Causas da dor no peito

As principais causas de dor no peito são:

• doenças do sistema músculo-esquelético: costocondrite, fratura de costelas;
• Doenças cardiovasculares: isquemia cardíaca causada por aterosclerose dos vasos cardíacos; angina instável/estável; isquemia cardíaca causada por vasoespasmo coronário (angina de peito); síndrome do prolapso da válvula mitral; arritmia cardíaca; pericardite.
• doenças gastrointestinais: refluxo gastroesofágico, espasmo esofágico, úlcera gástrica e úlcera duodenal, doença da vesícula biliar;
• estados de ansiedade: ansiedade vaga ou "estresse", transtornos de pânico;
• doenças pulmonares: pleurodínia (pleuralgia), bronquite aguda, pneumonia;
• doenças neurológicas;
• dor torácica incomum, específica ou atípica.

A dor no peito não se limita a uma faixa etária específica, mas é mais comum em adultos do que em crianças. A maior porcentagem é observada em adultos com mais de 65 anos, seguidos por pacientes do sexo masculino entre 45 e 65 anos.

Frequência de diagnóstico, por idade e sexo

Chão	Faixa etária (anos)	Os diagnósticos mais comuns
Homens	18-24	1. Refluxo gastroesofágico
		2. Dor muscular na parede torácica
	2&44	1. Refluxo gastroesofágico
		2. Dor muscular na parede torácica
		3. Costocondrite
	45-64	1. Angina de peito, angina de peito instável, infarto do miocárdio
		2. Dor muscular na parede torácica
		3. Dor no peito "atípica"
	65 e mais	1. Dor muscular na parede torácica
		2. Dor no peito "atípica" ou doença arterial coronária
Mulheres	18-24	1. Costocondrite
		2. Ansiedade/estresse
	25-44	1. Dor muscular na parede torácica
		2. Costocondrite
		3. Dor no peito "atípica"
		4. Refluxo gastroesofágico
	45-64	1. Angina de peito, angina de peito instável, infarto do miocárdio
		2. Dor no peito "atípica"
		3. Dor muscular na parede torácica
	65 e mais	1. Angina de peito, angina de peito instável, infarto do miocárdio
		2. Dor muscular na parede torácica
		3. Dor torácica "atípica" ou costocondrite

A posição do médico na interpretação inicial da dor não é menos difícil quando ele tenta conectá-la à patologia de um ou outro órgão. A observação de clínicos do século passado os ajudou a formular suposições sobre a patogênese da dor – se uma crise de dor ocorre sem motivo e cessa por si só, então a dor provavelmente é de natureza funcional. São poucos os trabalhos dedicados a uma análise detalhada da dor torácica; os grupos de dor propostos neles estão longe de ser perfeitos. Essas deficiências se devem às dificuldades objetivas de analisar as sensações do paciente.

A dificuldade na interpretação da dor no peito também se deve ao fato de que a patologia detectada em um determinado órgão do tórax ou estrutura musculoesquelética não significa que ela seja a fonte da dor; em outras palavras, a detecção de uma doença não significa que a causa da dor tenha sido determinada com precisão.

Ao avaliar pacientes com dor torácica, o médico deve ponderar todas as opções relevantes para as possíveis causas da dor, determinar quando a intervenção é necessária e escolher entre um número praticamente ilimitado de estratégias diagnósticas e terapêuticas. Tudo isso deve ser feito simultaneamente à resposta ao sofrimento vivenciado por pacientes preocupados com a presença de uma doença com risco de vida. O desafio diagnóstico é ainda mais complicado pelo fato de que a dor torácica frequentemente representa uma interação complexa de fatores psicológicos, patológicos e psicossociais. Isso a torna um problema comum na atenção primária.

Ao considerar a dor no peito, é necessário considerar (no mínimo) os cinco elementos a seguir: fatores predisponentes; características da crise de dor; duração dos episódios dolorosos; características da dor em si; fatores que aliviam a dor.

Com toda a variedade de razões que causam dor no peito, as síndromes dolorosas podem ser agrupadas.

As abordagens aos agrupamentos podem variar, mas são baseadas principalmente em princípios nosológicos ou orgânicos.

Convencionalmente, os 6 grupos a seguir podem ser distinguidos:

1. Dor causada por doença cardíaca (a chamada dor cardíaca). Essas sensações dolorosas podem ser resultado de danos ou disfunções das artérias coronárias – dor coronária. O "componente coronário" não participa da origem da dor não coronária. No futuro, usaremos os termos "síndrome da dor cardíaca" e "dor cardíaca", entendendo sua conexão com uma ou outra patologia cardíaca.
2. Dor causada por patologia de grandes vasos (aorta, artéria pulmonar e seus ramos).
3. Dor causada por patologia do sistema broncopulmonar e pleura.
4. Dor associada à patologia da coluna vertebral, parede torácica anterior e músculos da cintura escapular.
5. Dor causada por patologia dos órgãos mediastinais.
6. Dor associada a doenças dos órgãos abdominais e patologia do diafragma.

A dor também se divide em aguda e prolongada, com causa óbvia e sem causa óbvia, "não perigosa" e dor que é manifestação de condições com risco de vida. Naturalmente, é necessário primeiro estabelecer se a dor é perigosa ou não. Dor "perigosa" inclui todos os tipos de dor anginosa (coronária), dor associada a embolia pulmonar (EP), aneurisma dissecante da aorta e pneumotórax espontâneo. Dor "não perigosa" inclui dor associada a patologias dos músculos intercostais, nervos e formações osteocartilaginosas do tórax. Dor "perigosa" é acompanhada por uma condição grave de desenvolvimento súbito ou distúrbios graves da função cardíaca ou respiratória, o que nos permite imediatamente restringir a gama de possíveis doenças (infarto agudo do miocárdio, EP, aneurisma dissecante da aorta, pneumotórax espontâneo).

As principais causas de dor torácica aguda com risco de vida são:

• cardiológico: angina aguda ou instável, infarto do miocárdio, aneurisma dissecante da aorta;
• pulmonar: embolia pulmonar; pneumotórax hipertensivo.

É importante ressaltar que a interpretação correta da dor torácica é perfeitamente possível durante um exame físico de rotina do paciente, utilizando um número mínimo de métodos instrumentais (eletrocardiograma de rotina e exame radiológico). Uma ideia inicial errônea da origem da dor, além de prolongar o tempo de exame do paciente, frequentemente leva a consequências graves.

Achados de história e exame físico para determinar a causa da dor no peito

Dados de anamnese	Categoria de diagnóstico
	Coração	Gastrointestinal	Músculo-esquelético
Fatores predisponentes	Masculino. Tabagismo. Pressão alta. Hiperlipidemia. Histórico familiar de infarto do miocárdio.	Fumar. Beber álcool.	Atividade física. Nova atividade. Abuso. Ações repetitivas.
Características de uma crise de dor	Quando há um alto nível de tensão ou estresse emocional	Após as refeições e/ou com o estômago vazio	Durante ou após a atividade
Duração da dor	Minutos	De minutos para horas	De horas para dias
Características da dor	Pressão ou "queima"	Dor de pressão ou chata	Aguda, local, induzida por movimento
Fatores, Tiroteio Dor	Descansar. Preparações de nitro sublinguais	Alimentação. Antiácidos. Anti-histamínicos.	Repouso. Analgésicos. Anti-inflamatórios não esteroidais.
Dados de suporte	Durante as crises de angina de peito, são possíveis distúrbios do ritmo ou ruídos	Dor na região epigástrica	Dor à palpação nos pontos paravertebrais, nos locais de saída dos nervos intercostais, dor no periósteo

Cardialgia (dor não anginosa). A cardialgia causada por uma ou outra doença cardíaca é muito comum. Em sua origem, significado e lugar na estrutura de morbidade populacional, esse grupo de dores é extremamente heterogêneo. As causas dessas dores e sua patogênese são muito diversas. As doenças ou condições nas quais a cardialgia é observada são as seguintes:

1. Distúrbios funcionais cardiovasculares primários ou secundários - a chamada síndrome cardiovascular do tipo neurótico ou distonia neurocirculatória.
2. Doenças do pericárdio.
3. Doenças inflamatórias do miocárdio.
4. Distrofia muscular cardíaca (anemia, distrofia muscular progressiva, alcoolismo, deficiência ou inanição de vitaminas, hipertireoidismo, hipotireoidismo, efeitos das catecolaminas).

Em geral, as dores não anginosas são benignas, pois não são acompanhadas de insuficiência coronariana e não levam ao desenvolvimento de isquemia ou necrose miocárdica. No entanto, em pacientes com distúrbios funcionais que levam a um aumento (geralmente de curto prazo) nos níveis de substâncias biologicamente ativas (catecolaminas), a probabilidade de isquemia ainda existe.

Dor no peito de origem neurótica. Estamos falando de sensações dolorosas na região do coração, como uma das manifestações de neurose ou distonia neurocirculatória (distonia vegetativo-vascular). Geralmente, são dores agudas ou lancinantes, de intensidade variável, às vezes duradouras (horas, dias) ou, inversamente, de curtíssima duração, instantâneas e penetrantes. A localização dessas dores é muito diferente, nem sempre constante, quase nunca atrás da região esternal. As dores podem aumentar com o esforço físico, mas geralmente com estresse psicoemocional, fadiga, sem um efeito claro da nitroglicerina, não diminuem em repouso e, às vezes, ao contrário, os pacientes se sentem melhor ao se movimentar. No diagnóstico, são levados em consideração a presença de sinais de estado neurótico, disfunção vegetativa (sudorese, dermografismo, estado subfebril, flutuações no pulso e na pressão arterial), bem como a idade jovem ou média dos pacientes, principalmente do sexo feminino. Esses pacientes apresentam aumento da fadiga, diminuição da tolerância à atividade física, ansiedade, depressão, fobias, flutuações na frequência cardíaca e na pressão arterial. Ao contrário da gravidade dos distúrbios subjetivos, a pesquisa objetiva, incluindo o uso de vários métodos adicionais, não revela uma patologia específica.

Às vezes, entre esses sintomas de origem neurótica, revela-se a chamada síndrome de hiperventilação. Essa síndrome se manifesta como aceleração e aprofundamento voluntário ou involuntário dos movimentos respiratórios, taquicardia, surgindo em conexão com efeitos psicoemocionais desfavoráveis. Nesse caso, podem ocorrer dores no peito, bem como parestesia e espasmos musculares nos membros devido à alcalose respiratória emergente. Há observações (não totalmente confirmadas) que indicam que a hiperventilação pode levar à diminuição do consumo de oxigênio pelo miocárdio e provocar espasmo coronário com dor e alterações no ECG. É possível que a hiperventilação possa ser a causa de dor na região do coração durante um teste com atividade física em pessoas com distonia vegetativo-vascular.

Para diagnosticar esta síndrome, é realizado um teste provocativo com hiperventilação induzida. O paciente é solicitado a respirar mais profundamente – 30 a 40 vezes por minuto, durante 3 a 5 minutos ou até que os sintomas habituais apareçam (dor no peito, dores de cabeça, tontura, falta de ar e, às vezes, um estado de semi-desmaio). O aparecimento destes sintomas durante o teste ou 3 a 8 minutos após a sua conclusão, com a exclusão de outras causas de dor, tem um valor diagnóstico muito claro.

Em alguns pacientes, a hiperventilação pode ser acompanhada de aerofagia com o aparecimento de sensações dolorosas ou uma sensação de peso na parte superior da região epigástrica devido à distensão do estômago. Essas dores podem se espalhar para cima, atrás do esterno, para o pescoço e a área da escápula esquerda, simulando angina. Essas dores aumentam com a pressão na região epigástrica, na posição prona, com a respiração profunda e diminuem com arrotos. A percussão revela uma expansão do espaço de Traube, incluindo timpanite sobre a área de embotamento cardíaco absoluto, e a fluoroscopia revela uma bexiga gástrica aumentada. Dores semelhantes podem ocorrer com a distensão do ângulo esquerdo do cólon por gases. Nesse caso, as dores são frequentemente associadas à constipação e são aliviadas após a defecação. Uma anamnese completa geralmente permite determinar a verdadeira natureza das dores.

A patogênese das sensações de dor cardíaca na distonia neurocirculatória não é clara, o que se deve à impossibilidade de sua reprodução experimental e confirmação na clínica e no experimento, ao contrário da dor anginosa. Talvez, em conexão com essa circunstância, vários pesquisadores questionem a presença de dor cardíaca na distonia neurocirculatória. Tais tendências são mais comuns entre os representantes da medicina psicossomática. Segundo suas visões, estamos falando da transformação de distúrbios psicoemocionais em dor.

A origem da dor cardíaca em condições neuróticas também pode ser explicada pela teoria córtico-visceral, segundo a qual, quando o aparelho vegetativo do coração é irritado, ocorre uma dominância patológica no sistema nervoso central, criando um círculo vicioso. Há razões para acreditar que a dor cardíaca na distonia neurocirculatória ocorre como resultado de um distúrbio no metabolismo miocárdico devido à estimulação adrenal excessiva. Nesse caso, observa-se uma diminuição no conteúdo de potássio intracelular, ativação de processos de desidrogenação, aumento no nível de ácido lático e aumento na necessidade de oxigênio do miocárdio. A hiperlactatemia é um fato bem comprovado na distonia neurocirculatória.

Observações clínicas que indicam uma estreita relação entre sensações de dor na região cardíaca e efeitos emocionais confirmam o papel das catecolaminas como desencadeador da dor. Essa posição é corroborada pelo fato de que a administração intravenosa de isadrina a pacientes com distonia neurocirculatória causa dor na região cardíaca do tipo cardialgia. Aparentemente, a estimulação com catecolaminas também pode explicar a provocação da cardialgia por um teste de hiperventilação, bem como sua ocorrência no auge dos distúrbios respiratórios na distonia neurocirculatória. Esse mecanismo também pode ser confirmado pelos resultados positivos do tratamento da cardialgia com exercícios respiratórios que visam eliminar a hiperventilação. Um certo papel na formação e manutenção da síndrome da dor cardíaca na distonia neurocirculatória é desempenhado pelo fluxo de impulsos patológicos provenientes de zonas de hiperalgesia na região dos músculos da parede torácica anterior para os segmentos correspondentes da medula espinhal, onde, de acordo com a teoria do "portão", ocorre o fenômeno da soma. Nesse caso, observa-se um fluxo reverso de impulsos, causando irritação dos gânglios simpáticos torácicos. É claro que o baixo limiar de sensibilidade à dor na distonia vegetativo-vascular também é importante.

Fatores como distúrbios da microcirculação, alterações nas propriedades reológicas do sangue e aumento da atividade do sistema cinina-calicreína podem desempenhar um papel no desenvolvimento da dor, mas ainda não são bem estudados. É possível que, com a existência prolongada de distonia vegetativo-vascular grave, ela possa evoluir para doença coronariana com artérias coronárias inalteradas, na qual a dor é causada por espasmo das artérias coronárias. Em um estudo direcionado a um grupo de pacientes com doença coronariana comprovada e artérias coronárias inalteradas, constatou-se que todos eles haviam sofrido de distonia neurocirculatória grave no passado.

Além da distonia vegetativo-vascular, a cardialgia também é observada em outras doenças, mas a dor é expressa em menor grau e geralmente nunca aparece no quadro clínico da doença.

A origem da dor nas lesões pericárdicas é bastante clara, visto que o pericárdio contém terminações nervosas sensíveis. Além disso, foi demonstrado que a irritação de uma ou outra área do pericárdio produz diferentes localizações de dor. Por exemplo, a irritação do pericárdio à direita causa dor ao longo da linha hemiclavicular direita, e a irritação do pericárdio na área do ventrículo esquerdo é acompanhada por dor que se espalha pela superfície interna do ombro esquerdo.

Dor na miocardite de várias origens é um sintoma muito comum. Sua intensidade costuma ser baixa, mas em 20% dos casos precisa ser diferenciada da dor causada por doença coronariana. A dor na miocardite provavelmente está associada à irritação das terminações nervosas localizadas no epicárdio, bem como ao edema inflamatório do miocárdio (na fase aguda da doença).

A origem da dor em distrofias miocárdicas de diversas origens é ainda mais incerta. Provavelmente, a síndrome dolorosa é causada por um distúrbio do metabolismo miocárdico; o conceito de hormônios teciduais locais, apresentado de forma convincente por N.R. Paleev et al. (1982), também pode esclarecer as causas da dor. Em algumas distrofias miocárdicas (devido à anemia ou intoxicação crônica por monóxido de carbono), a dor pode ter uma origem mista, sendo o componente isquêmico (coronário) de importância significativa.

É necessário aprofundar-se na análise das causas da dor em pacientes com hipertrofia miocárdica (devido à hipertensão pulmonar ou sistêmica, defeitos cardíacos valvares), bem como em cardiomiopatias primárias (hipertróficas e dilatadas). Formalmente, essas doenças são mencionadas no segundo item, dores anginosas causadas por um aumento na necessidade de oxigênio do miocárdio com artérias coronárias inalteradas (as chamadas formas não coronarogênicas). No entanto, nessas condições patológicas, em vários casos, surgem fatores hemodinâmicos desfavoráveis, causando isquemia miocárdica relativa. Acredita-se que a dor do tipo anginosa observada na insuficiência aórtica dependa, em primeiro lugar, da baixa pressão diastólica e, consequentemente, da baixa perfusão coronariana (o fluxo sanguíneo coronariano é realizado durante a diástole).

Na estenose aórtica ou hipertrofia miocárdica idiopática, o aparecimento de dor está associado à circulação coronária prejudicada nas seções subendocárdicas devido a um aumento significativo da pressão intramiocárdica. Todas as sensações dolorosas nessas doenças podem ser designadas como dor anginosa condicionada metabólica ou hemodinamicamente. Apesar de não estarem formalmente relacionadas à doença coronariana, deve-se ter em mente a possibilidade de desenvolvimento de pequenas necroses focais. Ao mesmo tempo, as características dessas dores frequentemente não correspondem à angina clássica, embora crises típicas sejam possíveis. Neste último caso, o diagnóstico diferencial com doença coronariana é especialmente difícil.

Em todos os casos de detecção de causas não coronarianas de dor no peito, leva-se em consideração que sua presença não contradiz de forma alguma a existência simultânea de doença coronariana e, portanto, requer exame do paciente para excluí-la ou confirmá-la.

Dor torácica causada por patologia do aparelho broncopulmonar e da pleura. A dor frequentemente acompanha diversas patologias pulmonares, ocorrendo tanto em doenças agudas quanto crônicas. No entanto, geralmente não é a principal síndrome clínica e é facilmente diferenciada.

A fonte da dor é a pleura parietal. Dos receptores de dor localizados na pleura parietal, fibras aferentes partem dos nervos intercostais, de modo que a dor é claramente localizada na metade afetada do tórax. Outra fonte de dor é a membrana mucosa dos grandes brônquios (o que é bem comprovado durante a broncoscopia) - fibras aferentes dos grandes brônquios e da traqueia partem do nervo vago. A membrana mucosa dos pequenos brônquios e do parênquima pulmonar provavelmente não contém receptores de dor, de modo que a dor na lesão primária dessas formações aparece apenas quando o processo patológico (pneumonia ou tumor) atinge a pleura parietal ou se espalha para os grandes brônquios. A dor mais intensa é notada durante a destruição do tecido pulmonar, às vezes adquirindo alta intensidade.

A natureza da dor depende, em certa medida, de sua origem. A dor em lesões da pleura parietal geralmente é lancinante, claramente associada à tosse e à respiração profunda. Dor incômoda está associada ao estiramento da pleura mediastinal. Dor intensa e constante, que aumenta com a respiração e com o movimento dos braços e da cintura escapular, pode indicar crescimento tumoral para o tórax.

As causas mais comuns de dor pulmonar-pleural são pneumonia, abscesso pulmonar, tumores dos brônquios e pleura e pleurisia. Em caso de dor associada a pneumonia, pleurisia seca ou exsudativa, sibilos pulmonares e ruído de atrito pleural podem ser detectados durante a ausculta.

A pneumonia grave em adultos apresenta os seguintes sinais clínicos:

• depressão respiratória moderada ou grave;
• temperatura de 39,5 °C ou superior;
• confusão;
• frequência respiratória - 30 por minuto ou mais;
• pulso de 120 batimentos por minuto ou mais;
• pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg;
• pressão arterial diastólica abaixo de 60 mmHg;
• cianose;
• acima de 60 anos - características: pneumonia confluente, mais grave com doenças graves concomitantes (diabetes, insuficiência cardíaca, epilepsia).

Observação! Todos os pacientes com sinais de pneumonia grave devem ser encaminhados imediatamente ao hospital! Encaminhamento para o hospital:

• forma grave de pneumonia;
• pacientes com pneumonia de origens socioeconômicas desfavorecidas ou que provavelmente não seguirão as ordens médicas em casa; que vivem muito longe de um centro médico;
• pneumonia em combinação com outras doenças;
• suspeita de pneumonia atípica;
• pacientes que não respondem positivamente ao tratamento.

A pneumonia em crianças é descrita da seguinte forma:

• retração dos espaços intercostais do tórax, cianose e incapacidade de beber em crianças pequenas (de 2 meses a 5 anos) também servem como sinal de uma forma grave de pneumonia, que requer encaminhamento urgente para um hospital;
• É necessário distinguir pneumonia de bronquite: o sinal mais valioso no caso de pneumonia é a taquipneia.

As sensações dolorosas em lesões pleurais são quase as mesmas da miosite intercostal aguda ou do traumatismo muscular intercostal. No pneumotórax espontâneo, observa-se dor torácica aguda e insuportável, associada a danos no aparelho broncopulmonar.

Dor torácica, difícil de interpretar devido à sua imprecisão e isolamento, é observada nos estágios iniciais do câncer de pulmão broncogênico. A dor mais intensa é característica da localização apical do câncer de pulmão, quando a lesão do tronco comum dos nervos CVII e ThI e do plexo braquial se desenvolve quase inevitável e rapidamente. A dor localiza-se principalmente no plexo braquial e irradia-se para a superfície externa do braço. A síndrome de Horner (estreitamento da pupila, ptose palpebral, enoftalmia) frequentemente se desenvolve no lado afetado.

Síndromes dolorosas também ocorrem com a localização mediastinal do câncer, quando a compressão dos troncos e plexos nervosos causa dor nevrálgica aguda na cintura escapular, membro superior e tórax. Essa dor dá origem a diagnósticos errôneos de angina de peito, infarto do miocárdio, neuralgia e plexite.

A necessidade de diagnóstico diferencial de dor causada por lesão da pleura e do aparelho broncopulmonar com cardiopatia isquêmica surge nos casos em que o quadro da doença de base é pouco claro e a dor se destaca. Além disso, essa diferenciação (especialmente na dor aguda insuportável) também deve ser realizada em doenças causadas por processos patológicos em grandes vasos – embolia pulmonar, aneurisma dissecante de várias partes da aorta. As dificuldades em identificar o pneumotórax como causa de dor aguda estão associadas ao fato de que, em muitos casos, o quadro clínico dessa situação aguda é apagado.

A dor associada à patologia dos órgãos mediastinais é causada por doenças do esôfago (espasmo, esofagite de refluxo, divertículos), tumores do mediastino e mediastinite.

A dor em doenças do esôfago é geralmente de natureza ardente, localizada atrás do estômago, ocorre após as refeições e se intensifica na posição horizontal. Sintomas comuns como azia, eructações e dificuldade para engolir podem estar ausentes ou ser leves, e dores retroesternais vêm à tona, frequentemente ocorrendo durante esforço físico e cedendo à ação da nitroglicerina. A semelhança dessas dores com a angina é complementada pelo fato de que elas podem irradiar para a metade esquerda do tórax, ombros e braços. Após um exame mais detalhado, no entanto, verifica-se que as dores são mais frequentemente associadas à alimentação, especialmente refeições grandes, do que ao esforço físico, geralmente ocorrem na posição deitada e passam ou são aliviadas ao se mover para uma posição sentada ou em pé, durante a caminhada, após tomar antiácidos, como refrigerantes, o que não é típico da doença cardíaca isquêmica. Muitas vezes, a palpação da região epigástrica intensifica essas dores.

Dor retroesternal também é suspeita para refluxo gastroesofágico e esofagite. Para confirmar a presença de qual, 3 tipos de testes são importantes: endoscopia e biópsia; infusão intraesofágica de solução de ácido clorídrico 0,1%; monitoramento do pH intraesofágico. A endoscopia é importante para detectar refluxo, esofagite e para excluir outras patologias. O exame de raio-X do esôfago com bário revela alterações anatômicas, mas seu valor diagnóstico é considerado relativamente baixo devido à alta frequência de sinais falso-positivos de refluxo. Com perfusão de ácido clorídrico (120 gotas por minuto através de um tubo), o aparecimento de dor habitual para o paciente é importante. O teste é considerado altamente sensível (80%), mas não específico o suficiente, o que requer estudos repetidos em caso de resultados pouco claros.

Se os resultados da endoscopia e da perfusão com ácido clorídrico não forem claros, o pH intraesofágico pode ser monitorado usando uma cápsula de radiotelemetria colocada na parte inferior do esôfago por 24 a 72 horas. A coincidência temporal entre o início da dor e a diminuição do pH é um bom sinal diagnóstico de esofagite, ou seja, um critério preciso para a origem esofágica da dor.

Dores no peito semelhantes à angina de peito também podem ser consequência do aumento da função motora do esôfago na acalasia (espasmo) da seção cardíaca ou espasmo difuso. Clinicamente, nesses casos, geralmente há sinais de disfagia (especialmente ao ingerir alimentos sólidos ou líquidos frios), que, ao contrário da estenose orgânica, é de natureza inconstante. Às vezes, dores retroesternais de duração variável se destacam. As dificuldades do diagnóstico diferencial também se devem ao fato de que essa categoria de pacientes às vezes recebe auxílio da nitroglicerina, que alivia o espasmo e a dor.

Radiologicamente, na acalasia do esôfago, detecta-se dilatação de sua porção inferior e retenção de massa de bário. No entanto, o exame radiológico do esôfago na presença de dor não é informativo, ou melhor, não comprovado: resultados falso-positivos são observados em 75% dos casos. A manometria esofágica com sonda de três lúmens é mais eficaz. A coincidência temporal da dor e do aumento da pressão intraesofágica tem alto valor diagnóstico. Nesses casos, pode-se observar um efeito positivo da nitroglicerina e dos antagonistas do cálcio, que reduzem o tônus da musculatura lisa e a pressão intraesofágica. Portanto, esses medicamentos podem ser utilizados no tratamento desses pacientes, especialmente em combinação com anticolinérgicos.

A experiência clínica demonstra que, em casos de patologia esofágica, a cardiopatia isquêmica é frequentemente diagnosticada erroneamente. Para fazer um diagnóstico correto, o médico deve procurar outros sintomas de distúrbios esofágicos no paciente e comparar as manifestações clínicas com os resultados de diversos exames diagnósticos.

Tentativas de desenvolver um conjunto de estudos instrumentais que ajudassem a diferenciar dores anginosas e esofágicas não obtiveram sucesso, visto que essa patologia frequentemente está associada à angina, o que é confirmado por bicicleta ergométrica. Assim, apesar do uso de vários métodos instrumentais, a diferenciação das sensações dolorosas ainda apresenta grandes dificuldades.

Mediastinite e tumores mediastinais são causas incomuns de dor torácica. Geralmente, a necessidade de diagnóstico diferencial com cardiopatia isquêmica surge nos estágios mais avançados do desenvolvimento do tumor, quando, no entanto, não há sintomas pronunciados de compressão. O aparecimento de outros sinais da doença facilita significativamente o diagnóstico.

Dor no peito em doenças da coluna vertebral. A dor no peito também pode estar associada a alterações degenerativas na coluna vertebral. A doença mais comum da coluna é a osteocondrose (espondilose) da coluna cervical e torácica, que causa dor às vezes semelhante à angina. Essa patologia é generalizada, visto que, após os 40 anos, alterações na coluna são frequentemente observadas. Com danos na coluna cervical e (ou) torácica superior, observa-se frequentemente o desenvolvimento de síndrome radicular secundária com disseminação da dor na região torácica. Essas dores estão associadas à irritação dos nervos sensoriais por osteófitos e discos intervertebrais espessados. Geralmente, as dores bilaterais aparecem nos espaços intercostais correspondentes, mas os pacientes frequentemente concentram sua atenção em sua localização retroesternal ou pericárdica, referindo-as ao coração. Essas dores podem assemelhar-se à angina de peito pelos seguintes sinais: são percebidas como uma sensação de pressão, peso, às vezes irradiando para o ombro e braço esquerdos e pescoço, podem ser provocadas por esforço físico, acompanhadas de uma sensação de falta de ar devido à incapacidade de respirar profundamente. Dada a idade avançada dos pacientes, nesses casos, o diagnóstico de doença coronariana é frequentemente feito com todas as consequências decorrentes.

Ao mesmo tempo, alterações degenerativas na coluna e a dor por elas causada também podem ser observadas em pacientes com doença coronariana inquestionável, o que também requer uma distinção clara da síndrome dolorosa. É possível que, em alguns casos, crises de angina em contexto de aterosclerose das artérias coronárias em pacientes com lesões na coluna também ocorram reflexivamente. O reconhecimento incondicional dessa possibilidade, por sua vez, desloca o "centro de gravidade" para a patologia da coluna, reduzindo a importância de danos independentes às artérias coronárias.

Como evitar erros de diagnóstico e fazer o diagnóstico correto? É claro que é importante realizar uma radiografia da coluna vertebral, mas as alterações detectadas são completamente insuficientes para o diagnóstico, uma vez que essas alterações podem acompanhar apenas a cardiopatia isquêmica e (ou) não se manifestar clinicamente. Portanto, é muito importante esclarecer todas as características da dor. Via de regra, a dor não depende tanto da atividade física quanto de uma mudança na posição do corpo. A dor frequentemente se intensifica com a tosse, respiração profunda e pode diminuir em alguma posição confortável do paciente, após o uso de analgésicos. Essas dores diferem da angina de peito por um início mais gradual, maior duração e não desaparecem em repouso e após o uso de nitroglicerina. A dor irradia para o braço esquerdo ao longo da superfície dorsal, para o 1º e 2º dedos, enquanto na angina de peito - para o 4º e 5º dedos da mão esquerda. De certa importância é a detecção de sensibilidade local dos processos espinhosos das vértebras correspondentes (zona de gatilho) ao pressionar ou bater paravertebralmente e ao longo dos espaços intercostais. A dor também pode ser causada por certas técnicas: pressão forte na cabeça em direção à parte posterior da cabeça ou esticar um braço enquanto gira a cabeça para o outro lado. Durante a bicicleta ergométrica, pode ocorrer dor na região do coração, mas sem alterações características no ECG.

Assim, o diagnóstico de dor radicular requer uma combinação de sinais radiológicos de osteocondrose e características de dor torácica que não correspondem à doença coronariana.

A frequência de síndromes músculo-fasciais (músculo-distônicas, músculo-distróficas) em adultos é de 7 a 35%, e em certos grupos profissionais chega a 40 a 90%. Em alguns deles, a doença cardíaca é frequentemente diagnosticada erroneamente, visto que a síndrome dolorosa nessa patologia apresenta algumas semelhanças com a dor na patologia cardíaca.

Existem dois estágios da doença das síndromes músculo-fasciais (Zaslavsky ES, 1976): funcional (reversível) e orgânico (músculo-distrófico). Existem vários fatores etiopatogenéticos no desenvolvimento das síndromes músculo-fasciais:

1. Lesões de tecidos moles com formação de hemorragias e extravasamentos serofibrinos. Como resultado, os músculos ou feixes musculares individuais e ligamentos ficam compactados e encurtados, e a elasticidade da fáscia diminui. Como manifestação do processo inflamatório asséptico, o tecido conjuntivo frequentemente se forma em excesso.
2. Microtraumatização de tecidos moles em alguns tipos de atividade profissional. Microtraumas interrompem a circulação sanguínea dos tecidos, causando disfunção músculo-tônica com subsequentes alterações morfológicas e funcionais. Este fator etiológico geralmente está associado a outros.
3. Impulsos patológicos em lesões viscerais. Este impulso, que surge em caso de lesão de órgãos internos, é a causa da formação de diversos fenômenos sensoriais, motores e tróficos nos tecidos tegumentares inervados pelo órgão interno afetado. Impulsos interoceptivos patológicos, percorrendo segmentos espinhais, atingem o tecido conjuntivo e os segmentos musculares correspondentes ao órgão interno afetado. O desenvolvimento de síndromes músculo-fasciais que acompanham a patologia cardiovascular pode alterar a síndrome dolorosa a tal ponto que surgem dificuldades diagnósticas.
4. Fatores vertebrogênicos. Quando os receptores do segmento motor afetado são irritados (receptores do anel fibroso do disco intervertebral, ligamento longitudinal posterior, cápsulas articulares, músculos autóctones da coluna), ocorrem não apenas dor local e distúrbios músculo-tônicos, mas também diversas respostas reflexas à distância – na área dos tecidos tegumentares inervados pelos segmentos vertebrais afetados. No entanto, o paralelismo entre a gravidade das alterações radiográficas na coluna e os sintomas clínicos não é observado em todos os casos. Portanto, os sinais radiográficos de osteocondrose ainda não podem servir como explicação para a causa do desenvolvimento de síndromes músculo-fasciais exclusivamente por fatores vertebrogênicos.

Como resultado da influência de diversos fatores etiológicos, desenvolvem-se reações músculo-tônicas, como hipertonicidade do músculo ou grupo muscular afetado, confirmada por exame eletromiográfico. O espasmo muscular é uma das fontes de dor. Além disso, a microcirculação prejudicada no músculo leva à isquemia tecidual local, edema tecidual e acúmulo de cininas, histamina e heparina. Todos esses fatores também causam dor. Se síndromes músculo-fasciais forem observadas por um longo período, ocorre degeneração fibrosa do tecido muscular.

As maiores dificuldades no diagnóstico diferencial de síndromes músculo-fasciais e dor de origem cardíaca são encontradas nas seguintes variantes da síndrome: periartrite escapuloumeral, síndrome escapulo-costal, síndrome da parede torácica anterior, síndrome da dor interescapular, síndrome do peitoral menor e síndrome do escaleno anterior. A síndrome da parede torácica anterior é observada em pacientes após infarto do miocárdio, bem como em lesões cardíacas não coronarianas. Supõe-se que, após o infarto do miocárdio, o fluxo de impulsos patológicos do coração se espalhe ao longo dos segmentos da cadeia autonômica e leve a alterações distróficas nas formações correspondentes. Essa síndrome, em indivíduos com um coração obviamente saudável, pode ser causada por miosite traumática.

Síndromes mais raras acompanhadas de dor na parede torácica anterior incluem: síndrome de Tietze, xifoidia, síndrome manúbrio-esternal, síndrome do escaleno.

A síndrome de Tietze é caracterizada por dor aguda na junção do esterno com as cartilagens das costelas II-IV e edema das articulações costocondrais. É observada principalmente em pessoas de meia-idade. A etiologia e a patogênese são incertas. Há indícios de inflamação asséptica das cartilagens costais.

A xifoidia se manifesta por dor aguda na parte inferior do esterno, que se intensifica ao pressionar o apêndice xifoide, às vezes acompanhada de náuseas. A causa da dor não é clara, podendo haver uma conexão com patologias da vesícula biliar, duodeno e estômago.

Na síndrome manúbrioesternal, a dor aguda é notada acima da parte superior do esterno ou ligeiramente lateralmente. A síndrome é observada na artrite reumatoide, mas ocorre de forma isolada, sendo necessário diferenciá-la da angina.

A síndrome do escaleno é uma compressão do feixe neurovascular do membro superior entre os músculos escalenos anterior e médio, bem como a primeira costela normal ou adicional. Dor na parede torácica anterior é combinada com dor no pescoço, cintura escapular e articulações dos ombros, às vezes com uma ampla zona de irradiação. Ao mesmo tempo, distúrbios vegetativos são observados na forma de calafrios e palidez da pele. Dificuldade para respirar e síndrome de Raynaud são observadas.

Resumindo o exposto, cabe ressaltar que a verdadeira frequência das dores desta origem é desconhecida, não sendo possível determinar seu peso específico no diagnóstico diferencial da angina de peito.

A diferenciação é necessária no período inicial da doença (quando a angina é a primeira coisa em que as pessoas pensam) ou se a dor causada pelas síndromes listadas não estiver associada a outros sintomas que permitam identificar corretamente sua origem. Ao mesmo tempo, dores dessa origem podem estar associadas a uma verdadeira doença coronariana, e então o médico também deve compreender a estrutura dessa complexa síndrome dolorosa. A necessidade disso é óbvia, pois a interpretação correta afetará tanto o tratamento quanto o prognóstico.

Dor no peito causada por doenças abdominais e patologia do diafragma. Doenças abdominais são frequentemente acompanhadas por dor no coração na forma de síndrome de angina típica ou cardialgia. Dor em úlcera gástrica e úlcera duodenal, colecistite crônica pode às vezes irradiar para a metade esquerda do tórax, o que cria dificuldades diagnósticas, especialmente se o diagnóstico da doença subjacente ainda não foi estabelecido. Essa irradiação de dor é bastante rara, mas sua possibilidade deve ser levada em consideração ao interpretar a dor no coração e atrás do esterno. A ocorrência dessas dores é explicada por efeitos reflexos no coração em caso de danos aos órgãos internos, que ocorrem da seguinte forma. Conexões interorgânicas foram descobertas nos órgãos internos, através das quais os reflexos axonais são realizados, e, finalmente, receptores polivalentes foram identificados nos vasos e músculos lisos. Além disso, sabe-se que, juntamente com os principais troncos simpáticos da borda, existem também plexos paravertebrais conectando ambos os troncos da borda, bem como colaterais simpáticos localizados paralelamente e nas laterais do tronco simpático principal. Nessas condições, a excitação aferente, direcionada de qualquer órgão ao longo de um arco reflexo, pode mudar de vias centrípetas para centrífugas e, assim, ser transmitida a vários órgãos e sistemas. Ao mesmo tempo, os reflexos víscero-viscerais são realizados não apenas pelo fechamento de arcos reflexos em vários níveis do sistema nervoso central, mas também pelos nódulos nervosos vegetativos na periferia.

Quanto às causas da dor reflexa na região cardíaca, presume-se que um foco doloroso de longa duração interrompe a pulsação aferente primária dos órgãos devido a uma alteração na reatividade dos receptores localizados neles, tornando-se, assim, uma fonte de aferentação patológica. Impulsos patologicamente alterados levam à formação de focos de irritação dominantes no córtex e na região subcortical, em particular na região hipotalâmica e na formação reticular. Assim, a irradiação dessas irritações é realizada com a ajuda de mecanismos centrais. A partir daí, os impulsos patológicos são transmitidos por vias eferentes através das partes inferiores do sistema nervoso central e, em seguida, ao longo das fibras simpáticas, chegam aos receptores vasomotores do coração.

As causas da dor retroesternal também podem ser hérnias diafragmáticas. O diafragma é um órgão ricamente inervado, principalmente devido ao nervo frênico. Ele passa ao longo da borda interna anterior do músculo escaleno anterior. No mediastino, ele se junta à veia cava superior e, em seguida, contornando a pleura mediastinal, atinge o diafragma, onde se ramifica. Hérnias da abertura esofágica do diafragma são mais comuns. Os sintomas das hérnias diafragmáticas são variados: geralmente é disfagia e dor nas partes inferiores do tórax, eructações e uma sensação de distensão no epigástrio. Quando a hérnia penetra temporariamente na cavidade torácica, há uma dor aguda que pode ser projetada para a metade inferior esquerda do tórax e se espalha para a região interescapular. O espasmo concomitante do diafragma pode causar dor na região escapular esquerda e no ombro esquerdo, refletida pela irritação do nervo frênico, o que nos permite supor dor "cardíaca". Considerando a natureza paroxística da dor, sua ocorrência em pessoas de meia-idade e idosos (principalmente em homens), um diagnóstico diferencial deve ser feito com uma crise de angina de peito.

A dor também pode ser causada por pleurisia diafragmática e, muito menos frequentemente, por abscesso subdiafragmático.

Além disso, o exame do tórax pode revelar herpes zoster, e a palpação pode revelar uma fratura de costela (dor local, crepitação).

Portanto, para determinar a causa da dor no peito e fazer um diagnóstico correto, o clínico geral deve realizar um exame e entrevista completos do paciente e levar em consideração a possibilidade da existência de todas as condições acima.

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