Doenças granulomatosas da pele: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A inflamação granulomatosa é baseada em distúrbios imunológicos – principalmente do tipo hipersensibilidade tardia, reações alérgicas e citotóxicas. Segundo A. A. Yarilin (1999), o desenvolvimento de granulomas, via de regra, serve como um indicador da ineficácia da proteção imunológica. O aparecimento de granulomas durante o processo inflamatório está frequentemente associado à falha dos fagócitos mononucleares, que não conseguem digerir o patógeno, bem como à persistência deste nos tecidos.

Devido à especificidade da reação do organismo a um agente específico, a inflamação granulomatosa também é chamada de específica. Caracteriza-se por um patógeno específico, alteração e polimorfismo das reações teciduais de acordo com o estado do sistema imunológico do organismo, curso crônico em ondas, prevalência de reação granulomatosa produtiva e desenvolvimento de necrose de coagulação nos focos de inflamação. Doenças infecciosas caracterizadas pela especificidade da reação incluem tuberculose, sífilis, hanseníase e escleroma. O processo inflamatório nessas doenças apresenta, como de costume, todos os componentes: alteração, exsudação e proliferação, mas, além disso, uma série de sinais morfológicos específicos na forma de granuloma - um acúmulo claramente delimitado de histiócitos ou células epitelioides na derme, contra o pano de fundo de infiltração inflamatória crônica, frequentemente com uma mistura de células gigantes multinucleadas.

As células epitelioides são um tipo de macrófago, contêm um retículo endoplasmático granular, sintetizam RNA, mas são pouco capazes de fagocitose, embora exibam a capacidade de pinocitar pequenas partículas. Essas células apresentam uma superfície irregular devido ao grande número de microvilosidades que estão em contato próximo com as microvilosidades das células vizinhas, resultando em sua proximidade umas às outras no granuloma. Acredita-se que as células gigantes sejam formadas a partir de várias células epitelioides devido à fusão de seus citoplasmas.

A classificação da inflamação granulomatosa é extremamente difícil. Via de regra, baseia-se em critérios patogênicos, imunológicos e morfológicos. W. L. Epstein (1983) divide todos os granulomas cutâneos, dependendo do fator etiopatogenético, nos seguintes tipos: granuloma de corpo estranho, infeccioso, imune, associado a dano tecidual primário e não associado a dano tecidual. O. Reyes-Flores (1986) classifica a inflamação granulomatosa de acordo com o estado imunológico do organismo. Ele distingue entre inflamação granulomatosa imunocompetente, inflamação granulomatosa com imunidade instável e imunodeficiência.

AI Strukov e O.Ya. Kaufman (1989) dividiram todos os granulomas em 3 grupos: por etiologia (infecciosos, não infecciosos, induzidos por drogas, induzidos por poeira, granulomas ao redor de corpos estranhos, de etiologia desconhecida); histologia (granulomas de macrófagos maduros, com/sem células epitelioides ou gigantes, multinucleadas, com necrose, alterações fibrosas, etc.) e patogênese (granulomas de hipersensibilidade imunológica, granulomas não imunes, etc.).

BC Hirsh e WC Johnson (1984) propuseram uma classificação morfológica que leva em consideração a gravidade da reação tecidual e a prevalência de um ou outro tipo celular nesse processo, a presença de supuração, alterações necróticas e corpos estranhos ou agentes infecciosos. Os autores distinguem cinco tipos de granulomas: tuberculoide (célula epitelioide), sarcoide (histiocítico), tipo corpo estranho, necrobiótico (em paliçada) e misto.

Os granulomas tuberculoides (granulomas de células epitelioides) são encontrados principalmente em infecções crônicas (tuberculose, sífilis secundária tardia, actinomicose, leishmaniose, rinoscleroma, etc.). São formados por células epitelioides e células gigantes multinucleadas, sendo que entre estas últimas predominam as células de Pirogov-Langhans, mas também são encontradas células de corpo estranho. Este tipo de granuloma é caracterizado pela presença de uma ampla zona de infiltração por elementos linfocíticos ao redor de aglomerados de células epitelioides.

O granuloma sarcoide (histiocítico) é uma reação tecidual caracterizada pela predominância de histiócitos e células gigantes multinucleadas no infiltrado. Em casos típicos, os granulomas individuais não são propensos a se fundirem entre si e são circundados por uma borda com um número muito pequeno de linfócitos e fibroblastos, que não são determinados nos próprios granulomas. Granulomas desse tipo se desenvolvem na sarcoidose, implante de zircônio e tatuagem.

Granulomas necrobióticos (em paliçada) são encontrados em granuloma anular, necrobiose lipoide, nódulos reumáticos, doença da arranhadura do gato e linfogranuloma venéreo. Os granulomas necrobióticos podem ter diversas origens, alguns deles acompanhados de alterações vasculares profundas, mais frequentemente de natureza primária (granulomatose de Wegener). O granuloma de corpo estranho reflete a reação da pele a um corpo estranho (exógeno ou endógeno), caracterizado por acúmulos de macrófagos e células gigantes de corpos estranhos ao seu redor. Os granulomas mistos, como o nome sugere, combinam características de diferentes tipos de granulomas.

A histogênese da inflamação granulomatosa é descrita em detalhes por D.O. Adams. Este autor demonstrou experimentalmente que o desenvolvimento do granuloma depende da natureza do agente causador e do estado do organismo. Nas fases iniciais do processo, surge um infiltrado maciço de fagócitos mononucleares jovens, assemelhando-se histologicamente ao quadro de inflamação crônica inespecífica. Após vários dias, esse infiltrado se transforma em um granuloma maduro, e os agregados de macrófagos maduros estão compactamente localizados, transformam-se em células epitelioides e, em seguida, em células gigantes. Esse processo é acompanhado por alterações ultraestruturais e histoquímicas nos fagócitos mononucleares. Assim, os fagócitos mononucleares jovens são células relativamente pequenas, têm núcleos heterocromáticos densos e citoplasma escasso, que contém algumas organelas: mitocôndrias, complexo de Golgi, retículo endoplasmático granular e liso e lisossomos. As células epitelioides são maiores, têm um núcleo eucromático localizado excentricamente e citoplasma abundante, que geralmente contém um grande número de organelas.

O exame histoquímico de fagócitos mononucleares no início de seu desenvolvimento revela grânulos peroxidase-positivos semelhantes aos dos monócitos; a dissolução progressiva dos grânulos peroxidase-positivos primários e um aumento no número de peroxissomos são observados em células etpelioides. À medida que o processo progride, enzimas lisossomais, como a beta-galactosidase, aparecem nelas. Alterações nos núcleos das células do granuloma, de pequenos heterocromáticos para grandes eucromáticos, geralmente são acompanhadas pela síntese de RNA e DNA.

Além dos elementos do granuloma descritos acima, ele contém quantidades variáveis de granulócitos neutrofílicos e eosinofílicos, plasmócitos e linfócitos T e B. A necrose é frequentemente observada em granulomas, especialmente em casos de alta toxicidade dos agentes causadores da inflamação granulomatosa, como estreptococos, silício, Mycobacterium tuberculosis e histoplasma. A patogênese da necrose em granulomas não é precisamente conhecida, mas há indícios da influência de fatores como hidrolases ácidas, proteases neutras e vários mediadores. Além disso, atribui-se importância às linfocinas, à influência da elastase e da colagenase, bem como aos espasmos vasculares. A necrose pode ser fibrinoide, caseosa, às vezes acompanhada de amolecimento ou fusão purulenta (formação de abscesso). Material estranho ou patógeno em granulomas estão sujeitos à degradação, mas podem causar uma resposta imune. Se as substâncias nocivas forem completamente inativadas, o granuloma regride com a formação de uma cicatriz superficial.

Se isso não acontecer, as substâncias indicadas podem estar localizadas dentro dos macrófagos e separadas dos tecidos circundantes por uma cápsula fibrosa ou sequestradas.

A formação da inflamação granulomatosa é controlada pelos linfócitos T, que reconhecem o antígeno, transformam-se em células blásticas capazes de informar outras células e órgãos linfoides e participam do processo de proliferação devido à produção de substâncias biologicamente ativas (interleucina-2, linfocinas), denominadas fatores quimiotáticos ativos em macrófagos.

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