Doença cardíaca reumatoide

A prevalência da artrite reumatoide na população é de 0,5 a 1%. A doença é mais frequentemente observada em mulheres (a proporção em relação aos homens é de 2:1 a 3:1). A principal localização da inflamação autoimune na artrite reumatoide é a membrana sinovial das articulações, mas outros órgãos estão frequentemente envolvidos no processo patológico, em particular o sistema cardiovascular. Danos cardíacos clinicamente óbvios são diagnosticados em 2 a 15% dos pacientes e, de acordo com os resultados da autópsia, em 70 a 80%.

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Sintomas da doença cardíaca reumatoide

Na grande maioria dos casos, a doença cardíaca reumatoide é assintomática.

Pericardite com manifestações clínicas é registrada em no máximo 2% dos casos. De acordo com estudos utilizando ecocardiografia, também realizados em pequenas amostras de pacientes com artrite reumatoide, a frequência de pericardite ou derrame pericárdico varia de 1 a 26%. Em um único estudo utilizando ecocardiografia transesofágica em 30 pacientes com artrite reumatoide, a pericardite foi detectada em 13% dos casos (e não nos controles).

Existe uma estreita relação entre a probabilidade de pericardite e o nível de fator reumatoide, lesão nodular e VHS (mais de 55 mm/h). Em caso de pericardite aguda, os pacientes queixam-se de dor atrás do esterno com irradiação para o ombro esquerdo, costas e região epigástrica. A dor é intensa, duradoura, acompanhada de dispneia e intensifica-se na posição supina ou lateral esquerda. Pode ser observado edema das extremidades inferiores. Durante o exame, observam-se taquicardia e atrito pericárdico, às vezes fibrilação atrial (flutter). Uma característica do exsudato pericárdico é um baixo nível de glicose combinado com um alto teor de proteína, LDH e fator reumatoide. Ocasionalmente, podem ocorrer tamponamento cardíaco e pericardite constritiva.

A miocardite reumatoide raramente é reconhecida, embora, de acordo com dados de autópsia em estudos estrangeiros, seja diagnosticada em 25-30% dos casos, e esteja associada à AR ativa com manifestações extra-articulares, altos títulos de fator reumatoide, anticorpos antinucleares e sinais de vasculite sistêmica. Raramente, a cardiomiopatia está associada à infiltração amiloide.

Os sinais clínicos de miocardite incluem distúrbios de ritmo e condução, aparecimento da terceira ou quarta bulha cardíaca, sopro sistólico, alterações inespecíficas do segmento ST e da onda P à ausculta e alterações focais ou difusas na cintilografia miocárdica. A disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, estabelecida pela ecocardiografia, pode ser consequência de miocardite reumatoide.

Defeitos cardíacos reumatoides na AR são diagnosticados em 2-10% dos pacientes (de acordo com dados do Departamento de Terapia da Faculdade em homenagem ao Acadêmico AI Nesterov da Universidade Médica Estatal Russa - em 7,1% dos pacientes).

Danos às válvulas cardíacas na artrite reumatoide são causados por um processo inflamatório crônico e recorrente, bem como por granulomatose e/ou vasculite. Defeitos cardíacos frequentemente se desenvolvem no caso de um curso de longo prazo (muitos anos) de AR erosiva com alto nível de fator reumatoide e manifestações extra-articulares. Ao mesmo tempo, defeitos cardíacos reumatoides geralmente não são acompanhados por distúrbios hemodinâmicos graves e manifestações clínicas. Defeitos graves são raramente observados. A regurgitação mitral é mais frequentemente detectada em pacientes com nódulos reumatoides, o que nos permite pensar sobre a associação de danos valvares e a gravidade das manifestações sistêmicas da AR. Uma das causas da regurgitação mitral grave é a ruptura das estruturas do complexo mitral no caso da localização de granuloma reumatoide (nó) nele. Há também evidências de que a insuficiência aórtica na AR é caracterizada por um curso progressivo em comparação com defeitos aórticos em outras doenças.

Diagnóstico da doença cardíaca reumatoide

O principal método diagnóstico para pericardite reumatoide é a ecocardiografia transtorácica, que permite detectar derrame pericárdico e diminuição do enchimento diastólico durante a inspiração. Métodos auxiliares incluem tomografia computadorizada multiespiral e ressonância magnética (RM); esses exames podem ser necessários na decisão do tratamento cirúrgico.

Alterações no ECG características de pericardite podem ser inespecíficas ou ausentes em pacientes com AR, mas é possível detectar sinais clássicos como alternância elétrica e elevação difusa do segmento ST.

O principal método diagnóstico para miocardite reumatoide é a Dopplerografia transtorácica colorida, que permite o diagnóstico de espessamento difuso ou nodular dos folhetos da valva mitral ou aórtica, distinguindo essas alterações dos sinais ecocardiográficos de valvulite reumática. O monitoramento diário por Holter ECG permite a detecção de extrassístoles ventriculares e supraventriculares, bem como a avaliação de sua significância clínica.

A interpretação etiológica dos defeitos cardíacos na AR sempre apresentou grandes dificuldades. Вуwaters propôs distinguir 3 subgrupos no grupo de pacientes com defeitos cardíacos e artrite crônica:

• uma combinação de duas doenças - doença cardíaca reumática (DCR) e AR [“forma combinada de febre reumática (FR) e AR”];
• verdadeiros defeitos cardíacos reumatoides;
• Artropatia pós-reumática de Jaccoud.

Autores nacionais descreveram outra variante da doença, que apresenta as seguintes características:

• o aparecimento de episódios de artrite reversível na infância e adolescência com formação de cardiopatias em alguns casos, o que correspondia ao quadro de AR;
• a adição após um longo período “brilhante” de artrite crônica persistente com um quadro típico de AR, a presença de manifestações extra-articulares (na maioria das vezes outras - fibrose pulmonar intersticial, síndrome de Raynaud) e soropositividade para fator reumatoide.

No entanto, a raridade desta variante da doença e a necessidade de muitos anos de monitoramento cuidadoso dos sintomas não nos permitem esperar um progresso rápido na compreensão do fenômeno descoberto nos próximos anos, o que é decepcionante, porque, como escreve o acadêmico NA Mukhin, “cada paciente enriquece nossa compreensão da doença com novos detalhes” e cita a declaração de R. Vikhrov: “Doenças raras são importantes porque afetam não apenas nossos sentimentos, mas também nossa mente”.

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Tratamento da doença cardíaca reumatoide

O tratamento da cardiopatia reumatoide é realizado de acordo com os padrões geralmente aceitos, com prescrição obrigatória de tratamento modificador da doença (metotrexato, deflunomida, etc.) para controlar a atividade da AR. A pericardite exsudativa é uma indicação para a prescrição de um tratamento curto com glicocorticoides. Em alguns casos, a pericardiocentese pode ser necessária.

Prognóstico da doença cardíaca reumatoide

De acordo com os dados limitados disponíveis, a presença de doença cardíaca reumatoide não afeta significativamente o prognóstico em pacientes com AR.