mecânica no local do sangramento por meio da aplicação de aplicações filmogênicas. Aerossóis filmogênicos e cola médica são utilizados: BF, MK-6, MK-7, MK-8, etc. Podem ser usados como meio de fortalecer tecidos coagulados após fotocoagulação e eletrocoagulação. São aplicados por meio de um cateter com seringa. As composições adesivas em aerossol podem ser usadas para a interrupção primária de sangramentos leves ou para fixar um coágulo hemorrágico e fibrina que recobre a área de erosão da mucosa. Ao aplicar as aplicações, é necessário seguir algumas regras:
   1. O filme deve permanecer na superfície do defeito da mucosa por um longo tempo. Isso é conseguido por meio da preparação adequada do defeito: ele é limpo de sangue, grumos de comida e muco com um jato de água e seco com éter ou álcool;
   2. As soluções filmogênicas são melhor aplicadas "de cima para baixo", ou seja, com o paciente do lado "doente" (por exemplo, no caso de úlcera na curvatura menor do estômago, do lado direito), o que promove um bom preenchimento do defeito e evita que o medicamento entre na óptica do endoscópio. O medicamento deve ser introduzido no cateter sob pressão moderada para não respingar em uma área extensa;
   3. durante a aplicação das soluções, o estômago e o duodeno não devem ser muito inflados com ar, pois quando os órgãos colapsam, o contato do filme com o fundo do defeito é interrompido;
   4. Imediatamente após a aplicação, injeta-se 1 a 2 ml de acetona no cateter para evitar o entupimento causado pela película formada. Após a remoção do endoscópio, a extremidade do cateter é limpa com acetona para remover a cola e o cateter é removido do endoscópio.

Este método evita que o canal de biópsia do endoscópio seja selado com uma película de polímero e o dispositivo fique inutilizável. É aconselhável aplicá-lo diariamente, pois a película de polímero pode se fragmentar em 24 horas, após o que o defeito fica exposto.

5. Infiltração de cola no tecido. A cola é injetada na camada submucosa usando uma agulha flexível ou um injetor sem agulha. O perigo desse método está associado à possibilidade de formação de flegmão.
6. Eletrotermocoagulação. São utilizados eletrodos mono e bipolares. Para evitar que o sangue inunde a fonte de sangramento, é necessário lavar a área sangrante com água gelada e, às vezes, é necessário mudar a posição do paciente. A exposição com um eletrodo monopolar não deve exceder 2 a 3 segundos e com um eletrodo bipolar de 4 a 5 segundos. Com o aumento do tempo de exposição, o risco de perfuração aumenta acentuadamente e uma quantidade excessiva de fumaça é formada, o que complica a endoscopia e requer aspiração mais frequente. É necessário sempre ver o local do sangramento; a coagulação não é permitida se não for visível. É aconselhável iniciar a coagulação por desidratação pontual dos tecidos ao longo da periferia da úlcera de 4 a 7 zonas, recuando da borda da úlcera em 2 a 4 mm. Depois disso, o defeito da úlcera é lavado do sangue líquido e a coagulação direcionada é realizada. A coagulação dos vasos na área do fundo da úlcera é contraindicada.

Durante a coagulação com um eletrodo monopolar, a área necrótica se estende à membrana mucosa em 2 segundos, à camada submucosa em 4 segundos, à camada muscular em 6 a 7 segundos e à membrana serosa em 10 segundos. Durante a coagulação com um eletrodo bipolar, a área necrótica se estende ao longo da membrana mucosa em vez de adentrá-la profundamente – a coagulação é menos perigosa.

7. Fotocoagulação a laser. Proporciona um bom efeito hemostático. O fundo do defeito é coberto por uma película de sangue coagulado, e a zona de necrose da coagulação se estende até a camada submucosa da parede gástrica. Edema inflamatório e estase em pequenos vasos são observados nas camadas muscular e serosa. Além disso, ao utilizar radiação laser, devido à evaporação do fluido dos tecidos, observa-se enrugamento e diminuição do tamanho dos defeitos danificados, o que leva à compressão e trombose dos vasos. É utilizada radiação laser com comprimento de onda curto: neodímio (comprimento de onda 1,06 μm), argônio (0,6 μm) e cobre (0,58 μm).

Uma indicação para o uso da radiação laser é o sangramento contínuo em úlceras agudas e crônicas, lesões de membrana mucosa, varizes e tumores em desintegração. Um pré-requisito para o uso bem-sucedido da radiação laser é a boa visibilidade da fonte de sangramento. A presença de sangue e seus coágulos reduz drasticamente a eficácia da fotocoagulação devido à absorção de energia pelo sangue. Em caso de sangramento contínuo, é necessário liberar a fonte de sangue e seus coágulos. A direção do feixe de laser durante a eletrocoagulação deve ser tangencial, enquanto durante o corte deve ser perpendicular. A duração da exposição efetiva depende da natureza da fonte de sangramento, do diâmetro dos vasos, da potência da radiação e de outros fatores.

8. Terapia esclerosante. É usada para esclerosar varizes do esôfago. Às vezes, é injetada no tecido ao longo da periferia do defeito ulcerativo no estômago e no bulbo duodenal. O agente esclerosante (tetradecil sulfato de sódio, varicocida, trombovar, etc.) é administrado endovascularmente e perivascularmente. O efeito mais pronunciado é alcançado com a administração combinada. É administrada com uma agulha, começando pelas seções distais, e a segunda injeção é feita mais proximalmente. Até 5 ml são administrados durante uma manipulação. A administração repetida pode ser realizada após 3-4 dias, quando o inchaço diminui e a ameaça de flegmão desaparece.
9. Clipagem ou ligadura de vasos e tecidos na área sangrante.
10. Tamponamento com balão do esôfago, estômago e duodeno com sondas do tipo Blakemore.

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