ECG no enfarte do miocárdio

O ECG no infarto do miocárdio tem alto valor diagnóstico. Apesar disso, seu conteúdo informativo não é 100%.

Em condições de emergência e terminais, a derivação padrão II é geralmente usada para avaliação, o que permite melhor diferenciação de uma série de indicadores quantitativos (por exemplo, diferenciação de fibrilação ventricular de ondas pequenas de assistolia).

Alterações diagnósticas significativas no eletrocardiograma na síndrome coronariana aguda podem surgir muito mais tarde do que as primeiras manifestações clínicas do quadro anginoso. Para a detecção oportuna de alterações diagnósticas significativas, um ECG deve ser realizado o mais precocemente possível no infarto do miocárdio e repetidos registros devem ser feitos, especialmente se o paciente apresentar crises anginosas recorrentes. O registro deve ser feito em 12 derivações, sem falhas. Se necessário, derivações adicionais devem ser utilizadas (V3R e V4R, ao longo das linhas axilares e escapulares posteriores (V7-V9), no espaço intercostal IV, etc.).

Em alguns casos, uma comparação com um eletrocardiograma registrado antes do início de uma crise de angina existente pode ajudar no diagnóstico.

Elevações do segmento ST podem ser observadas não apenas no infarto do miocárdio, mas também na síndrome de repolarização precoce, bloqueio completo do ramo esquerdo, alterações cicatriciais extensas no miocárdio, aneurisma crônico do ventrículo esquerdo, pericardite e outras condições. Portanto, o diagnóstico das diferentes variantes da síndrome coronariana aguda deve ser baseado na combinação de sinais e correlacionado com o quadro clínico da doença.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A morfologia do segmento ST e da onda T são normais

Como os principais critérios para a abordagem da escolha de táticas de tratamento para síndromes coronárias agudas são alterações no segmento ST, é necessário ter um bom entendimento da morfologia do segmento ST e da onda T em condições normais e patológicas.

O segmento ST é o trecho do eletrocardiograma entre o final do complexo QRS e o início da onda T. Corresponde ao período do ciclo cardíaco em que ambos os ventrículos estão completamente cobertos por excitação.

Nas derivações dos membros, o segmento ST está localizado na isolinha (a isolinha é o intervalo entre o final da onda T e o início da onda P do próximo ciclo cardíaco) com pequenas flutuações dentro de ±0,5 mm. Raramente, na derivação padrão III, a diminuição do segmento ST pode exceder 0,5 mm em pessoas saudáveis, especialmente se a onda T subsequente for de baixa amplitude ou ausente. Nas derivações torácicas VI-V3, uma elevação do segmento ST de no máximo 3,5 mm é permitida, e o segmento ST tem um formato de "arco descendente". Em pessoas saudáveis, essa elevação do segmento ST geralmente é combinada com uma onda S profunda e uma onda T positiva alta. Nas derivações torácicas V4-V5-V6, uma leve depressão do segmento ST de no máximo 0,5 mm é permitida.

São descritas cinco variantes de deslocamento do segmento ST abaixo da isolinha: depressão do segmento ST “horizontal”, “oblíqua descendente”, “oblíqua ascendente”, “em forma de vale” e “arqueada para cima”.

Em casos típicos, a isquemia miocárdica se manifesta no eletrocardiograma por depressão do segmento ST. Na cardiopatia isquêmica, a depressão do segmento ST é mais frequentemente caracterizada como "horizontal", "inclinada" ou "em forma de vale". Há uma opinião bem fundamentada de que o deslocamento horizontal do segmento ST é o mais patognomônico para cardiopatia isquêmica. Como regra, o grau de depressão do segmento ST geralmente corresponde à gravidade da insuficiência coronariana e à gravidade da isquemia. Quanto maior, mais grave é o dano miocárdico. Depressão do segmento ST > 1 mm indica isquemia miocárdica e mais de 2 mm indica dano miocárdico ou necrose. No entanto, esse critério não é totalmente confiável. A profundidade da depressão do segmento ST em qualquer derivação depende não apenas do grau de insuficiência coronariana, mas também do tamanho da onda R, e pode variar com a frequência respiratória e cardíaca. Depressão do segmento ST superior a 1 mm no ponto e em 2 ou mais derivações do eletrocardiograma é diagnosticamente significativa. Depressão do segmento ST descendente é menos típica em pacientes com doença coronariana. Também é frequentemente observada em hipertrofia ventricular, bloqueio de ramo, em pacientes em uso de digoxina, etc.

Para a avaliação do segmento ST, não apenas o fato do deslocamento do segmento ST é importante, mas também sua duração. Em pacientes com angina não complicada, o deslocamento do segmento ST é transitório e observado apenas durante uma crise de angina. O registro da depressão do segmento ST por um período mais longo requer a exclusão de infarto do miocárdio subendocárdico.

O ECG no infarto do miocárdio mostra que a lesão aguda ou o infarto do miocárdio podem levar não apenas à depressão do segmento ST, mas também ao deslocamento do segmento ST para cima a partir da isolinha. O arco do segmento ST, na maioria dos casos, apresenta formato convexo na direção do deslocamento. Essas alterações no segmento ST são observadas em derivações individuais do ECG, o que reflete a natureza focal do processo. Alterações dinâmicas no ECG são características de lesão aguda e infarto do miocárdio.

A onda T corresponde ao período de repolarização ventricular (ou seja, aos processos de término da excitação nos ventrículos). Nesse sentido, a forma e a amplitude da onda T normal são bastante variáveis. A onda T normal:

• deve ser positivo nas derivações I, II, AVF;
• a amplitude na derivação I deve exceder a amplitude na derivação III;
• a amplitude nos eletrodos reforçados pelos membros é de 3-6 mm;
• duração 0,1-0,25 s;
• pode ser negativo na derivação VI;
• amplitude V4 > V3 > V2 > VI;
• As ondas T devem ser concordantes com o complexo QRS, ou seja, direcionadas na mesma direção da onda R

Normalmente, o segmento ST transita suavemente para a onda T, de modo que o final do segmento ST e o início da onda T praticamente não são diferenciados. Uma das primeiras alterações no segmento ST durante a isquemia miocárdica é o achatamento de sua porção terminal, o que torna mais nítida a fronteira entre o segmento ST e o início da onda T.

Alterações na onda T são menos específicas e menos sensíveis do que o desvio do segmento ST para o diagnóstico de insuficiência de perfusão coronária. A inversão da onda T pode estar presente na ausência de isquemia como uma variante normal ou devido a outras causas cardíacas ou extracardíacas. Por outro lado, a inversão da onda T às vezes está ausente na presença de isquemia.

Portanto, a análise da morfologia do segmento ST e da onda T é realizada em conjunto com a avaliação de todos os elementos do ECG, bem como do quadro clínico da doença. Em diversas condições patológicas, o segmento ST pode se deslocar tanto para baixo quanto para cima a partir da isolinha.

ECG no infarto do miocárdio, isquemia, lesão e necrose

A eletrocardiografia pode diagnosticar o infarto do miocárdio em aproximadamente 90-95% dos casos, bem como determinar sua localização, tamanho e duração. Isso é possível devido a distúrbios nas correntes funcionais do miocárdio durante o infarto (alterações nos potenciais do campo elétrico do coração), uma vez que o miocárdio necroticamente alterado é eletricamente passivo.

O ECG no infarto do miocárdio distingue três zonas: isquemia, dano e necrose. No miocárdio, ao redor da zona de necrose, há uma zona de dano transmural, que, por sua vez, é circundada por uma zona de isquemia transmural.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ECG na isquemia miocárdica

A zona isquêmica se manifesta no eletrocardiograma por uma alteração na onda T (o complexo QRS e o segmento ST têm aparência normal). A onda T na isquemia é geralmente equilátera e simétrica, com ambos os ramos iguais em tamanho, o ápice pontiagudo e igualmente distante do início e do fim de T. A largura da onda geralmente aumenta devido à repolarização lenta na zona isquêmica. Dependendo da localização da área isquêmica em relação às derivações eletrocardiográficas, a onda T pode ser:

1. simétrico negativo (com isquemia transmural sob o eletrodo diferencial ou com isquemia subepicárdica sob o eletrodo ativo);
2. “coronária” pontiaguda simétrica positiva alta (com isquemia subendocárdica sob o eletrodo ativo ou com isquemia transmural na parede oposta ao eletrodo);
3. reduzida, suavizada, bifásica (quando o eletrodo ativo está localizado na periferia da zona isquêmica).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ECG em dano miocárdico

Eletrocardiograficamente, o dano miocárdico se manifesta por deslocamentos do segmento ST. Dependendo da localização da área danificada em relação ao eletrodo ativo e sua localização, várias alterações do segmento ST podem ser observadas. Assim, em caso de dano transmural, uma elevação do segmento ST acima da isolinha com um arco voltado para cima é observada sob o eletrodo. Em caso de dano transmural localizado na parede oposta ao eletrodo, uma diminuição no segmento ST abaixo da isolinha com um arco voltado para baixo é observada. Em caso de dano subepicárdico, sob o eletrodo, o segmento ST está localizado acima da isolinha com um arco voltado para cima, e em caso de dano subendocárdico, sob o eletrodo, está abaixo da isolinha com um arco voltado para baixo.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ECG para necrose miocárdica

A necrose miocárdica no eletrocardiograma se manifesta por alterações no complexo QRS, cuja forma dependerá da localização do eletrodo na zona de necrose e de seu tamanho. Assim, no infarto do miocárdio transmural, ondas QS com largura de 0,04 s ou mais são observadas sob o eletrodo. Na área oposta à necrose, alterações recíprocas são registradas na forma de um aumento da amplitude das ondas R. No infarto não transmural, ondas QR ou Qr são observadas no eletrocardiograma. A amplitude e a largura da onda Q, via de regra, refletem a profundidade da lesão.

O ECG para infarto do miocárdio identifica infartos do miocárdio com a seguinte duração:

1. Infarto do miocárdio com até 3 dias de evolução (agudo, recente). Caracteriza-se por uma elevação do segmento ST acima da isolinha, em forma de curva monofásica, quando o segmento ST se funde com a onda T positiva (na presença ou ausência de onda Q patológica).
2. Infarto do miocárdio com até 2-3 semanas de evolução. Caracteriza-se pela elevação do segmento ST acima da isolinha, pela presença de uma onda T simétrica negativa e uma onda Q patológica.
3. Infarto do miocárdio com mais de 3 semanas. Caracteriza-se pela localização do segmento ST na isolinha, pela presença de uma onda T negativa profunda e simétrica e uma onda Q patológica.
4. Alterações cicatriciais após infarto do miocárdio. Caracterizam-se pela localização do segmento ST na isolinha, pela presença de onda T positiva, suavizada ou levemente negativa e por uma onda Q patológica.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

ECG no infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST

Um sinal característico de infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST é um supradesnivelamento arqueado do segmento ST na forma de uma curva monofásica, de modo que o joelho descendente da onda R não atinge a linha isoelétrica. A magnitude do supradesnivelamento do segmento ST é superior a 0,2 mV nas derivações V2-V3 ou superior a 0,1 mV nas demais derivações. Esse supradesnivelamento deve ser observado em duas ou mais derivações consecutivas. A curva monofásica persiste por várias horas. Posteriormente, o quadro eletrocardiográfico muda de acordo com o estágio de desenvolvimento do processo.

Várias horas ou dias após o início da doença, ondas Q patológicas aparecem no eletrocardiograma, a amplitude das ondas R diminui ou ocorre uma forma QS do complexo ventricular, devido à formação de necrose miocárdica. Essas alterações nos permitem diagnosticar um infarto do miocárdio focal grande ou com formação de Q.

Aproximadamente no início do segundo dia, surge uma onda T coronária negativa e o segmento ST começa a descer gradualmente até a isolinha. Ao final do 3º ao 5º dia, a profundidade da onda negativa pode diminuir; do 8º ao 12º dia, ocorre a segunda inversão da onda T, que se aprofunda novamente.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

ECG no infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST

Na síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, o eletrocardiograma pode mostrar:

• ausência de alterações eletrocardiográficas;
• Depressão do segmento ST (deslocamento significativo diagnóstico de mais de 1 mm em duas ou mais derivações adjacentes);
• Inversão da onda T (mais de 1 mm nas derivações com predominância da onda R).

[ 26 ], [ 27 ]