Distúrbios de caminhada

A violação da caminhada é uma das manifestações mais freqüentes e graves de doenças neurológicas, que muitas vezes causa incapacidade e perda de independência doméstica. Apesar do significado clínico e da prevalência generalizada, os distúrbios pedestres até recentemente não foram objeto de um estudo especial. Os estudos dos últimos anos complicaram significativamente a compreensão da fenomenologia, estrutura e mecanismos de transtornos ambulatoriais. Foi dada especial atenção às chamadas violações do andar de nível superior que ocorrem quando os lobos frontais e as estruturas subcorticais associadas são afetados e são causados pela derrota da regulação da caminhada e manutenção do equilíbrio.

Epidemiologia dos distúrbios de caminhada

Os transtornos da caminhada são amplamente representados na população, especialmente entre os idosos. Com a idade, sua prevalência aumenta exponencialmente. Distúrbios da caminhada revelam em 15% das pessoas com mais de 60 e 35% - mais de 70 anos. Violações clinicamente significativas da caminhada estão presentes em cerca de metade das pessoas colocadas em lares de idosos. Apenas 20% das pessoas com mais de 85 anos de caminhada permanecem normais. Entre os pacientes neurológicos hospitalizados, distúrbios ambulatoriais são detectados em 60% dos casos. Mesmo distúrbios de caminhada relativamente moderados estão associados a um prognóstico desfavorável de sobrevivência, o que é explicado pelo aumento da incidência de quedas, demência, doenças cardiovasculares e cerebrovasculares nesta população de pacientes, com um efeito negativo na taxa de sobrevivência aumenta com o aumento da gravidade dos distúrbios.

Fisiologia e fisiopatologia da caminhada

Walking é um ato rítmico automatizado complexo, que é fornecido por sinergias - sincronizadas, coordenadas no tempo e contrações de diferentes grupos musculares que fornecem movimentos amigáveis coordenados direcionados. Algumas sinergias afetam o movimento de uma pessoa no espaço (sinergias locomotoras), outras - mantêm seu equilíbrio (sinergias posturais). A facilidade direta de uma pessoa torna a manutenção de um equilíbrio ao caminhar é particularmente difícil. Cada passo representa uma queda essencialmente controlada e é impossível sem um desvio de curto prazo do estado de equilíbrio.

Andar é uma habilidade motora adquirida no processo de desenvolvimento individual. Mecanismos de caminhada básicos em todas as pessoas são os mesmos, mas a sua implementação em uma determinada pessoa com certos parâmetros biomecânicos exige um treinamento fino e aprimorado para ajustar os vários links do sistema motor. Portanto, cada pessoa possui a sua própria, até certo ponto, uma maneira única de caminhar. Um conjunto de traços que caracterizam a originalidade, a forma de andar em uma determinada pessoa ou grupo de pessoas, bem como as características da caminhada, formadas em condições externas especiais ou certas doenças, são referidas como "marcha".

Andar consiste em etapas. Cada passo é um ciclo de locomoção elementar composto por 2 fases principais: 1 - a fase de transferência, durante a qual o pé se move no ar para a próxima posição; 2 - a fase do suporte, durante a qual o pé entra em contato com a superfície. Normalmente, o comprimento da fase de suporte é de 60%, a fase de transferência é de 40% do tempo de cada ciclo. As fases de suporte de ambas as pernas são superpostas ao longo do tempo, e por aproximadamente 20% da duração de cada ciclo de locomoção, uma pessoa repousa nas duas pernas (a fase de suporte duplo).

Geração postural e sinergias locomotores e a sua adaptação às condições ambientais é fornecido um sistema hierarquicamente organizado difícil, em que pode ser dividido em três níveis principais: espinhal, tronco-cerebelar, superior (cortical e subcortical). Os subsistemas que entram em sua estrutura resolvem 4 tarefas principais: manter um equilíbrio na posição vertical, iniciar caminhadas, gerar movimentos rítmicos, mudar os parâmetros de caminhada dependendo do objetivo da pessoa e das condições externas. Os mecanismos de andar e manter o equilíbrio (controle postural) interagem estreitamente uns com os outros, mas não coincidem um com o outro. Portanto, para diferentes doenças que envolvem certas estruturas do sistema nervoso central, elas podem sofrer graus variados, que muitas vezes predetermêm a especificidade dos distúrbios ambulatoriais e requer uma abordagem especial para a reabilitação.

• A contração alternativa dos flexores e extensores das pernas, subjacente à caminhada, é aparentemente gerada por um mecanismo polissonossápico especial implantado em animais nos segmentos lombar e sacro da medula espinhal. O mecanismo inclui círculos especiais de neurônios intercalares conectados reciprocamente, alguns dos quais estimulam flexores, outros - extensores (geradores de caminhada espinhal). Embora a existência de tais estruturas morfologicamente na medula espinhal humana ainda não tenha sido comprovada, existem evidências indiretas de sua existência. Isto, por exemplo, é demonstrado por observações de pacientes com paraplegia devido a altos danos à medula espinhal: quando colocados em uma esteira (com suporte apropriado), observe movimentos de pisada.
• mecanismos geradores da coluna vertebral são controlados downlink korkovo- e do trato stem-espinhal que contribuem para iniciação à distância, oferecem ajuste fino dos seus parâmetros, especialmente em situações difíceis, como nas curvas, superação de obstáculos, andando em superfícies irregulares, etc. Iniciando uma distância e a sua velocidade é largamente dependente da actividade da região do mesencéfalo locomotora, que está localizado na parte dorso-lateral dos pneus do cérebro médio, e um homem, aparentemente corresponde núcleo pedunkulopontinnomu. Este núcleo contém colinérgicos e glutamatérgicos são neurónios aferentes que impulsos alimentadas (através de projecções de GABA-érgicos) do núcleo subtalâmico, globus pallidus, parte reticular da substantia nigra, corpo estriado, e cerebelo e outros núcleos do tronco. Por sua vez, os neurônios do núcleo da pedunculopontina enviam impulsos ao estriado, a parte compacta da substância negra, o tálamo, o caule e as estruturas da coluna vertebral. É através do núcleo pedunculopontino que a influência dos gânglios basais na caminhada e na medição é aparentemente mediada. A lesão bilateral desta zona (por exemplo, devido a um acidente vascular cerebral) pode causar lentidão, dificuldade em iniciar a caminhada, congelamento e instabilidade postural.
• O cerebelo corrige a velocidade e a amplitude dos movimentos, coordena os movimentos do tronco e dos membros, bem como vários segmentos de um membro. A regulação da caminhada é proporcionada principalmente pelas estruturas medianas do cerebelo. Recebendo informações sobre os tratos espinocerebelares e corticobotocerebelares, o cerebelo é capaz de comparar os movimentos reais com os planejados e, se o resultado se desviar do planejado, gerar sinais corretivos. O afferentamento das estruturas médias do cerebelo, seguindo os núcleos da tenda e depois através dos tratos reticulo, vestibulo e rubrospinal, controla sinergias posturais, movimentos do tronco, modula os parâmetros do ciclo locomotor. Através do tálamo, o cerebelo está conectado com o córtex premotor e participa do mais alto nível de regulação da caminhada.
• O nível mais alto de regulação da caminhada é principalmente fornecido pela casca dos hemisférios cerebrais e as estruturas subcorticais associadas a ele. Sua principal função é a adaptação das sinergias posturais e locomotoras a condições ambientais específicas, a posição do corpo no espaço, as intenções do indivíduo. Existem dois subsistemas principais nele.
  • O primeiro subsistema é formado por links do córtex motor-subcortical principal. A partir de várias partes do córtex, ele inclui consistentemente os neurônios do striatum, pallidum e thalamus e retorna ao córtex motor extra. O último, interagindo com outros links no círculo, oferece treinamento e implementação de sinergias locomotoras e posturais automatizadas complexas automatizadas, bem como a escolha e mudança de programas de caminhada quando as condições mudam.
  • O principal componente do segundo subsistema do nível mais alto de regulação da caminhada é o córtex premotor, através do qual movimentos menos automáticos são realizados, iniciados e realizados sob a influência de estímulos externos. Através de numerosas conexões cortical-corticais, o córtex pré-molar interage com as zonas associativas do córtice parietal, que, com base na informação auditiva visual, proprioceptiva, tátil e vestibular obtida, formam um diagrama do corpo e do espaço circundante. Através do córtex premotor, é proporcionada a adaptação de sinergias locomotoras a condições de superfície específicas e outras características do ambiente externo. Este subsistema é especialmente importante em novos movimentos incomuns ou quando realiza movimentos aprendidos, mas em um contexto incomum. A caminhada e o equilíbrio normais são impossíveis sem o feedback fornecido pela informação sensorial das três principais modalidades - somatossensorial, vestibular e visual. A informação sobre a posição do corpo no espaço e o mundo circundante entra em todos os níveis de regulação ambulante, onde sofre processamento e afeta a seleção e implementação de sinergias locomotoras e posturais. O sistema de representações internas sobre o espaço circundante é formado nas partes posteriores do córtex parietal, onde a informação sensorial recebida é generalizada sob a forma de mapas espaciais. Estes cartões são "transferidos" para o córtex premotor, o estriado, as colinas superiores do quádruplo, onde servem de base para a regulação dos movimentos.

Quando a via sensorial é danificada devido à compreensão inadequada da posição do corpo no espaço e no ambiente, a coordenação espacial e temporal dos movimentos pode ser violada, a escolha da sinergia torna-se errônea. A perda de estímulos sensoriais de uma única modalidade geralmente não leva a um distúrbio de equilíbrio ou de caminhada, mas a perda de 2 modalidades perturba significativamente o equilíbrio, e a violação das 3 modalidades inevitavelmente causa grandes distúrbios de equilíbrio e caminhada, geralmente acompanhada de quedas freqüentes. Nos idosos, a capacidade de compensação é enfraquecida e os distúrbios ambulatoriais podem ser causados pela perda de estímulos sensoriais de uma única modalidade ou combinação de distúrbios leves de diversas modalidades.

Na adaptação das sinergias locomotoras e posturais às condições atuais, são importantes as funções cognitivas regulatórias (como atenção, planejamento, controle de atividade) que dependem do funcionamento do córtex pré-frontal. Na navegação espacial, um papel importante é desempenhado pelo hipocampo e pelo giro para hipocampo. A derrota de cada um dos níveis de regulação da caminhada caracteriza-se não só pela defectividade desses ou outros mecanismos, mas também pela especificidade das estratégias compensatórias. Conseqüentemente, as violações da caminhada refletem não apenas a disfunção de uma estrutura particular, mas também a inclusão de vários mecanismos compensatórios. Em regra, quanto maior o nível de dano, mais limitado as possibilidades de compensação de um defeito.

Classificação de distúrbios de caminhada

As dificuldades na construção de uma classificação de transtornos ambulatoriais são explicadas pela variedade de suas causas, mecanismos de desenvolvimento e manifestações clínicas. Além disso, para muitas doenças, distúrbios ambulantes têm uma natureza combinada, resultante da interação de várias causas. Nos últimos anos, foram feitas tentativas para classificar as violações da caminhada e do equilíbrio na etiologia, fenomenologia, localização da lesão, mecanismo fisiopatológico. O mais bem-sucedido deve reconhecer a tentativa de JG Nutt, CD. Marsden e PD Thompson (1993) criam uma classificação de distúrbios ambulantes, com base nas idéias de Jackson sobre os níveis de danos ao sistema nervoso. Eles correlacionaram distúrbios da caminhada com 3 níveis de lesões do sistema nervoso. Para distúrbios do nível mais baixo são violações da caminhada causadas por danos ao aparelho osteoarticular e nervos periféricos, além de uma violação da afferentação sensorial. Os distúrbios do nível médio incluem distúrbios da caminhada causados por danos aos tractos piramidais, cerebelo, estruturas extrapiramidais. Os distúrbios de alto nível incluem distúrbios complexos e integradores do controle motor, o que não pode ser explicado pela derrota dos níveis inferior e médio. Esses distúrbios também podem ser descritos como primários porque são diretamente causados por uma violação da escolha e início de sinergias locomotoras e posturais, em vez de sua implementação, e não dependem de nenhuma outra patologia neurológica. Propomos uma modificação da classificação de JG Nutt et al. (1993), segundo o qual são identificadas seis categorias principais de distúrbios ambulantes.

• Distúrbios de caminhada com lesões do sistema osteoarticular (por exemplo, com artrose, artrite, síndromes reflexas de osteocondrose da coluna vertebral, escoliose, polimialgia reumática, etc.), que muitas vezes têm caráter antalgico.
• Distúrbios de caminhada com disfunção de órgãos e sistemas internos (insuficiência respiratória e cardíaca grave, lesões obliterantes das artérias dos membros inferiores, hipotensão arterial ortostática, etc.).
• Distúrbios de andar com disfunção de sistemas aferentes (ataxia sensorial, vestibular, visual, insuficiência multissensorial).
• Perturbações da caminhada causadas por outros distúrbios motores (fraqueza muscular, paralisia flácida, síndromes piramidais, cerebelares, parkinsonismo, hipercinesia).
• Distúrbios ambulantes que não estão associados a outros distúrbios neurológicos (transtornos de andar integrativos ou primários - veja a seção correspondente abaixo).
• Distúrbios psicogênicos da caminhada (disbasia psicogênica na histeria, depressão e outros distúrbios mentais).

Juntamente com essa classificação, refletindo a natureza dos distúrbios ambulatoriais, é necessária uma classificação exclusivamente fenomenológica que decorre das características da marcha chave e facilite o diagnóstico diferencial. Várias versões da classificação fenomenológica da marcha são propostas. Então, J. Jancovic (2008) identificou 15 tipos de marcha patológica: hemiparéticos, parapareticheskii "toque" (com ataxia sensorial), tratado, andar steppage, cauteloso, apraktichesky, propulsão (ou retropulsivny) at�tico (com ataxia cerebelar), astática, distônica, trocânica, antimicológica, vestibulopática, psicogênica (histérica). Tal classificação, por sua completa exaustividade, parece complicada desnecessariamente. Os seguintes tipos de marcha patológica e suas características são distinguidos.

• A marcha antalgica é caracterizada por um encurtamento da fase de suporte ao membro afetado (por exemplo, quando as articulações são afetadas e mobilidade restrita).
• A marcha paralítica (hipotônica) é causada por fraqueza e diminuição do tônus muscular (por exemplo, uma marcha surpreendente na miopatia, pisando na polineuropatia).
• A marcha espástica (rígida) é caracterizada por diminuição da amplitude e movimentos retardados, a necessidade de esforço adicional na implementação de movimentos de pisada, está associada à rigidez das extremidades inferiores devido ao aumento do tônus muscular (espasticidade, rigidez, distonia).
• A marcha hipocalimática é caracterizada por uma diminuição da velocidade de caminhada e redução do comprimento do passo, é mais típica para parkinsonismo, mas suas características individuais são possíveis com depressão, apatia ou distúrbios psicogênicos.
• A marcha atáctica é caracterizada pela instabilidade compensada pelo aumento da área de pé ao caminhar, é possível com violações da sensibilidade profunda, vestibulopatia, patologia cerebelar, diminuição da visão, desordem de sinergia postural e também com transtornos psicogênicos.
• marcha Discinética caracterizada pela perna excessiva movimentos violentos, torso, cabeça, pé, observando-a coréia, tiques, distonia, atetose, ballizme, mioclonia, podem incluir movimento arbitrário de compensação (parakinezii) projetado para manter o equilíbrio ao caminhar. Em vários casos, ocorre com distúrbios psicogênicos.
• Dysbasia é caracterizada por uma violação da iniciação e manutenção da caminhada (por exemplo, sob a forma de congestionamento ou marcha flácida), que muitas vezes é acompanhada por uma deficiência da sinergia postural. Esta variante é observada no parkinsonismo ou disbasia frontal (por exemplo, na hidrocefalia normotensora, encefalopatia circulante ou doenças neurodegenerativas).
• A marcha mista inclui características de 2 ou mais dessas opções de marcha.

Sintomas de distúrbios de andar

Perturbação da caminhada em distúrbios motores

Distúrbios da caminhada pode acompanhar distúrbios de movimento que ocorrem em doenças dos músculos, nervos periféricos, raízes nervosas, trato piramidal, cerebelo, gânglios da base. As causas directas de caminhada perturbações pode ser fraqueza muscular (por exemplo, miopatias), paralisia flácida (em polineuropatias, radiculopatia, lesões da medula espinal), uma rigidez devido à actividade patológica de neurónios motores periféricos (sob neiromiotonii, síndrome et al humano rígida.), Síndroma piramidal (espástica paralisia), ataxia cerebelar, rigidez e hipocinesia (parkinsonismo), hipercinesia extrapiramidal.

Diagnóstico de transtornos ambulatoriais

O diagnóstico é realizado em 2 estágios. No estágio do diagnóstico sindrômico, são identificados e analisados os aspectos dos transtornos ambulatoriais e dos sinais clínicos que acompanham o paciente, o que possibilita a conclusão de uma síndrome neurológica líder. Mais tarde, analisando os dados de métodos adicionais de pesquisa durante a doença, realizam o diagnóstico nosológico. Os distúrbios motores e sensoriais inerentes a esta ou a essa doença do sistema nervoso e as tentativas de compensação muitas vezes formam uma marcha específica, que é uma espécie de cartão de visita da doença, o que permite diagnosticar à distância. A capacidade de diagnosticar a marcha de um paciente é uma das habilidades mais importantes de um neurologista.

Tratamento de distúrbios de caminhada

No tratamento de distúrbios ambulatoriais, as medidas destinadas a tratar a doença subjacente são cruciais. É importante identificar e corrigir todos os fatores adicionais que podem afetar a caminhada, incluindo distúrbios ortopédicos, síndromes de dor crônica, distúrbios afetivos. É necessário limitar a ingestão de medicamentos que podem piorar a caminhada (por exemplo, sedativos).

Importante é a ginástica terapêutica, com o objetivo de treinar as habilidades de iniciar caminhar, girar, manter o equilíbrio, etc. O reconhecimento do defeito principal permite desenvolver uma forma de compensação ao conectar os sistemas armazenados. Por exemplo, você pode recomendar um conjunto de exercícios especiais de ginástica chinesa "tai chi", desenvolvendo estabilidade postural. Com insuficiência multissensorial, correção da função visual e auditiva, treinamento do aparelho vestibular e também melhoria da iluminação, inclusive à noite, são efetivas.