Doença arterial coronariana e angina de peito em pacientes com artrite reumatóide

Não se conhece a prevalência de doença cardíaca isquêmica (CHD) em pacientes com artrite reumatóide (AR). Na grande maioria dos estudos, a mortalidade por doenças cardiovasculares, incluindo CHD, entre os pacientes com AR foi estudada. O risco de infarto do miocárdio é 2 vezes maior em mulheres com AR do que em mulheres que não. Em pacientes com AR, infarto do miocárdio assintomático e morte súbita ocorrem com alta freqüência; ao mesmo tempo, a angina de peito é muito menos comum do que nos pacientes que não são RA.

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Sintomas de angina na artrite reumatóide

Os sintomas da angina de peito (principal: forma clínica de doença isquêmica do coração) são menos comuns em pacientes com AR do que em pacientes sem AR. A erosão dos sintomas da angina pode ser devida à ingestão de AINEs. O uso de questionários especiais (por exemplo, o questionário Rose) para o diagnóstico de angina de peito não é inteiramente correto no caso da AR. A característica subjacente da angina de peito é a conexão com o esforço físico - pode ser determinada adequadamente devido a uma diminuição da atividade física e à incapacidade freqüente de realizar a carga necessária para estabelecer angina de peito (por exemplo, subir as escadas). É importante lembrar que a artrite reumatóide é mais frequentemente observada em mulheres de idade jovem e média; a maioria dos médicos está inclinada a considerar o aparecimento de dor ou desconforto no peito de uma mulher como um sintoma de doença do sistema locomotor ou menopausa que vem.

De grande importância é a identificação de fatores de risco cardiovascular, tanto tradicionais como específicos para a AR.

Fatores de risco para doença cardíaca coronária em pacientes com artrite reumatóide

Fator de risco	Comentário
Idade	Homens> 55 anos, mulheres> 65 anos
Sexo	O gênero feminino é um fator do desfavorável prognóstico da AR em idade média jovem
Índice de massa corporal (IMC)	Obesidade IMC <30 kg / m 2 ) Deficiência de peso corporal (IMC <20kg / m 2 )
Perfil lipídico	Diminuição dos níveis de colesterol total e aumento de colesterol de lipoproteínas de alta densidade nos níveis sanguíneos de triglicerídeos
O nível de lipoproteínas de alta densidade	É inversamente relacionado aos níveis de marcadores inflamatórios (SRV e ESR)
Hipertensão arterial	É observado em 70% dos pacientes com AR
Fator reumatóide	Seropositividade para o fator reumatóide
Atividade de RA	Alta atividade clínica e laboratorial da RA
O número de juntas inchadas	2 e mais

A morbidade e a mortalidade cardiovascular aumentam com a idade em ambos os pacientes com AR e a população em geral. O gênero feminino é um fator de prognóstico desfavorável na AR em idade jovem e média. É necessário levar em consideração a duração do fumo e o número de cigarros fumados.

Obesidade [índice de massa corporal (IMC)> 30 kg / m ² ], bem como um déficit de massa corporal (IMC <20 kg / m ² ) são fatores de risco em pacientes com AR. O perfil lipídico na RA caracteriza-se por uma diminuição no nível de colesterol total e colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL), bem como um aumento nos triglicerídeos no sangue. Além disso, há um aumento no número de partículas de colesterol denso fino de lipoproteínas de baixa densidade. Na RA, o nível de colesterol HDL está inversamente relacionado aos níveis de marcadores inflamatórios (CRP e ESR); enquanto o tratamento modificador de doença da RI conduz, juntamente com uma diminuição da ESR e CRP, para um aumento do colesterol HDL.

A hipertensão arterial (AH) é observada em 70% dos pacientes com AR, não é diagnosticada e não é efetivamente tratada. Deve notar-se que a administração de AINE e glicocorticóides exacerba a hipertensão e reduz a eficácia do tratamento anti-hipertensivo.

Em vários estudos, os fatores de prognóstico desfavorável para doenças cardiovasculares, características da AR, foram revelados. Seropositivo para o fator reumatóide, especialmente no início da AR (com duração inferior a um ano), aumenta o risco de eventos cardiovasculares em 1,5-2 vezes. A alta atividade clínica e laboratorial da doença também serve como preditor de prognóstico desfavorável. O risco de mortalidade cardiovascular em pacientes com AR com duas ou mais articulações inchadas é 2,07 (intervalo de confiança de 95% - 1,30-3,31) em comparação com pacientes que não apresentam articulações inchadas. Um alto nível de ESR (> 60 mm / h, gravado pelo menos 3 vezes) e CRP basal> 5 mg / L são preditores independentes de morte cardiovascular em pacientes com AR e em pacientes soropositivos com CRP elevado, o risco relativo é de 7 , 4 (intervalo de confiança de 95% - 1,7-32,2). As manifestações extra-articulares (vasculite reumatóide e lesão pulmonar) servem como preditores de mortalidade cardiovascular.

Classificação

A classificação da IHD em pacientes com artrite reumatóide não é diferente da utilizada na prática clínica. A classe funcional de angina é determinada pela classificação canadense. Na presença de dislipidemia e hipertensão arterial, devem ser indicados no diagnóstico.

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Diagnóstico de IHD e angina na artrite reumatóide

De acordo com as recomendações atuais da Europa e da Rússia, o modelo SCORE deve ser usado para avaliar o risco de um evento cardiovascular fatal, inclusive em pacientes com AR.

Para determinar o risco, são utilizados os seguintes fatores: sexo, idade, tabagismo, pressão arterial sistólica e colesterol total. Alto considere o risco de um evento fatal (5% ou mais) nos próximos 10 anos.

Infelizmente, para muitos pacientes com AR, a avaliação de risco SCORE pode subestimar o risco, especialmente quando se utiliza uma versão com colesterol comum. Por exemplo, uma mulher de 59 anos sem fumo que sofre de AR, BP quando medido por um médico 140/85 mm Hg, o nível de colesterol total é de 5,1 mmol / L (colesterol HDL 0,85 mmol / l). Quando avaliado pelo SCORF, o risco é de 2%. No entanto, no paciente, 16 articulações inchadas, soropositividade para o fator reumatóide, ESR - 75 mm / h, SRV - 54 mg / l. Esse paciente é um risco baixo de um evento cardiovascular fatal? O risco real pode exceder 5%. Obviamente, para os pacientes com AR, além de SCORE, é necessário um exame extensivo usando métodos instrumentais e um aprimoramento subseqüente da categoria de risco. Foi demonstrado um aumento no complexo íntima-media, considerado como aterosclerose subclínica, em pacientes com AR em comparação com indivíduos controle. Esta abordagem limita a falta de uma metodologia unificada; Além disso, a correlação do grau de gravidade da aterosclerose carotídea e coronária é muito moderada.

A ecocardiografia com avaliação das funções sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo, bem como o cálculo do índice de massa do miocárdio do ventrículo esquerdo é um método de diagnóstico comum e valioso. A hipertrofia do ventrículo esquerdo, sua disfunção sistólica e remodelação permitem avaliar o risco de insuficiência cardíaca crônica (ICC).

O feixe de elétrons ou a tomografia computadorizada multispiral permitem avaliar a gravidade da calcificação da artéria coronária, o que reflete a gravidade da aterosclerose. Em pacientes com AR, a calcificação das artérias coronárias é mais pronunciada no decurso de um longo curso da doença. Infelizmente, ao avaliar a gravidade da calcificação, é impossível levar em consideração o papel da inflamação da artéria coronária e da estabilidade da placa; pode-se supor que o valor preditivo do feixe de elétrons ou da tomografia computadorizada multispiral em relação aos eventos coronarianos agudos em pacientes com AR será baixo, embora esta questão precise ser estudada em estudos prospectivos. Além disso, ambos os métodos nem sempre estão disponíveis na prática real.

Os testes de carga (bicicleta ou treadmill-ergometry) têm aplicação limitada em pacientes com AR por causa da impossibilidade objetiva de atingir a freqüência cardíaca submáxima e a funcionalidade limitada dos pacientes. A última circunstância complica a interpretação do monitoramento Holter do ECG, usado para diagnosticar isquemia miocárdica assintomática.

Estudos com angiografia coronária demonstraram que, em pacientes com AR, mais de três vasos coronários são afetados com maior freqüência do que em indivíduos controle. A angiografia coronária, o "padrão-ouro" do diagnóstico, nos permite detectar estenoses ateroscleróticas das artérias coronárias, mas não é aplicável para avaliar o estado da via microcirculatória e a inflamação da parede arterial.

O possível método efetivo para o diagnóstico de distúrbios de microcirculação é a cintilografia miocárdica. Em estudos individuais, foi demonstrada uma alta incidência de defeitos de perfusão miocárdica (até 50%) em pacientes com AR. O método é limitado devido à complexidade e alto custo.

Com o monitoramento diário da pressão arterial, os pacientes com diminuição da PA insuficiente à noite podem ser identificados, enquanto os valores de pressão arterial registrados durante o dia não excedem a norma, AG no período noturno é um fator independente do prognóstico desfavorável.

Um possível método para avaliar o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com AR é o estudo simultâneo de marcadores inflamatórios e atividade do sistema nervoso simpático. O CRP elevado e a baixa variabilidade da frequência cardíaca (que reflecte a predominância da actividade simpática) têm um elevado valor preditivo para infarto do miocárdio e morte; individualmente, o valor preditivo dos fatores é reduzido. De acordo com um estudo realizado no Departamento de Faculdade de Terapia. Acad. A.I. Nesterov RSMU. A baixa variabilidade da freqüência cardíaca (com o monitoramento de ECG de Holter) está claramente associada à alta atividade inflamatória da doença em pacientes com AR. A variabilidade da freqüência cardíaca diminui com a progressão da aterosclerose coronária e pode servir como preditor de arritmias com risco de vida. Ao mesmo tempo, observa-se alta incidência de morte súbita na AR. Assim, a avaliação simultânea da atividade inflamatória da AR e variabilidade da frequência cardíaca pode ser um método adicional para identificar pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares.

O novo fator de um prognóstico cardiovascular desfavorável é a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). Para seleção, você pode usar questionários (por exemplo, a escala de EpFort). O "padrão-ouro" do diagnóstico é a polissonografia, cuja implementação envolve muitas dificuldades materiais e técnicas. Alternativa disponível - monitorização cardiorrespiratória de sono do paciente, durante o qual os três parâmetros gravados - fluxo de ar saturação de O ₂ ), e da frequência cardíaca. Os resultados do monitoramento cardiorrespiratório se correlacionam bem com os dados de polissonografia, este método pode ser usado no estágio ambulatorial para o diagnóstico de SAOS.

De acordo com alguns dados, a SAOS é freqüentemente observada em pacientes com AR - quase em 50% dos casos.

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Observação clínica

O paciente Z., 56 anos, entrou no departamento de reumatologia do Hospital Clínico Estadual № 1, nomeado após. N. Pirogova em março de 2008 com queixas e rigidez matinal durante 1,5 horas, dor, restrição de movimentos em metacarpofalangeal, pulso, joelho, tornozelos, boca seca, dor e dor de garganta.

A partir da anamnese, sabe-se que o paciente está doente desde setembro de 1993, quando começou a se preocupar com a dor no metacarpofalangeal, nas articulações do pulso, rigidez matinal. Reumatologista aconselhado, realizou uma pesquisa, diagnosticou "artrite reumatóide, soropositiva". Sulfasalazina foi tratada sem efeito. Em 1995-1996 anos. Foram tratados com taursdon (na época a droga foi registrada na Federação Russa) com um efeito positivo, mas a droga foi cancelada devido ao desenvolvimento de nefropatia. Como efeito básico, a hidroxicloroquina (plakvenil) foi prescrita. No fundo do tratamento com hidroxicloroquina, observou-se a progressão da doença, o medicamento foi cancelado e, desde 1999, o metotrexato foi iniciado com uma dose de 7,5 mg / semana. Em relação ao aumento das enzimas hepáticas (ACT, ALT) após 6 meses, o medicamento foi cancelado.

Até 2003, o paciente não recebeu tratamento modificador de doença. Em 2003, e a associação de alta atividade da doença, começou a usar prednisolona. Desde 2005, uma terapia de base atribuído leflupomid 20 mg, o que é levado para o Outono de 2007 Em Outubro de 2007 g. Paciente desenvolveu laringotraquee aguda assumido diátese policondrite recorrente, e, por conseguinte, o tratamento hospitalar foi levada a cabo, e começou a dar uma dose de metilprednisolona 24 mg / dia. O diagnóstico não é confirmado, mas houve um sentimento de transpiração na garganta, dor de garganta. A dose de metilprednisolona foi gradualmente reduzida e, a partir de fevereiro de 2008, o paciente recebeu 9 mg / dia. No período de 2004 até o presente, o paciente tomou os cursos internos HIIBC (diclofenac).

Desde fevereiro de 2008, a dor começou a aumentar nas articulações, rigidez matinal, em relação à qual o paciente foi hospitalizado em um hospital.

Na admissão, a condição do paciente é satisfatória. Em exame: físico hiperesthênico. Altura 160 cm, peso 76 kg. A circunferência da cintura é de 98 cm, a circunferência do quadril é de 106 cm, a circunferência do pescoço é de 39 cm. A pele é de cor normal, observa-se o inchaço do rosto. Os linfonodos não são palpáveis. Nos pulmões, a respiração é vesicular, a sibilância é ouvida. A taxa de respiração é de 17 por minuto. O som do coração está abafado, o ritmo está correto. HR de 100 por minuto. Pressão arterial 130/80 mm Hg O abdômen é macio, indolor quando palpado. O fígado é palpável na borda do arco costal, sem dor; O baço não é palpável. O edema periférico está ausente.

Status heath. Ternura detectado e movimentos nas articulações metacarpofalângicas (1,3, 4-m - direita e 2a, 3 - esquerda) articulações do tornozelo, terceira articulação interfalângica proximal do lado direito, e juntas e plyusnefalangonyh os dois pés. Desobstrução devido a alterações proliferativas exsudativas na 1ª, 3ª articulações metacarpofalânicas à direita, 3ª, 4ª interfalângica proximal à direita, ambas as articulações do tornozelo. Deficiência das articulações do pulso devido a alterações proliferativas. Hipotrofia de músculos intercostais, a força de compressão da mão no punho é reduzida em ambos os lados. Contração flexível da articulação do cotovelo esquerdo. Dor na escala analógica visual (VASH) - 55 mm. O número de articulações inchadas (conta de 44 articulações) é 6. O índice de Richie é 7.

Em testes de sangue para admissão Nb - 141 t / l, a fórmula de leucócitos não é alterada, ESR - 55 mm / h, proteína total - 67,0 g / l, uréia - 5,1 mmol / l, bilirrubina - 1,7,2-0 -17,2 μmol / l, enzimas aumentadas (ACT - 50 U / l, ALT - 48 U / l), colesterol total a 7,1 mmol / l. A glicemia é de 4,5 mmol / l. SRV - negativo. Teste de látex 1:40.

Nas radiografias das escovas, observou-se uma osteoporose pronunciada do metacarpo, falange e ossos do pulso. Escove a iluminação e as erosões múltiplas das superfícies articulares dos ossos do pulso, mais à esquerda. Esclerose subcondral. Estreitamento notável das fendas das articulações do punho, articulações menos interphalangais e metacarpofalângicas. Subluxação na articulação metacarpofalângica 1 dedo à direita.

Nas radiografias das articulações do joelho em duas projeções, detectou-se uma osteoporose focal pronunciada. Esclerose subcondral. Reflexão desigual desigual de rachaduras interarticulares, mais à direita.

No ECG, a taquicardia sinusal pronunciada é notável. A frequência cardíaca é de 130 por minuto. Posição normal do eixo elétrico do coração, sem alterações patológicas.

A atividade da doença para DAS28 e DAS4 foi de 4,24 e 2,92, respectivamente, o que corresponde a atividade moderada.

Diagnóstico clínico: artrite reumatóide soropositiva, fase tardia, atividade II (DAS28 4,24), erosiva (estágio radiológico III), II FC,

O paciente sofreu métodos de pesquisa adicionais (EchoCG, monitoramento de ECG de Holter com análise de variabilidade de freqüência cardíaca, monitoramento de pressão arterial 24 horas, varredura de artéria carotídea de ultra-som dúplex, monitoramento cardiorrespiratório). Um risco de 10 anos de desenvolver eventos cardiovasculares de acordo com o escore de pontuação é estimado.

Resultados da pesquisa: o risco de doença cardiovascular fatal de acordo com a escala SCORE foi de 1,4%. Com a ajuda da ecocardiografia, sinais de hipertrofia miocárdica do ventrículo esquerdo (índice de massa miocárdica do ventrículo esquerdo - 100 g / m ² ), diminuição difusa da contratilidade - fração de ejeção (FV) de 45%. Varredura duplex de artérias carótidas: uma placa aterosclerótica encontra-se à direita na região de bifurcação da artéria carótida comum, estenizando o lúmen em 20% (Figura 1-3).

Monitoração de ECG de Holter com análise de variabilidade da freqüência cardíaca: um ritmo sinusal com uma freqüência cardíaca média de 100 por minuto foi registrado por dia. Houve uma diminuição no SDNN, rMSSD. PNN50 dentro da norma (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Monitoramento diário da pressão arterial: valores médios da PA durante o período diurno foram 146/86 mm Hg. O aumento da pressão arterial durante o período noturno foi registrado: os valores médios da PA foram 162/81 mm Hg.

O monitoramento cardiorrespiratório revelou uma AOS aguda de grave gravidade (índice de apnéia-hipopnéia 49, norma inferior a 5).

Em um paciente não-fumante sem queixas de dor ou desconforto e tórax, sem história de AH e valores normais da PA quando medidos por um médico, o risco total

A doença cardiovascular era baixa. No entanto, com um exame clínico e instrumental expandido, foram identificadas tanto a aterosclerose da artéria carótida subclínica como os seguintes fatores de prognóstico desfavoráveis:

• hipertrofia do ventrículo esquerdo;
• noite AG;
• variabilidade da frequência cardíaca reduzida;
• OSAS.

Assim, no caso examinado, devido a uma análise complexa, é estabelecido um alto risco de complicações cardiovasculares, em relação ao qual o paciente apresenta medidas não farmacológicas e tratamento medicamentoso destinado a reduzir o risco.

O exemplo clínico dado ilustra a necessidade de usar métodos modernos de avaliação do risco cardiovascular nesta categoria de pacientes.

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Tratamento da angina na artrite reumatóide

O tratamento da angina em um paciente com AR deve incluir não apenas medicamentos angiotinais, mas também medicamentos que melhoram o prognóstico [estatinas, ácido acetilsalicílico, inibidores da ECA (ramipril, perindopril), bloqueadores beta no caso de um infarto do miocárdio anterior].

Em pacientes que não possuem manifestações clínicas de IHD, é necessária a correção de fatores de risco tradicionais e o controle da atividade da doença por efeito modificador de doença. As estatinas devem ser prescritas para pacientes com dislipidemia e / ou aterosclerose subclínica documentada; há evidências de seus efeitos anti-inflamatórios em pacientes com RL. Os inibidores da ECA, de acordo com vários pequenos estudos, melhoram a função endotelial em pacientes com AR. Em qualquer caso, na presença de hipertensão, é necessário um tratamento anti-hipertensivo. É necessário levar em conta as possíveis interações medicamentosas (com AINEs) e as peculiaridades do ritmo diário da PA em um paciente particular.

O tratamento de SAOS com dispositivos que criam uma pressão positiva constante na via respiratória durante o sono é efetivo em pacientes da população em geral e pode ser recomendado para pacientes com AR.

Previsão

A IHD é a causa da morte em 35-50% dos casos em pacientes com artrite reumatóide. O prognóstico é pior com alta atividade da AR e com manifestações extra-articulares.

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