Episclerite e esclerite reumática: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Reumatismo e doenças reumatoides ocupam um lugar de destaque entre as diversas causas de patologia ocular. A episclerite e a esclerite no reumatismo são mais comuns do que a teponite e a miosite e afetam principalmente pessoas jovens e maduras, com igual frequência em homens e mulheres. Um olho, menos frequentemente ambos, é afetado. Entre os fatores etiológicos, o reumatismo e as doenças reumatoides ocupam o primeiro lugar, seguidos por gota, alergia, infecção focal e tuberculose.

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Sintomas de episclerite reumática e esclerite

O quadro clínico não apresenta sinais etiológicos, o que dificulta o diagnóstico causal. O desenvolvimento de doença escleral em contexto de reumatismo ativo ou infecção pós-estreptocócica, com arrefecimento, em um paciente com valvopatia adquirida, indica sua natureza reumática. Se houver suspeita de reumatismo, outras causas devem ser excluídas e a terapia antirreumática deve ser tentada para esclarecer a etiologia. Em caso de gênese reumática, esse tratamento geralmente apresenta bons resultados.

A episclerite e a esclerite clínicas geralmente se manifestam com sintomas bastante claros, o que facilita seu reconhecimento nosológico.

A episclerite é caracterizada pelo desenvolvimento de infiltração inflamatória não purulenta do tecido episcleral e das camadas superficiais da esclera em uma área limitada da superfície anterior do globo ocular, mais frequentemente no limbo corneano. Nesse processo "nodular", o infiltrado, em forma de formação arredondada, eleva-se acima da esclera e brilha através da conjuntiva, que se move livremente acima dela, com uma coloração vermelho-azulada. Esta última é hiperêmica acima do nódulo e, devido à expansão de seus vasos, a área afetada se destaca ainda mais. À palpação, o foco patológico é doloroso, embora a dor espontânea, assim como a fotofobia e o lacrimejamento, sejam pouco expressos. A dor e a irritação ocular aumentam quando a episclerite é complicada por uveíte. Às vezes, há dois ou mais nódulos inflamatórios subconjuntivais e, quando eles se fundem, ocorre uma lesão mais disseminada. Na maioria das vezes, o infiltrado episcleral ocorre no limbo externo ou interno, na área da fenda palpebral aberta, e no lado oposto, também no limbo, uma injeção conjuntival aparece em uma área limitada, o que enfatiza ainda mais a aparência doentia do olho.

A doença desenvolve-se gradualmente, progride lentamente e, após algumas semanas, cessa com a infiltração desaparecendo sem deixar vestígios ou deixando uma cicatriz quase imperceptível sob a conjuntiva. Na maioria das vezes, um olho é afetado e, se ambos os olhos forem afetados, nem sempre ocorre ao mesmo tempo. Recidivas não são incomuns, especialmente na episclerite reumática.

A lesão ocular mais grave é a esclerite: anular nodular anterior, hiperplásica, maligna posterior, etc. O reumatismo é mais caracterizado pelas duas primeiras formas.

A esclerite nodular é semelhante à episclerite nodular em suas características clínicas, mas difere dela pela infiltração escleral mais profunda na(s) área(s) afetada(s) e pela maior gravidade de todos os sintomas da doença. Os infiltrados esclerais nessa doença são vermelho-escuros com um tom violeta, atingem o tamanho de meia ervilha grande, são frequentemente múltiplos e, na forma anular, circundam a córnea com um anel. Histologicamente, necrose, pequena infiltração mionuclear cística, linfocítica e, menos frequentemente, leucocitária, bem como granulomas de Aschoff-Talalaev, são encontrados na espessura da esclera e ao longo dos vasos ciliares anteriores. O curso da doença é muito agravado pela inflamação do trato vascular anterior, que se junta a quase todas as esclerites, onde o processo se espalha da esclera ao longo dos vasos ciliares. A superposição de uveíte seroso-plástica ou plástica acarreta sintomas subjetivos e objetivos correspondentes: dor, fotofobia, lacrimejamento, injeção pericórnea, precipitados, sinequias posteriores, suspensão no corpo vítreo, etc.

Com uma expressão significativa de uveíte, os sintomas acima mascaram a esclerite e dificultam seu diagnóstico como doença primária principal. Nesse sentido, em caso de uveíte, não se pode ignorar a coloração incomum de áreas individuais da superfície do globo ocular para uma injeção pericórnea ou mista, o inchaço dessas áreas, formações semelhantes a nódulos, sua dor à palpação, etc. Ao diagnosticar a esclerite, pode-se explicar a ocorrência da doença do trato vascular e esclarecer sua etiologia.

Além das formas descritas de doença escleral, o reumatismo pode se manifestar como esclerite granulomatosa difusa, bem como na forma de escleromalácia perfurante. Esta última se manifesta pelo aparecimento de um amolecimento escuro da esclera em alguma área da parte anterior do globo ocular. Irritação e dor ocular podem se manifestar em graus variados. Apesar das medidas mais enérgicas, incluindo a escleroplastia, o amolecimento, tendo atingido uma área relativamente grande, espalha-se gradualmente para as profundezas e, após algum tempo, perfura a parede ocular. A doença termina em atrofia.

Além da porção anterior, a esclerite reumatoide pode afetar o polo posterior do globo ocular. Por exemplo, a esclerite maligna é bem conhecida. Desenvolvendo-se próximo à cabeça do nervo óptico, frequentemente simula edema intraocular e só é reconhecida histologicamente após a enucleação do olho. Apesar do erro diagnóstico, a remoção do globo ocular nesses pacientes se justifica, visto que a doença é incurável e repleta de consequências graves. No entanto, esse tipo de esclerite é observado muito raramente.

De muito maior interesse prático pode ser a esclerite reumática posterior lenta e imperceptível, que, no entanto, causa enfraquecimento da esclera e seu estiramento com a progressão da miopia, especialmente em pessoas que sofrem de reumatismo e crianças.

Todas as formas de esclerite em pacientes com reumatismo são consideradas uma única doença, com diferenças apenas na profundidade da lesão, localização, extensão na superfície ocular, gravidade dos sintomas subjetivos e outros. São consideradas manifestações de um verdadeiro processo reumático na episclera, rica em vasos e mesênquima, bem como no tecido escleral, e, portanto, todas essas doenças são combinadas em um único conceito: "esclerite reumatoide". O papel principal em seu desenvolvimento é atribuído às reações alérgicas hiperperérgicas do tipo alergia infecciosa. O tratamento bem-sucedido, principalmente com glicocorticoides, na maioria dos pacientes com esclerite reumatoide confirma a validade dessa visão.

Tratamento da episclerite e esclerite reumática

No tratamento de episclerite e esclerite com glicocorticoides, outras terapias antialérgicas e sintomáticas recomendadas acima podem ser úteis.

Um abscesso escleral ocorre metastaticamente na presença de um foco purulento no corpo. A doença começa repentinamente, com dor intensa, e se manifesta na forma de hiperemia e edema limitado, geralmente próximo ao limbo, evoluindo rapidamente para um nódulo purulento, seguido de amolecimento e abertura.

Recomendações:

• consulta e tratamento com um oftalmologista;
• instilação frequente de antibióticos de amplo espectro e iodinol;
• instilação de midriáticos (0,25% escopolamina, 1% atropina);
• antibióticos de amplo espectro por via oral, intramuscular ou intravenosa;
• tratamento da doença subjacente.