Doenças septicémicas supurativas pós-parto - Diagnóstico

Dados laboratoriais mostram leucocitose pronunciada, desvio à esquerda na fórmula, anemia e aumento da VHS. Observam-se alterações na função de formação de proteínas do fígado (diminuição da proteína total, disproteinemia com deficiência de albumina, queda acentuada do coeficiente albumina-globulina para 0,6). O nível de moléculas médias é 3 a 4 vezes maior que o normal.

O curso prolongado do processo purulento afeta a função renal - quase todos os pacientes apresentam proteinúria (até 1%), leucocitúria (até 20 no campo de visão), hematúria e cilindrúria.

Um dos métodos diagnósticos mais informativos para complicações após cesariana é a ultrassonografia. A análise de ecogramas em pacientes com complicações tardias de cesariana permitiu identificar uma série de sinais característicos comuns em todas as pacientes, indicando a presença de endometrite e a interrupção dos processos de reparação na área da sutura ou cicatriz no útero:

• subinvolução do útero;
• aumento e expansão da cavidade uterina;
• a presença de inclusões de tamanho e ecogenicidade variados na cavidade uterina (fluido seroso intracavitário, pus); a presença de estruturas ecopositivas lineares nas paredes do útero (na forma de um contorno intermitente ou contínuo), refletindo a deposição de fibrina;
• heterogeneidade do miométrio (na área da cicatriz, paredes anterior e posterior do útero);
• alterações locais na estrutura do miométrio na área das suturas na forma de áreas de ecogenicidade reduzida em forma de borboleta ou cone (zona de infiltração);
• distúrbio circulatório local na área cicatricial, expresso em diminuição do fluxo sanguíneo volumétrico e aumento dos índices de resistência vascular.

O principal indicador do exame ultrassonográfico, típico apenas para pacientes com sutura uterina incompetente, foi a deformação da cavidade na área da cicatriz (contornos externos e internos), foi determinada retração local e visualizado um “nicho” na área da cicatriz pós-operatória.

Em pacientes com complicações purulentas de cesárea, o seguinte complexo diagnóstico tem prognóstico favorável:

• aumento e expansão da cavidade uterina de 0,5 a 1,0 cm;
• deformação da cavidade na área da cicatriz (presença de retração local não superior a 0,5 cm de profundidade);
• a presença de inclusões de tamanho e ecogenicidade variados na cavidade uterina (fluido seroso intracavitário, pus); a presença de estruturas ecopositivas lineares nas paredes do útero (na forma de um contorno intermitente ou contínuo) com espessura de 0,2-0,3 cm, refletindo a deposição de fibrina;
• alterações locais na estrutura do miométrio na forma de áreas de ecogenicidade reduzida na área das suturas (zona de infiltração) não maiores que 1,5) 4,5 cm de tamanho;
• distúrbio circulatório local na área da cicatriz, manifestado por diminuição do fluxo sanguíneo volumétrico e aumento dos índices de resistência vascular para S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (sinais de isquemia local) com índices S/D de 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 na área da metade superior da parede anterior e da parede posterior do útero.

Os dois conjuntos de dados ecográficos a seguir em pacientes com complicações de cesárea são prognósticos desfavoráveis, indicando a presença de panmetrite local ou total e a necessidade de tratamento cirúrgico.

A panmetrite local é caracterizada por:

• subinvolução do útero;
• aumento e expansão da cavidade uterina de 1,0 a 1,5 cm;
• deformação da cavidade na área da cicatriz, presença de um “nicho” com profundidade de 0,5 a 1,0 cm (defeito parcial do tecido);
• presença de múltiplas inclusões ecopositivas heterogêneas (conteúdo purulento) na cavidade uterina, presença de estruturas eco lineares de 0,4-0,5 cm de espessura nas paredes da cavidade uterina; alterações locais na estrutura do miométrio na área da cicatriz em uma área medindo 2,5X0,5 cm na forma de múltiplas inclusões de densidade eco reduzida com contornos difusos;
• distúrbio circulatório local na área da cicatriz - ausência do componente diastólico do fluxo sanguíneo, o que indica uma interrupção acentuada no suprimento sanguíneo do tecido, levando à sua necrose focal.

O seguinte complexo diagnóstico ecográfico indica panmetrite total:

• subinvolução do útero;
• expansão da cavidade uterina em toda a sua extensão em mais de 1,5 cm;
• deformação acentuada da cavidade na área da cicatriz: determina-se um “nicho” em forma de cone, cujo ápice atinge o contorno externo da parede anterior do útero (divergência completa das suturas);
• múltiplas estruturas ecopositivas heterogêneas são determinadas na cavidade uterina, nas paredes da cavidade uterina - estruturas ecopositivas com espessura superior a 0,5 cm;
• há uma alteração difusa na estrutura do miométrio da parede anterior do útero na forma de múltiplas inclusões de ecogenicidade reduzida com contornos pouco claros (áreas de microabscessos);
• na área da cicatriz entre a parede anterior do útero e a bexiga urinária, pode-se determinar uma formação heterogênea com cápsula densa (hematoma ou abscesso);
• há uma diminuição acentuada do suprimento sanguíneo para a parede anterior do útero (não é possível visualizar as curvas de velocidade do fluxo sanguíneo) com aumento do fluxo sanguíneo na área da parede posterior S/D menor que 2,2 e IR maior que 0,5;
• Podem ser determinados sinais ecográficos de hematomas, abscessos ou infiltrados no paramétrio, pelve e cavidade abdominal.

O método de contraste adicional da cavidade uterina durante a ecografia permite complementar a imagem ecográfica.

Para realizar o exame, um cateter com um balão de látex na extremidade é inserido na cavidade uterina. Para desobstruir a cavidade uterina, dependendo do seu volume, 5 a 50 ml de qualquer solução estéril são injetados no balão através do cateter, sob controle ultrassonográfico. O método se compara favoravelmente aos métodos conhecidos anteriormente (histeroscopia, histerosalitografia) em sua simplicidade, acessibilidade e segurança, uma vez que o fluido estéril na cavidade uterina está em um espaço fechado (dentro do balão). Se houver defeito na sutura pós-operatória, o refluxo de fluido para além da cavidade infectada é excluído, ou seja, a possibilidade de generalização da infecção é evitada.

Na presença de falha de sutura no útero, determina-se um defeito da parede uterina na região do segmento inferior, com dimensões que variam de 1,5 x 1,0 cm até a divergência total das suturas no útero, devido à projeção do balão para além da cavidade uterina em direção à bexiga. Deve-se observar que a qualidade dos ecogramas é sempre superior, visto que a "zona de interesse" – a parede anterior do útero – está localizada entre dois meios aquosos – uma bexiga cheia e um balão com líquido na cavidade uterina, sendo possível visualizar até mesmo ligaduras individuais na região da sutura no útero. O método permite determinar com segurança as indicações cirúrgicas.

Histeroscopia

Se quaisquer sinais clínicos ou ecográficos de endometrite forem detectados após parto espontâneo e, especialmente, operatório, recomenda-se que todas as pacientes sejam submetidas à histeroscopia. A informatividade da histeroscopia no diagnóstico de endometrite pós-parto e pós-operatória é de 91,4%, sendo a mais alta entre todos os métodos de pesquisa, excluindo-se o patomorfológico (100%).

Foi desenvolvida uma técnica de histeroscopia que pode ser realizada já no 2º dia pós-parto, independentemente da via de parto. O exame é realizado com um dispositivo seriado, utilizando meio líquido estéril (solução de glicose a 5%, soro fisiológico).

Características da realização de histeroscopia em pacientes obstétricas:

1. Para melhor visualização da parede anterior do útero, é aconselhável posicionar a paciente em uma cadeira ginecológica com a extremidade pélvica elevada em 40 graus.
2. Para examinar ao máximo a sutura pós-operatória no útero, é necessário usar um histeroscópio com óptica chanfrada de 70 graus.
3. Após o tratamento da genitália externa sob anestesia intravenosa, o colo do útero é fixado com fórceps de bala e, em seguida, o canal cervical (se necessário) é expandido com dilatadores de Hegar (até o nº 9). O exame e as manipulações são realizados sob fluxo contínuo de líquido na quantidade de 800 a 1.200 ml. É desejável, e se forem detectados sinais de inflamação, adicionar um antisséptico - solução de dioxidina a 1% na quantidade de 10 ml para cada 500 ml de solução.

Vantagens da histeroscopia: durante a histeroscopia, o diagnóstico de endometrite e sua forma são esclarecidos, a condição das suturas no útero é avaliada, a remoção cirúrgica cuidadosa (de preferência aspiração a vácuo ou biópsia direcionada) de tecido necrótico, material de sutura cortado, coágulos sanguíneos, restos de tecido placentário são realizados, a cavidade uterina é higienizada com soluções antissépticas (clorexidina, dioxidina).

A experiência das principais clínicas nacionais, onde se concentram pacientes com complicações sépticas-purulentas graves de cesárea, demonstrou que, com a curetagem total das paredes da cavidade uterina, a barreira protetora – a crista de granulação na membrana basal – é violada e abre-se caminho para a generalização da infecção. O método mais suave atualmente deve ser reconhecido como a remoção direcionada do tecido necrótico destrutivo, os restos do óvulo, sob o controle da histeroscopia.

O risco de refluxo de fluido da cavidade uterina através das trompas de Falópio para a cavidade abdominal é praticamente inexistente. Isso se deve ao fato de que o refluxo de fluido para a cavidade abdominal ocorre sob pressão na cavidade uterina superior a 150 mm H2O. É impossível criar tal pressão durante um exame histeroscópico, visto que o fluxo de saída de fluido do canal cervical excede significativamente o seu fluxo de entrada através do histeroscópio.

O quadro histeroscópico da endometrite é caracterizado pelos seguintes sinais gerais:

• dilatação da cavidade uterina;
• aumento do comprimento da cavidade uterina que não corresponde ao período normal de involução pós-parto;
• presença de água de lavagem turva;
• a presença de depósitos fibrinosos não apenas na área do sítio placentário, mas também em outras áreas do útero, inclusive na área da cicatriz;
• formando aderências na cavidade uterina.

Existem sinais histeroscópicos característicos para vários tipos de endometrite pós-parto (endometrite, endometrite com necrose do tecido decidual, endometrite causada por restos de tecido placentário).

Assim, na endometrite fibrinosa, o quadro histeroscópico é caracterizado pela presença de um revestimento esbranquiçado nas paredes do útero, mais pronunciado na área do sítio placentário e na zona de sutura, bem como flocos de fibrina nas águas de lavagem (quadro de “tempestade de neve”).

Na endometrite purulenta, a cavidade uterina contém pus, o endométrio fica frouxo, de cor pálida e lembra um favo de mel de onde escorre pus; a água da lavagem fica turva e tem odor.

A endometrite com necrose do tecido decidual é caracterizada pela presença de uma pequena quantidade de líquido "icórico" hemorrágico na cavidade uterina; áreas do endométrio são escuras ou pretas, contrastando fortemente com o restante da superfície endometrial.

A endometrite com retenção de tecido placentário difere das descritas acima pela presença na área do sítio placentário de uma formação volumétrica de coloração azulada, de aspecto esponjoso, pendente para dentro da cavidade uterina.

Os seguintes sinais indicam a presença de falha de sutura no útero no contexto de endometrite:

• a presença de sinais gerais de endometrite (dilatação da cavidade uterina, placa fibrinosa em suas paredes, formação de aderências, natureza turva ou purulenta da água de lavagem) ou sinais específicos (ver acima) de endometrite;
• inchaço da cicatriz, curvatura do útero ao longo da cicatriz e, como consequência, lóquio ou piometra;
• fixação de uma bolha de gás na área do defeito de solda;
• ligaduras flácidas, nós pendurados na cavidade uterina, presença livre de fios na cavidade uterina e águas de lavagem;
• detecção de áreas escuras ou pretas do endométrio na área da sutura, contrastando fortemente com o restante da superfície endometrial, o que é um sinal de mau prognóstico que indica alterações purulento-necróticas irreversíveis no segmento inferior associadas tanto à violação da técnica cirúrgica (incisão muito baixa sem manter a nutrição da parte inferior do colo do útero, hemostasia assistemática - aplicação de suturas maciças ou frequentes, "puxando" os nódulos ao combinar as bordas da ferida, ligadura da artéria uterina) quanto sendo resultado de inflamação necrobiótica (flora anaeróbica ou putrefativa);
• visualização do defeito da sutura pós-operatória, que se parece com um "nicho" ou "nichos", ou seja, uma "retração" em forma de funil de tamanho e profundidade variados; via de regra, a área do defeito é sempre "coberta", ou seja, delimitada da cavidade abdominal livre pela parede posterior da bexiga e pela prega vesicouterina, portanto, ao inserir um histeroscópio no "nicho", a parede posterior da bexiga ou a prega vesicouterina podem ser visualizadas;
• às vezes, um trajeto de fístula formado é determinado (no caso de fístulas útero-vesicais), neste caso, quando o azul de metileno é introduzido na bexiga, este último é determinado na cavidade uterina (e vice-versa); a realização de uma cistoscopia especifica a localização e o tamanho da abertura da fístula na bexiga (como regra, a parede posterior é lesada) e sua relação com as bocas dos ureteres.

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