Doenças purulento-sépticas pós-parto: diagnóstico

Nos dados laboratoriais - leucocitose pronunciada, mudança da fórmula para a esquerda, anemia, aumento da ESR. Há uma alteração na função formadora de proteínas do fígado (redução da proteína total, disproteinemia com deficiência de albumina, diminuição acentuada do coeficiente albumina-globulina - até 0,6). O nível de moléculas médias é 3-4 vezes maior que o normal.

O curso prolongado do processo purulento afeta a função dos rins - praticamente todos os pacientes são diagnosticados com proteinúria (até 1%), leucocitúria (até 20 no campo de visão), hematúria e cilíndia.

Um dos métodos de diagnóstico mais informativos para complicações após a cesariana é o ultra-som. A análise de ecogramas em pacientes com complicações tardias da cesariana permitiu revelar em todos os sinais característicos comuns que indicam a presença de endometriometrite e violação de processos de reparo na área da sutura ou cicatriz no útero:

• subinvolução do útero;
• alargamento e expansão da cavidade uterina;
• presença na cavidade uterina de diferentes em magnitude e inclusões de ecogenicidade (fluido seroso intracavitário, pus); presença nas paredes do útero de estruturas echopositivas lineares (na forma de contornos intermitentes ou contínuos) que refletem a imposição de fibrina;
• heterogeneidade do miometrio (na área da cicatriz, paredes anteriores e posteriores do útero);
• Mudança local na estrutura do miométrio na área de costura sob a forma de áreas de baixa ecogenicidade na forma de uma borboleta ou cone (zona de infiltração);
• perturbação circulatória local na área da cicatriz, expressa em uma diminuição no fluxo sanguíneo volumétrico e um aumento nos índices de resistência vascular.

O principal indicador de ultra-som, característico apenas de pacientes com sutura inconsistente no útero, foi a deformação da cavidade na área da cicatriz (tanto contornos externos como internos), determinou-se o arrastar local e um "nicho" foi visualizado na área pós-operatória da cicatriz.

Em pacientes com complicações purulentas da cesariana, o complexo diagnóstico é prognosticamente favorável:

• alargamento e expansão da cavidade uterina de 0,5 a 1,0 cm;
• deformação da cavidade na região do rúmen (a presença de um arrastão local não superior a 0,5 cm de profundidade);
• presença na cavidade uterina de diferentes em magnitude e inclusões de ecogenicidade (fluido seroso intracavitário, pus); presença nas paredes do útero de estruturas echo-positivas lineares (na forma de contorno descontínuo ou contínuo) de 0,2-0,3 cm de espessura, refletindo a imposição de fibrina;
• mudança local na estrutura do miométrio na forma de áreas de ecogenicidade reduzida na área de costura (zona de infiltração) não superior a 1,5) 4,5 cm;
• perturbação circulatória local na área da cicatriz, manifestada por uma diminuição do fluxo sanguíneo do volume e um aumento nos índices de resistência vascular ao S / D 3.5-4.0, IR 0.7-0.85 (sinais de isquemia local) com C / D 2.2- 2,8, IR 0,34-0,44 na região da metade superior da parede anterior e da parede posterior do útero.

Prognosticamente desfavoráveis são os seguintes dois conjuntos de dados ecográficos em pacientes com complicações da cesariana, indicando a presença de panmetria local ou total e a necessidade de tratamento cirúrgico.

Para a panmetria local são características:

• subinvolução do útero;
• alargamento e expansão da cavidade uterina de 1,0 a 1,5 cm;
• deformação da cavidade na área do rúmen, a presença de um "nicho" com uma profundidade de 0,5 a 1,0 cm (defeito parcial do tecido);
• presença na cavidade uterina de múltiplas inclusões echospositivas heterogêneas (conteúdo purulento), a presença nas paredes da cavidade uterina de echosestruturas lineares de 0,4-0,5 cm de espessura; mudança local na estrutura do miométrio na área do rúmen em um local de 2,5 2,5 cm na forma de múltiplas inclusões de baixa ecomodalidade com contornos difusos;
• perturbação circulatória local na área da cicatriz - falta de um componente diastólico do fluxo sanguíneo, o que indica uma violação acentuada do suprimento de sangue no tecido que leva à sua necrose focal.

O seguinte complexo de diagnóstico ecográfico atesta a panmetritria total:

• subinvolução do útero;
• expansão da cavidade uterina em mais de 1,5 cm;
• uma deformação acentuada da cavidade no rúmen: um "nicho" de forma cônica é definido, cujo ápice atinge o contorno externo da parede anterior do útero (completa divergência das suturas);
• Múltiplas estruturas de ehopozitivnye heterogêneas são definidas na cavidade do útero, nas paredes da cavidade uterina - estruturas echopositivas com mais de 0,5 cm de espessura;
• existe uma alteração difusa na estrutura do miométrio da parede anterior do útero sob a forma de inclusões múltiplas de ecogenicidade reduzida com contornos difusos (áreas de microabsecção);
• na região da cicatriz entre a parede anterior do útero e a bexiga, pode-se determinar uma estrutura heterogênea com uma cápsula apertada (hematoma ou abscesso);
• há uma diminuição acentuada no fornecimento de sangue à parede anterior do útero (não é possível visualizar as curvas de velocidade do fluxo sanguíneo) com um aumento no fluxo sanguíneo na região da parede C / D posterior inferior a 2,2 e superior a 0,5;
• pode ser determinado por sinais ecocéntricos de hematomas, abscessos ou infiltrados no parâmetro, pelve pequena e cavidade abdominal.

O método de contraste adicional da cavidade uterina durante a ecografia nos permite complementar a imagem ecográfica.

Para o exame na cavidade uterina, é inserido um cateter com um balão feito de borracha de látex na extremidade. Para espalhar a cavidade uterina, dependendo do seu volume, é inserido no balão um 5-50 mL de qualquer solução estéril sob controle de ultra-som. O método difere favoravelmente da conhecida anteriormente (histeroscopia, histerosaltinografia) pela simplicidade, acessibilidade e segurança, uma vez que o líquido estéril na cavidade uterina está em um espaço fechado (no balão). Se houver um defeito na sutura pós-operatória, o líquido é jogado para além da cavidade infectada, ou seja, a possibilidade de generalização da infecção é evitada.

Se houver uma inconsistência das suturas no útero, um defeito da parede uterina é determinado na região do segmento inferior com dimensões de 1,5x1,0 cm para a divergência total das suturas no útero, protuberando o balão para além da cavidade uterina em direção à bexiga. Deve-se notar que a qualidade do ecograma é sempre melhor, porque a "zona de interesse" - a parede frontal do útero - está localizada entre dois meios aquosos - preenchidos com uma bexiga e um balão com fluido na cavidade uterina e até mesmo ligaduras simples são visualizadas na área da sutura no útero. O método permite que você determine as indicações para a operação.

Histeroscopia

Se algum sinal clínico ou ecocardiográfico de endometrite for revelado após o trabalho espontâneo e especialmente operatório, todos os pacientes apresentam histeroscopia. O valor informativo da histeroscopia no diagnóstico de endometrite pós-parto e pós-operatória é de 91,4% e é o mais alto de todos os métodos de estudo, excluindo patomorfologia (100%).

Foi desenvolvida uma técnica de histeroscopia, que pode ser feita no segundo dia do pós-parto, independentemente do método de entrega. O estudo é realizado por um dispositivo serial usando meio líquido estéril (5% de solução de glicose, solução fisiológica).

Características de realização de histeroscopia em pacientes obstétricos:

1. Para melhor visualizar a parede anterior do útero, é aconselhável colocar o paciente em uma cadeira ginecológica com uma extremidade pélvica elevada de 40 graus.
2. Para fins de inspeção máxima da sutura pós-operatória no útero, é necessário um histerossistema com uma óptica chanfrada de 70 graus.
3. Após o processamento dos órgãos genitais externos sob anestesia intravenosa, o colo do útero é fixado com pinça de bala, então o canal cervical (se necessário) é expandido por dilatadores Gegar (até o número 9). Sob um fluxo contínuo de líquido em uma quantidade de 800-1200 ml, são realizadas inspeções e manipulações. É desejável, e se forem detectados sinais de inflamação, é necessário adicionar solução antiseptica - 1% de dioxidina na quantidade de 10 ml por cada 500 ml da solução.

Vantagens histeroscopia: durante histeroscopia realizada endometrite diagnóstico refinamento e a sua forma, uma costuras estado geral sobre o útero, é levada a cabo cuidadosa remoção cirúrgica (de preferência de aspiração a vácuo ou biópsia de mira) tecido necrótico, a sutura do corte, uma resíduos de coágulos de sangue de tecido da placenta, útero sanitizado com soluções de anti-sépticos (clorhexidina, dioxidina).

Experiência levando clínicas domésticos em que concentrados pacientes com graves complicações sépticas de cesariana mostrou que em raspagem total das paredes da cavidade uterina rompidas barreira - granulação da membrana basal do eixo - e abre o caminho para a generalização de infecção. O método mais suave deve agora ser destinado a reconhecer a remoção destrutiva do tecido necrótico, restos do óvulo sob controlo histeroscopia.

O risco de lançar fluido da cavidade uterina através dos tubos uterinos para dentro da cavidade abdominal está praticamente ausente. Isto é devido ao fato de que a transferência de fluido para a cavidade abdominal ocorre sob pressão na cavidade do útero superior a 150 mm aq. Art. Com um exame histeroscópico, é impossível criar tal pressão, uma vez que a saída de fluido do canal cervical excede significativamente seu fluxo através da histerossese.

Para a imagem histeroscópica da endometrite, os seguintes sintomas gerais são característicos:

• expansão da cavidade uterina;
• um aumento no comprimento da cavidade uterina, que não corresponde ao período normal de involução pós-parto;
• presença de água de lavagem turva;
• presença de sobreposições fibrinantes não apenas na área placentária, mas também em outras partes do útero, inclusive na área da cicatriz;
• Sincopia formada na cavidade uterina.

Para vários tipos de endometrite pós-parto (endometrite, endometrite com necrose do tecido decidual, endometrite devido aos remanescentes do tecido placentário), existem características histéricas características.

Assim, com endometrite fibrinosa, a imagem histeroscópica caracteriza-se pela presença de um revestimento esbranquiçado nas paredes do útero, que é mais pronunciado na área placentária e na zona de costura, bem como flocos de fibrina nas águas de lavagem (a imagem da "tempestade de neve").

Com endometrite purulenta, a cavidade uterina contém pus, o endométrio é friável, de cor pálida, parecido com favo de mel, do qual o pus transpira; A água de lavagem está turva, com um cheiro.

Para a endometrite com necrose do tecido decidual, uma pequena quantidade de fluido "ichoric" hemorrágico está presente na cavidade uterina; Áreas de endometrio de cor escura ou preta contrastaram fortemente com o resto do endométrio.

A endometrite com tecido placentário diferido difere do descrito acima pela presença na área placentária da formação em massa de uma cor azulada, uma espécie esponjosa pendurada na cavidade uterina.

A presença de insolvência das suturas no útero no fundo da endometriometrite é indicada pelos seguintes sinais:

• presença de sinais comuns de endometrite (alargamento da cavidade uterina, placa fibrinosa em suas paredes, formação de sinecia, caráter turvo ou purulento da água de lavagem) ou sinais específicos (ver acima) de endometriometrite;
• edema da cicatriz, flexão uterina ao longo da cicatriz e como conseqüência deste lochio ou pyometra;
• fixação de uma bolha de gás na região do defeito de solda;
• flacidez das ligaduras, balançando os nós na cavidade uterina, presença livre de fios na cavidade uterina e água de lavagem;
• identificando na região da cor escura ou preta porções de costura endometrial, agudamente contrastando com o resto do endométrio, que é um sinal de mau prognóstico mostrando alterações necróticas reversíveis de segmento inferior ligado tanto com a tecnologia violação transação (muito baixa incisão sem salvar a parte inferior do fornecimento de pescoço útero, não sistemática condutora hemostasia - a aplicação de costuras maciças ou frequentes, "puxão" de nodos, comparando os bordos da ferida, a ligação da artéria uterina), e é o resultado da inflamação necrobiótica (flora anaeróbia ou putrefativa);
• visualização do defeito da sutura pós-operatória, que parece um "nicho" ou "nicho", ou seja, "retração" em forma de funil de tamanho e profundidade variáveis; como regra, a zona de defeito é sempre "coberta", isto é, é delimitada a partir da cavidade abdominal livre pela parede posterior da bexiga e a dobra vesícula-uterina, portanto, quando o histeroscópio é inserido no "nicho", a parede posterior da bexiga ou a prega vesicular-uterina pode ser visualizada;
• Às vezes, a fístula é formada (com fístula útero-fístula), neste caso, quando o azul de metileno é introduzido na bexiga, este é determinado na cavidade uterina (e vice-versa); A cistoscopia especifica a localização e o tamanho da abertura fistulosa na bexiga (como regra, a parede posterior está ferida) e sua relação com os orifícios ureterais.

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