Doença do cálculo biliar: tratamento cirúrgico

No curso assintomático da colelitíase, bem como com um único episódio de cólica biliar e episódios dolorosos infreqüentes, as táticas de espera e verificação mais justificadas. Se houver evidência nesses casos, a litotripsia oral é possível.

Indicações para o tratamento cirúrgico da colecistoitíase:

• presença de concreto grande e pequeno na vesícula biliar, ocupando mais de 1/3 do seu volume;
• o curso da doença com episódios frequentes de cólica biliar, independentemente do tamanho das pedras;
• vesícula biliar desconectada;
• colelitíase complicada por colecistite e / ou colangite;
• combinação com coledocolitíase;
• doença de cálculos biliares, complicada pelo desenvolvimento da síndrome de Mirizzi;
• colelitíase, complicada por hidropisia, empiema da vesícula biliar;
• colelitíase complicada por perfuração, penetração, fístula;
• doença de cálculos biliares, complicada pela pancreatite biliar;
• doença de cálculos biliares, acompanhada de uma violação da patência do general
• ducto biliar.

Métodos de tratamento cirúrgico: colecistectomia laparoscópica ou aberta, papilossincronotografia endoscópica (mostrada com coledocolitíase), litotripsia de onda de choque extracorpórea.

Colecistectomia. Quando assintomático, não está indicado, uma vez que o risco de cirurgia excede o risco de desenvolver sintomas ou complicações. No entanto, em alguns casos, a realização da colecistectomia laparoscópica é considerada justificada mesmo na ausência de manifestações clínicas.

Na presença de sintomas de colelitíase, especialmente frequentes, a colecistectomia é indicada. A variante laparoscópica deve ser preferida no número máximo possível de casos (menos síndrome da dor, menor permanência hospitalar, menos traumatismo, período pós-operatório mais curto, melhor resultado estético).

A questão do momento da colecistectomia com colecistite aguda permanece até hoje controversa. O tratamento cirúrgico tradicional adiado (após 6-8 semanas) após terapia conservadora com prescrição obrigatória de antibióticos para alívio da inflamação aguda. No entanto, a evidência foi obtida que a colecistectomia laparoscópica precoce (dentro de alguns dias após o início da doença) é acompanhada pela mesma freqüência de complicações, mas permite diminuir significativamente a duração do tratamento.

Como resultado da cirurgia, os cálculos e fatores que contribuem para a formação são removidos. Nos Estados Unidos, uma produção anual de cerca de 500 mil colecistectomias é equivalente a um negócio multimilionário.

A maioria dos pacientes realizou colecistectomia endoscópica, introduzida no final da década de 80, que substituiu a operação "aberta". Recomenda-se a colecistectomia tradicional quando a cirurgia endoscópica não é possível, pelo que o cirurgião deve possuir as habilidades de colecistectomia tradicional.

Com uma colecistectomia tradicional planejada, a mortalidade em pacientes com menos de 65 anos é de 0,03%, em pacientes com idade superior a 65 anos, 0,5%. A colecistectomia tradicional é um método confiável e eficaz de tratamento da colelitíase. A revisão do ducto biliar comum, idade avançada (mais de 75 anos), cirurgia de emergência, muitas vezes realizada em relação à perfuração da vesícula biliar e peritonite biliar, aumentam o risco de intervenção. Para reduzir o risco, foi sugerida uma tática de uma operação planejada precoce para manifestações clínicas de colelitíase, especialmente em pacientes idosos.

O sucesso da colecistectomia requer a presença de assistentes experientes, acesso conveniente, boa iluminação e oportunidades para colangiografia intra-operatória. O último é realizado apenas com sinais clínicos, radiológicos e anatômicos de pedras na via biliar comum (coledocolitiasis). Depois de abrir o ducto biliar comum, é aconselhável realizar uma coledocoscopia, o que reduz a probabilidade de deixar pedras.

Características comparativas de várias intervenções na vesícula na colelitíase.

Método	Descrição	Benefícios	Desvantagens
Colecistectomia	Remoção da vesícula biliar e pedras	Isso leva a uma cura completa da doença, evita recaídas, a possibilidade de desenvolver um câncer de vesícula biliar. O método é ideal para o tratamento da colecistite aguda
Papilossincronotomia endoscópica	Acesso ao trato biliar através do endoscópio, introduzido através da boca; com a ajuda de ferramentas especiais que realizam esfingeromoma e extração da pedra do ducto comum	Padrão de diagnóstico para coledocolitíase; redução do período de permanência no hospital; um período de recuperação mais curto: também pode ser usado para colangite aguda
Litotripsia de ondas de choque	O abastecimento local de ondas de alta energia leva ao esmagamento de pedras	Tratamento não-invasivo	Complicações: cólica biliar, colecistite aguda, pancreatite, coledocolólise com desenvolvimento de icterícia mecânica, micro e macrohematuria. Hematoma do fígado, vesícula biliar

Não há praticamente nenhuma contra-indicação absoluta à manipulação laparoscópica. Para contra-indicações relativas incluem colecistite aguda com duração da doença de mais do que 48 horas, peritonite, colangite aguda, icterícia obstrutiva, fistula biliar interno e externo, cirrose hepática, coagulopatia, pancreatite aguda insolúvel, gravidez, obesidade mórbida, insuficiência cardíaca pesada-pulmonar.

Coleistectomia laparoscópica

Sob anestesia geral, após injeção na cavidade abdominal do dióxido de carbono, um laparoscópio e trocares instrumentais são injetados.

O duto da bexiga e os vasos da vesícula biliar são cuidadosamente isolados e cortados. Para hemostasia, eletrocoagulação ou laser é usado. A vesícula biliar é isolada da cama e removida inteiramente. Na presença de grandes concretos, dificultando a extração do fármaco através da parede abdominal anterior, eles são moídos dentro da vesícula biliar.

Eficácia

A colecistectomia laparoscópica é efetiva em 95% dos pacientes. Em outros casos, a operação é encerrada de forma tradicional. Este método é mais utilizado para colecistite aguda (34%), especialmente se foi complicado pelo empiema da vesícula biliar (83%). Em tais pacientes, é aconselhável realizar primeiro a laparoscopia e, se necessário, ir diretamente à laparotomia. Em uma colecistite aguda é necessária a alta qualificação do endoscopista.

Resultados

A maioria dos estudos comparando a seleção seletiva de laparoscopia e "mini" mostrou diminuição significativa na internação hospitalar, duração da recuperação e tempo de recuperação da atividade normal após colecistectomia laparoscópica. Os dois primeiros parâmetros para colecistectomia laparoscópica foram 2-3 dias e 2 semanas, respectivamente, na operação tradicional - 7-14 dias e até 2 meses. No entanto, em outros estudos, esses indicadores para a colecistectomia laparoscópica e "mini" foram aproximadamente os mesmos. O custo da técnica laparoscópica é maior, mas graças às vantagens listadas acima, torna-se um método de escolha. Os resultados clínicos na aplicação de ambos os métodos são os mesmos.

Complicações

As complicações são observadas em 1,6-8% dos casos de colecistectomia laparoscópica e incluem infecção da ferida, dano nos canais biliares (0,1-0,9%, 0,5% em média) e abandono das pedras. A frequência de danos nos canais biliares diminui com as habilidades do cirurgião, embora esta complicação possa ocorrer em um cirurgião experiente. A mortalidade com colecistectomia laparoscópica é inferior a 0,1%, diferindo favoravelmente daquela no método tradicional.

A litotripsia de onda de choque é usada de forma muito restrita, pois possui um espectro bastante pequeno de indicações, uma série de contra-indicações e complicações.

Os cálculos biliares podem ser fragmentados por geradores de ondas de choque extracorpóreas eletro-hidráuticas, eletromagnéticas ou piezoelétricas, semelhantes aos utilizados na urologia. De diferentes maneiras, as ondas de choque são focadas em um ponto. A posição ideal do paciente e do dispositivo, de modo que a energia máxima está na pedra, é selecionada com a ajuda do ultra-som. As ondas passam por tecidos moles com uma perda de energia mínima, mas a pedra, em virtude da sua densidade, absorve energia e é esmagada. Graças à melhoria no design dos litotriptores, a anestesia geral não é necessária para um procedimento bem-sucedido. Pequenos fragmentos são capazes de passar através do ducto biliar cístico e comum no intestino, o resto pode ser dissolvido por ácidos biliares orais. As ondas de choque causam hemorragia e edema da parede da vesícula biliar, que eventualmente sofrem desenvolvimento reverso.

Resultados

No presente, muitas observações de litotripsia de ondas de choque biliar foram acumuladas, cujos resultados variam dependendo do modelo do litotriptor, da clínica e da organização do estudo. De acordo com os relatórios, apenas 20-25% dos pacientes preencheram os critérios de seleção, que incluem a presença de não mais de três pedras de vesícula vesical roentgenogênica com diâmetro total de até 30 mm, uma vesícula biliar funcional (de acordo com a colecistografia), sintomas característicos e ausência de doenças concomitantes. O litotriptor é guiado para as pedras com um scanner de ultra-som. No caminho das ondas de choque, não deve haver tecido pulmonar e estruturas ósseas.

Na maioria dos casos, as ondas de choque destroem com sucesso as rochas, embora o uso de certos dispositivos, especialmente os piezoelétricos, possa exigir várias sessões. No entanto, a litotripsia usando um dispositivo piezoelétrico é mais facilmente tolerada pelos pacientes e pode ser usada em ambientes ambulatoriais. Com uma ingestão oral adicional de ácidos biliares (ácido ursodeoxicólico a uma dose de 10-12 mg / kg em batida), a eficácia do tratamento aos 6 meses foi aumentada de 9 para 21%. Em outros estudos, a terapia adjuvante com ácido ursodesoxicólico ou uma combinação de dois ácidos começou várias semanas antes do procedimento e terminou 3 meses após a evacuação de todos os fragmentos.

Nos 6 e 12 meses após o procedimento, a destruição e a evacuação completa de pedras foram alcançadas em 40-60 e 70-90% dos casos, respectivamente. Esta figura foi ainda maior para pedras simples com um diâmetro de até 20 mm, alta energia de litotripsia e terapia de drogas adicionais. A contração normal da vesícula biliar após a ingestão (fração de ejeção mais de 60%) também foi acompanhada de melhores resultados de tratamento. Como a colecistectomia, a litotripsia das ondas de choque biliar não elimina distúrbios dispépticos (flatulência, náuseas). Dentro de 5 anos após o término da terapia com ácidos biliares em 30% dos casos, as pedras apareceram novamente e, em 70% dos casos, as recidivas se manifestaram clinicamente. A recorrência da colelitíase está associada à evacuação incompleta da vesícula biliar e a uma proporção desproporcionalmente elevada de ácido desoxicólico na bile do ácido biliar.

Em algumas clínicas, a borda da calcificação em radiografias não é considerada uma contra-indicação para litotripsia, mas a eficácia do procedimento em tais casos é menor.

Complicações

As complicações da litotricia das ondas de choque biliar incluem cólica hepática (30-60%), petequias na pele, hematúria e pancreatite (2%), associadas à obturação do ducto biliar comum com fragmentos de pedras.

A litotripsia de onda de choque extracorpórea é utilizada nos seguintes casos:

• A presença na vesícula biliar de não mais de três pedras com um diâmetro total inferior a 30 mm.
• A presença de concrementos, "pop-up" durante a colecistografia oral (um sinal característico de pedras de colesterol).
• Funcionamento da vesícula biliar de acordo com a colecistografia oral.
• Redução da vesícula biliar em 50% de acordo com a cintilografia.

Deve-se ter em conta que sem tratamento adicional com ácido ursodeoxicólico, a frequência das recorrências da formação de pedra atinge 50%. Além disso, o método não previne a possibilidade de desenvolver câncer de vesícula biliar no futuro.

Colecolitemia percutânea

O método foi desenvolvido por analogia com nefrolitotomia percutânea. Imediatamente antes da manipulação, realiza-se a colecistografia oral. Sob anestesia geral e sob transperitoneal canulada vesícula biliar fluoroscopia e ultra-sons, após o curso de expansão é introduzido cystoscope e um disco pedras operacionais removido, destruindo-as através de contacto ou litotripsia laser de electro-se necessário. O método permite que você remova pedras de uma vesícula vesical disfuncional após o seu cateterismo sob a supervisão do ultra-som. Depois de remover as pedras na vesícula biliar, deixe um cateter com uma lata, que é inflado. Isso proporciona drenagem com um risco mínimo de vazamento de bile na cavidade abdominal. Após 10 dias, o cateter é removido.

Resultados

Em 90% dos 113 pacientes, o método foi efetivo. As complicações surgiram em 13%, não houve resultados letais. Com um acompanhamento médio de 26 meses, as pedras recidivaram em 31% dos pacientes.

A papilossincronotomia endoscópica é indicada principalmente na coledocolitíase.

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