Medicamentos para tratar o glaucoma

O tratamento médico do glaucoma começou no final do século XIX com fisostigmina e pilocarpina. Nos Estados Unidos, o tratamento do glaucoma geralmente começa com medicamentos tópicos.

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Descrição e Fisiologia

O tratamento do glaucoma começa com o uso de um regime terapêutico padrão, com exceção de condições muito graves, como pressão intraocular acima de 40 mm Hg ou risco de perda da visão central. Normalmente, um medicamento é prescrito em gotas em apenas um olho, com um exame repetido para avaliar a eficácia após 3 a 6 semanas. A eficácia é determinada comparando a diferença na pressão intraocular nos dois olhos antes do tratamento e após a terapia primária. Por exemplo, se antes do tratamento a pressão intraocular era de 30 mm Hg OD (oculus dexter - olho direito) e 33 mm Hg OS (oculus sinister - olho esquerdo), e após a terapia primária do olho direito a pressão intraocular tornou-se 20 mm Hg OD e 23 mm Hg OS, então o medicamento é considerado ineficaz. Se após o tratamento a pressão intraocular for de 25 mm Hg OD e 34 mm Hg OS, então o medicamento é eficaz.

Existem diversas classes de medicamentos. Todos eles reduzem a pressão intraocular por mecanismos diferentes. A quantidade de pressão intraocular é determinada pelo equilíbrio entre a secreção e o escoamento do humor aquoso. Os medicamentos inibem a secreção ou aumentam o escoamento. Os capítulos a seguir descrevem os mecanismos de ação, os efeitos colaterais comuns e as contraindicações para as diferentes classes de medicamentos.

Recomenda-se a todos os médicos que leiam atentamente as instruções incluídas na bula ao prescrever qualquer medicamento. Os números refletem as concentrações das soluções e dosagens dos medicamentos administrados por via oral, utilizados nos Estados Unidos.

Classes e exemplos de medicamentos farmacológicos

Medicamento	Dosagem utilizada
A-Agonistas
Apraclonidina (iopidina)	0,5%, 1%
Brimonidina (alfagan)	0,2%
Betabloqueadores
Betaxolol (betóptico)	0,5%
Carteolol (Okupress)	1%
Levobunolol (Betagan)	0,25%, 0,5%
Metipranolol (optiPranolol)	0,3%
Timolol poli-hidratado (betimol)	0,25%, 0,5%
Timolol (Timoptic)	0,25%, 0,5%
Inibidores da anidrase carbônica - orais
Acetazolamida (Diamox)	125-500 mg
Metazolamida (neptazan, glauctabs)	25-50 mg
Inibidores da anidrase carbônica - locais
Brinzolamida (azopt)	1%
Dorzolamida (trusopg)	2%
Medicamentos hiperosmolares
Glicerina (osmoglina)	Solução de 50%
Isossorbida (ismótico)	Solução a 4%
Manitol (osmitrol)	Solução de 5%-20%
Mióticos
Fisostigmina (eserina)	0,25%
Cloridrato de pilocarpina (pilocarpina, pilocar)	0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 4%, 6%
Nitrato de pilocarpina (pilagan)	1%, 2%, 4%
Prostaglandinas
Bimatoprosta (Lumigan)	0,03%
Latanoprosta (xalatan)	0,005%
Travoprosta (travatan)	0,004%
Unoprostona isopropílica (rescula)	0,15%
Simpaticomiméticos
Dipivefrina (propina)	0,1%
Epinefrina (epiphrine)	0,5%, 2%

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Agonistas alfa-adrenérgicos

Mecanismo de ação: a ativação dos receptores _{α 2} -adrenérgicos do corpo ciliar inibe a secreção do humor aquoso.

Efeitos colaterais: irritação local, alergia, midríase, boca seca, olhos secos, hipotensão arterial, letargia.

Contraindicações: em uso de inibidores da monoamina oxidase, a brimonidina não deve ser prescrita para crianças menores de 2 anos devido ao risco de apneia.

Observação: a apraclonidina é indicada para uso de curto prazo e prevenção de picos de pressão intraocular após tratamento a laser.

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Betabloqueadores

Mecanismo de ação: o bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos do corpo ciliar reduz a pressão intraocular pela redução da produção de humor aquoso.

Efeitos colaterais.

• Local: visão turva, anestesia da córnea e ceratite puntiforme superficial.
• Sistêmicos: bradicardia ou bloqueio cardíaco, broncoespasmo, fadiga, alterações de humor, impotência, diminuição da sensibilidade aos sintomas de hipoglicemia no diabetes insulino-dependente, agravamento da miastenia gravis.

Contraindicações: asma, doenças pulmonares obstrutivas crônicas graves, bradicardia, bloqueio cardíaco, insuficiência cardíaca congestiva, miastenia gravis.

Comentários: Há medicamentos não seletivos e relativamente cardiosseletivos neste grupo. Medicamentos relativamente cardiosseletivos podem ter menos efeitos colaterais pulmonares.

Seletividade relativa do receptor de vários medicamentos do grupo dos betabloqueadores

• Medicamento / Especificidade relativa da ação nos receptores
• Betaxolol / Relativamente cardiosseletivo
• Carteolol / Não seletivo, possui atividade simpatomimética intrínseca
• Levobunolol / Não seletivo, meia-vida longa
• Metipranolol / Não seletivo
• Timolol poli-hidratado / Não seletivo
• Maleato de Timolol / Não seletivo

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Inibidores da anidrase carbônica

Mecanismo de ação: a inibição da enzima anidrase carbônica reduz a produção de água no corpo ciliar. Quando administrados por via parenteral, os inibidores da anidrase carbônica também causam desidratação do corpo vítreo.

Efeitos colaterais

• Local (com aplicação local): amargor na boca.
• Sistêmico: Quando aplicado topicamente - aumento da produção de urina, letargia, distúrbios gastrointestinais, síndrome de Stevens-Johnson, risco teórico de desenvolver anemia aplástica.
• No tratamento sistêmico
  • hipocalemia e acidose, cálculos renais, parestesia, náuseas, cólicas, diarreia, mal-estar, sonolência, depressão, impotência, gosto desagradável na boca, anemia aplástica, síndrome de Stevens-Johnson.

Contraindicações: alergia a medicamentos com grupo sulfo, hiponatremia ou hipocalemia, histórico recente de cálculos renais, uso de diuréticos tiazídicos ou preparações digitálicas.

Medicamentos hiperosmolares

Mecanismo de ação: desidratam o corpo vítreo e reduzem o volume do fluido intraocular por transição osmótica do fluido para o espaço intravascular. Os medicamentos são administrados por via oral ou intravenosa.

Efeitos colaterais

• Manitol. Insuficiência cardíaca congestiva, retenção urinária em homens, dor nas costas, infarto do miocárdio, dores de cabeça, transtornos mentais.
• Glicerol. Vômitos e desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva são menos prováveis do que com manitol, outros efeitos colaterais são os mesmos do manitol.
• Mononitrato de isossorbida. Igual à glicerina, exceto que o mononitrato de isossorbida pode ser mais seguro para quem tem diabetes.

Contraindicações: insuficiência cardíaca congestiva, cetoacidose diabética (glicerol), hemorragia subdural ou subaracnóidea, desidratação grave prévia.

Mióticos

Mecanismo de ação: Os colinérgicos de ação direta estimulam os receptores muscarínicos, enquanto os colinérgicos de ação indireta bloqueiam a acetilcolinesterase. Os mióticos causam a contração do esfíncter pupilar, o que se acredita abrir a malha trabecular e aumentar o fluxo de saída através dela.

Efeitos colaterais

Colinérgicos de ação direta

• Local: dor na área da sobrancelha, rompimento da barreira hemato-aquosa com ângulo fechado (aumenta o bloqueio pupilar e causa deslocamento anterior do diafragma iridocristalino), diminuição da visão crepuscular, vários graus de miopia, rasgos e descolamento da retina e possivelmente catarata subcapsular anterior.
• Sistêmico: raro.

Colinérgicos de ação indireta

• Local: descolamento de retina, catarata, miopia, miose grave, fechamento de ângulo, aumento de sangramento pós-operatório, estenose puntiforme, aumento da formação de sinequias posteriores na uveíte crônica.
• Sistêmico: diarreia, espasmos intestinais, enurese, aumento da ação da succinilcolina.

Contraindicações

• Colinérgicos diretos: patologia da periferia da retina, turvação do ambiente central, idade jovem (aumenta o efeito miópico), uveíte.
• Colinérgicos indiretos: administração de succinilcolina, predisposição à ruptura renal, catarata subcapsular anterior, cirurgia ocular, uveíte.

Prostaglandinas

Mecanismo de ação: Os análogos da prostaglandina F _2a melhoram o fluxo uveoscleral aumentando a troca de matriz extracelular na superfície do corpo ciliar.

Efeitos colaterais

• Local: aumento da pigmentação melânica da íris, visão turva, vermelhidão das pálpebras, há relatos de edema macular cístico e uveíte anterior.
• Sistêmico: sintomas de infecção sistêmica do trato respiratório superior, dor nas costas e no peito, mialgia.

Contraindicações: gravidez, acredita-se que não pode ser usado em condições inflamatórias.

Simpaticomiméticos

Mecanismo de ação: no corpo ciliar, a reação é diferente: a estimulação beta-adrenérgica aumenta a produção de umidade e a α-estimulação reduz sua produção; na rede trabecular, a estimulação beta-adrenérgica causa um aumento no fluxo de saída pelas vias tradicionais e alternativas. Em geral, reduzem a pressão intraocular.

Efeitos colaterais

• Local: na afacia, é possível edema macular cistóide (mais provável para epinefrina do que para dipivefrina), midríase, síndrome de abstinência na forma de hiperemia, visão turva, depósitos adrenocrômicos, blefaroconjuntivite alérgica.
• Sistêmico: taquicardia/extrassístole, hipertensão arterial, cefaleia.

Contraindicações: ângulo estreito e fechado da câmara anterior, afacia, pseudofagia, lentes gelatinosas, hipertensão e doenças cardíacas.

Comentários: a dipivefrina deve ser tomada por 2 a 3 meses para atingir o efeito completo. A epinefrina tem atividade mista alfa e beta-mimética.

Medicamento combinado

Atualmente, há apenas um medicamento combinado disponível: o cosopt (timolol com dorzolamida), que contém o betabloqueador timolol (0,5%) e o inibidor tópico da anidrase carbônica dorzolamida.

Este medicamento compartilha o mecanismo de ação, efeitos colaterais e contraindicações dos betabloqueadores e inibidores locais da anidrase carbônica.

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Alvo

O objetivo a curto prazo do uso de medicamentos é reduzir a pressão intraocular. Os objetivos a longo prazo são prevenir a cegueira sintomática e minimizar os efeitos colaterais do uso de medicamentos.