Doença de Whipple - Causas

Em 1992, a natureza bacteriana da doença foi estabelecida (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). O actinomiceto gram-positivo Tropheryna whippelii foi identificado como o agente infeccioso. Esses pequenos bacilos gram-positivos são encontrados em grandes quantidades na mucosa do intestino delgado e de outros órgãos durante a fase ativa da doença e desaparecem após terapia antibacteriana intensiva. Um fator predisponente ao desenvolvimento da doença é uma disfunção do sistema imunológico de várias origens.

A doença de Whipple ocorre esporadicamente e é tão rara que nenhuma característica epidêmica foi estabelecida. Não há casos registrados de transmissão direta de uma pessoa para outra, e o ponto de entrada da infecção é desconhecido.

Os microrganismos são provavelmente o principal, mas apenas parcial, fator etiológico. Fatores predisponentes adicionais são necessários para o desenvolvimento da doença, possivelmente defeitos no sistema imunológico, mas os resultados de estudos relevantes são contraditórios. Distúrbios da imunidade humoral na doença de Whipple foram excluídos, enquanto distúrbios da imunidade celular, especialmente a interação de linfócitos e macrófagos, ainda não foram suficientemente estudados.

Em resposta à invasão por microrganismos, desenvolvem-se alterações reativas nos órgãos afetados. A infiltração dos tecidos por grandes macrófagos contribui para o aparecimento de manifestações clínicas. Por exemplo, a infiltração da camada própria da mucosa do intestino delgado não pode deixar de afetar a absorção. A absorção ocorre através de enterócitos ligeiramente alterados. No entanto, o transporte posterior de nutrientes através da camada própria afetada para os vasos da mucosa e o espaço linfático é dificultado, sendo ainda mais prejudicado com a infiltração e o aumento dos linfonodos, uma vez que isso afeta a drenagem linfática do intestino delgado, o que impede a liberação normal das substâncias absorvidas. No entanto, o mecanismo exato de desenvolvimento dos distúrbios detectados nos órgãos ainda não foi estabelecido. Como regra, as alterações máximas são encontradas no intestino delgado e nos linfonodos mesentéricos. Na doença de Whipple, o intestino delgado é compactado, as pregas da membrana mucosa são ásperas e edematosas. Pequenos nódulos amarelados são por vezes visíveis na membrana serosa. Os gânglios linfáticos do mesentério estão acentuadamente aumentados, é possível um aumento dos gânglios linfáticos periportais, retroperitoneais e outros grupos, bem como peritonite.

O exame histológico revela claramente danos à estrutura da mucosa intestinal. As vilosidades do intestino delgado estão encurtadas, espessadas e deformadas em alguns pontos. As criptas estão achatadas. A camada própria da mucosa é difusamente infiltrada por grandes macrófagos poligonais. Seu citoplasma é preenchido por um grande número de grânulos glicoproteicos PAS-positivos, o que confere às células uma aparência espumosa. Esses macrófagos na mucosa intestinal são patognomônicos para a doença de Whipple. A camada própria pode conter aglomerados de leucócitos polimorfonucleares. Os elementos celulares usuais da camada própria da mucosa – plasmócitos, linfócitos, eosinófilos – têm aparência normal. No entanto, seu conteúdo é visivelmente reduzido porque são substituídos por um grande número de macrófagos. Em todas as camadas da parede intestinal, são encontrados vasos linfáticos dilatados individuais com vacúolos de gordura. No espaço extracelular da camada própria, há acúmulos de gordura de vários tamanhos. Alguns deles se parecem com cavidades revestidas por endotélio. Os capilares estão dilatados. Embora a arquitetura das vilosidades esteja visivelmente alterada, o epitélio superficial está preservado. Há apenas alterações focais inespecíficas. A altura dos enterócitos está reduzida. A borda em escova é esparsa. Há um acúmulo moderado de lipídios no citoplasma.

O exame microscópico eletrônico do estrato próprio da mucosa intestinal em pacientes não tratados revela um grande número de corpos semelhantes a bacilos, com 1 a 2,5 μm de comprimento e 0,25 μm de largura. Os bacilos estão localizados em várias áreas, mas são encontrados em maior número na zona subepitelial e ao redor dos vasos na metade superior da mucosa. Eles também são encontrados em macrófagos PAS-positivos, pelos quais são fagocitados e nos quais sofrem degeneração e desintegração. Os "bacilos de Whipple" e seus produtos são responsáveis pelos grânulos PAS-positivos dos macrófagos. Em alguns casos, os bacilos podem ser observados dentro e entre as células epiteliais, bem como em leucócitos polimorfonucleares, plasmócitos e células endoteliais do estrato próprio.

Sob a influência do tratamento, a estrutura da mucosa se normaliza gradualmente. Os bacilos desaparecem do espaço intercelular e, após 4 a 6 semanas, apenas organismos degenerativos podem ser identificados no citoplasma dos macrófagos. O número de macrófagos específicos na camada apropriada diminui gradualmente e o número de células normalmente presentes é restaurado. A estrutura das vilosidades e enterócitos é normalizada. No entanto, em alguns casos, apesar da ausência de manifestações clínicas, a estrutura da mucosa intestinal pode não ser completamente restaurada. Focos persistentes de macrófagos PAS-positivos ao redor das criptas intestinais e vasos linfáticos dilatados, bem como acúmulos de gordura, podem permanecer.

Na doença de Whipple, o cólon é frequentemente envolvido no processo patológico. Nas áreas afetadas, sua mucosa é infiltrada por macrófagos e bacilos característicos. A detecção apenas de macrófagos PAS-positivos no cólon sem bacilos é insuficiente para o diagnóstico. Macrófagos semelhantes podem ser encontrados na mucosa do reto e do cólon em indivíduos saudáveis e são constantemente detectados na histiocitose e melanose do cólon.

Na doença de Whipple, foi demonstrado envolvimento sistêmico. Macrófagos e bacilos PAS-positivos podem ser encontrados em diversos órgãos dos pacientes: nos linfonodos periféricos, coração, glândulas suprarrenais, sistema nervoso central, etc.

Em muitos sistemas do corpo, alterações patológicas inespecíficas se desenvolvem na doença de Whipple, secundárias à absorção prejudicada de nutrientes: atrofia muscular, hiperplasia das glândulas paratireoides, atrofia do córtex adrenal, hiperceratose folicular da pele, hiperplasia da medula óssea, etc.