Distrofias hereditárias da retina

Distrofia progressiva de cones

Este é um grupo heterogêneo de doenças raras. Em pacientes com distrofia de cones pura, apenas a função do sistema de cones é afetada. Na distrofia de cones e bastonetes, a função do sistema de bastonetes também é afetada, mas em menor grau. Em muitos pacientes com disfunção de cones, distúrbios do sistema de bastonetes são adicionados no início da doença, portanto, o termo "distrofia de cones e bastonetes" é mais correto.

O tipo de herança é esporádica na maioria dos casos; das restantes, a autossômica dominante é mais comum, e a menos comum é a autossômica recessiva, ligada ao cromossomo X.

Manifesta-se na 1ª a 3ª décadas de vida como uma diminuição gradual bilateral da visão central e de cores, podendo ser acompanhada de fotofobia e nistagmo pendular leve.

Sintomas (em ordem de aparecimento)

• Na fóvea - sem alterações ou alterações inespecíficas na forma dos grânulos de pigmento.
• A maculopatia em olho de boi é um sintoma clássico, mas não constante.
• Podem aparecer pigmentação na forma de "corpos ósseos" na periferia média, estreitamento das arteríolas e descoloração temporal do disco óptico.
• Atrofia progressiva do EPR na região macular com atrofia "geográfica".
• Eletrorretinograma. Fotópico - subnormal ou não registrável, KFFM reduzido, resposta dos bastonetes preservada por longo tempo.
• O eletrooculograma é normal ou subnormal.
• Adaptação ao escuro. O "joelho" do cone é alterado, alterações posteriores no "joelho" da haste podem se juntar.
• Visão de cores: comprometimento grave da percepção das cores verde e azul, sem correlação com a acuidade visual.
• FAG no padrão de olho de boi revela um defeito hipofluorescente arredondado "fenestrado" com um centro hipofluorescente.

O prognóstico depende do grau de dano ao sistema de hastes: quanto maior a preservação, mais favorável o prognóstico (pelo menos a médio prazo).

Diagnóstico diferencial da maculopatia em "olho de boi": maculopatia por cloroquina, distrofia de Stargardt avançada, distrofia brilhante fenestrada, distrofia macular anular concêntrica benigna e doença de Batten.

Distrofia de Stargardt

Distrofia de Stargardt (distrofia macular juvenil) e fundo de olho com manchas amarelas são consideradas variantes clínicas da mesma doença, diferindo na idade de início e no prognóstico.

O tipo de herança é autossômico recessivo, gene ABC4Rna 1p21-22. Manifesta-se na primeira ou segunda década de vida como uma diminuição gradual bilateral da visão central, que pode não corresponder a alterações no fundo de olho, e a criança pode ser suspeita de simulação.

Sintomas (em ordem de aparecimento)

• Na fóvea - sem alterações ou redistribuição de pigmento.
• Lesões ovais com reflexo de caracol ou bronze que podem ser circundadas por manchas branco-amareladas.
• A atrofia geográfica pode ter a aparência de um alvo.
• Eletrorretinograma. Fotópico - normal ou subnormal. Eletrorretinograma escotópico é normal.
• O eletrooculograma é subnormal no estágio avançado.
• Visão de cores: percepção prejudicada das cores verde e azul.
• A FAG frequentemente revela o fenômeno da "coroide escura" como consequência de depósitos de lipofuscina no EPR. A ausência de fluorescência normal realça os contornos dos vasos retinianos. A atrofia "geográfica" se manifesta como um defeito "finito" na mácula.
• O prognóstico é desfavorável: após a acuidade visual cair abaixo de 6/12, há uma rápida diminuição da acuidade visual para 6/60.

Fundo manchado de amarelo

O tipo de herança é autossômico recessivo. Manifesta-se em adultos, na ausência de alterações na área macular, podendo ser assintomático e ser um achado acidental.

Sintomas (em ordem de aparecimento)

• Manchas branco-amareladas bilaterais com bordas pouco nítidas ao nível do EPR, no polo posterior e na periferia média. As manchas são redondas, ovais, lineares, translúcidas ou pisciformes (em forma de "rabo de peixe").
• O fundo fica vermelho vivo em 50% dos casos.
• Novas manchas aparecem e as antigas ficam mais borradas e suaves.
• Em alguns casos, desenvolve-se atrofia "geográfica".
• Eletrorretinograma. Fotópico - normal ou subnormal, escotópico - normal.
• O eletrooculograma é subnormal.
• A visão de cores não é afetada.
• A FAG revela uma imagem de uma coroide "silenciosa". Manchas recentes se manifestam por um bloqueio precoce e fluorescência tardia, enquanto manchas antigas se manifestam por defeitos "finais" do EPR.
• O prognóstico é relativamente bom. Os sintomas podem não aparecer por muitos anos, a menos que a mancha apareça na fovéola ou se desenvolva atrofia "geográfica".
• Diagnóstico diferencial: drusas dominantes, fundo "pontilhado branco", distrofia precoce da Carolina do Norte e síndrome benigna da retina "manchada".

Doença juvenil Melhor

A doença de Best juvenil (distrofia viteliforme) é uma condição rara que se desenvolve em 5 estágios. O padrão de herança é autossômico dominante.

• O estágio 0 (pré-viteliforme) é caracterizado por um eletrooculograma subnormal na ausência de queixas e fundo normal.
• O estágio 1 é caracterizado por uma redistribuição de pigmento na área macular.
• O estágio 2 (viteliforme) desenvolve-se na 1ª ou 2ª décadas de vida e é caracterizado por alterações na região macular que se assemelham a um cisto de gema de ovo: deposição subretiniana de lipofuscina. A acuidade visual é normal ou ligeiramente reduzida.
• O estágio 3 (pseudo-hipópio) ocorre quando a lipofuscina é parcialmente absorvida. Com o tempo, todo o conteúdo do cisto é absorvido sem afetar a acuidade visual.
• Estágio 4 (ruptura do cisto): Quando um cisto se rompe, ocorre uma aparência de "ovo mexido" e a acuidade visual é reduzida.

O eletrorretinograma é normal. O eletrooculograma está acentuadamente reduzido em todos os estágios e em portadores com fundo de olho normal. A visão de cores é prejudicada pela diminuição da acuidade visual. O FAG revela um bloqueio da fluorescência coroidal no estágio viteliforme.

O prognóstico é relativamente favorável até a 5ª década de vida, quando a acuidade visual diminui. A cegueira legal em alguns pacientes é causada por cicatrização da região macular, SNM, atrofia "geográfica" e formação de rupturas centrais, que podem causar descolamento.

Distrofia foveomacular viteliforme adulta

A doença é classificada como "distrofia padrão". Mas, em comparação com as alterações da doença de Best, as lesões foveolares são menores, aparecem mais tardiamente e não evoluem.

O tipo de herança é possivelmente autossômico dominante, gene no locus 6p21-22.

Ela se manifesta na 4ª-6ª décadas de vida na forma de uma leve metamorfopsia, muitas vezes descoberta por acaso.

Sintomas: lesões sub-retinianas amarelas, bilaterais, simétricas, redondas, ligeiramente salientes, medindo aproximadamente 1/3 do diâmetro do disco.

• O eletrorretinograma é normal.
• O eletrooculograma é normal ou ligeiramente subnormal.
• Visão de cores: distúrbios leves ao longo do eixo tritano.
• FAG revela hipofluorescência central cercada por um anel de hiperfluorescência.

O prognóstico é favorável na maioria dos casos.

Doença multifocal Melhor

A doença multifocal de Best é extremamente incomum e pode ocorrer na ausência de histórico familiar. Na idade adulta, a doença pode se apresentar de forma aguda e ser difícil de diagnosticar.

Amigos da família

Drusas familiares (coroidite em favo de mel de Doyne, malattla levantinese) são consideradas uma manifestação precoce da degeneração macular relacionada à idade.

O padrão de herança é autossômico dominante, com penetrância total e expressividade variável. Gene EFEMP1 em 2p16.

Sintomas

• grau leve, caracterizado por algumas pequenas drusas duras, limitadas à zona macular. As alterações geralmente aparecem na 3ª década de vida, com evolução favorável;
• O grau médio é caracterizado por grandes drusas moles no polo posterior e na zona parapapilar. As alterações ocorrem na
  3ª década de vida e, às vezes, podem ser acompanhadas por uma ligeira diminuição da acuidade visual;
• o estágio avançado é raro e ocorre após a 5ª década de vida, sendo por vezes complicado por SIM ou atrofia “geográfica”;
• A malattia levantinese assemelha-se às drusas familiares: drusas laminares basais pequenas, numerosas, em forma de raio ou orientadas radialmente, centradas na fóvea e na zona parapapilar. A maioria dos pacientes não se queixa até a 4ª ou 5ª década de vida, quando ocorre a atrofia SIM ou "geográfica".

O eletrorretinograma é normal. O eletrooculograma é subnormal no estágio desenvolvido. O FAG revela pontos hiperfluorescentes com bordas nítidas, semelhantes a defeitos "finitos". Eles aparecem mais claramente do que no exame clínico.

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Distrofia macular pseudoinflamatória de Sorsby

A distrofia macular pseudoinflamatória de Sorsby (distrofia hemorrágica hereditária) é uma doença rara e grave. A herança é autossômica dominante, com penetrância total, e o gene TIMP3 está em 22ql2.1-1.3.2. Manifesta-se na quinta década de vida como maculopatia exsudativa bilateral.

Sintomas (em ordem de aparecimento)

• depósitos confluentes, "branco-amarelados", semelhantes a drusas, ao longo das arcadas vasculares, nasais ao disco na periferia média.
• SIM e maculopatia exsudativa.
• Cicatriz subretiniana.

O eletrorretinograma é inicialmente normal, mas pode diminuir com a progressão da doença. O eletrooculograma é normal.

O prognóstico é desfavorável devido à maculopatia. Em alguns pacientes, a progressão da atrofia coriorretiniana periférica leva à deterioração da visão na 7ª década de vida.

Distrofia Macular da Carolina do Norte

A distrofia macular da Carolina do Norte é uma doença rara e grave. O padrão de herança é autossômico dominante, com penetrância completa e expressividade altamente variável. O gene MCDRI está no 6q.

Sintomas e prognóstico

• estágio I: inclusões branco-amareladas, semelhantes a drusas, na periferia e na região macular, desenvolvem-se na primeira década de vida e podem ser assintomáticas ao longo da vida;
• Estágio 2: Inclusões profundas e confluentes na área macular. O prognóstico a longo prazo é menos favorável, pois pode ocorrer maculopatia exsudativa;
• Estágio 3: alterações atróficas bilaterais semelhantes a coloboma na região macular com graus variados de redução da acuidade visual.

O eletrorretinograma é normal. O eletrooculograma é normal. O FAG nos estágios 1 e 2 revela defeitos de transmissão e coloração tardia.

Degeneração macular em borboleta

A distrofia macular em borboleta é uma doença rara com evolução relativamente favorável. O tipo de herança é presumivelmente autossômico dominante. Manifesta-se entre a 2ª e a 5ª décadas de vida, geralmente descoberta por acaso. É possível uma ligeira diminuição da visão central.

Sintomas

O pigmento amarelo na fóvea é trirradiado. Despigmentação fina e dispersa pode ser encontrada na periferia.

O eletrorretinograma é normal. O eletrooculograma é patológico. O FAG revela zonas de hipofluorescência correspondentes.

O prognóstico é favorável.

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Edema macular cistóide dominante

O edema macular cistoide dominante é uma doença rara e grave. A herança é autossômica dominante, com o gene localizado no 7q. Manifesta-se na primeira ou segunda década de vida por uma diminuição gradual da visão central.

Sintomas.

O EMC bilateral não é controlado pela acetazolamida sistêmica. O eletrorretinograma é normal. O eletrooculograma é normal ou subnormal. O FAG revela um padrão de sudorese foveal em "pétala de flor".

O prognóstico é desfavorável devido ao desenvolvimento subsequente de atrofia "geográfica".

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Distrofia cristalina

Esta doença é caracterizada pela deposição de cristais na retina e na periferia da córnea. O tipo de herança está ligado ao cromossomo X ou é autossômico recessivo. Manifesta-se na 3ª década de vida com perda progressiva da visão.

Sintomas (em ordem de aparecimento)

Cristais branco-amarelados disseminados por todo o fundo. Atrofia local do EPR e coriocapilares na mácula. Atrofia difusa dos coriocapilares. Fusão e expansão graduais de zonas atróficas para a periferia da retina.

O eletrorretinograma está abaixo do normal. O eletrooculograma está abaixo do normal.

O prognóstico é incerto, a taxa de progressão é individual.

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Síndrome de Alport

A síndrome de Alporl é uma anomalia rara da membrana basal glomerular causada por mutações em vários genes diferentes, cada um dos quais codifica a síntese de diferentes formas de colágeno tipo IV, o principal componente da membrana basal. É caracterizada por insuficiência renal crônica, frequentemente associada à perda auditiva neurossensorial.

O tipo de herança é dominante, ligado ao cromossomo X.

Sintomas

Manchas disseminadas, pálidas e amareladas na área perimacular, com fóvea intacta e acuidade visual normal. Manchas maiores na periferia, algumas mescladas.

• O eletrorretinograma é normal.
• Outras manifestações oftalmológicas: lenticone anterior, às vezes distrofia corneana polimórfica posterior.

O prognóstico é favorável.

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Retina mosqueada familiar benigna

A retina familiar benigna "manchada" é uma doença muito rara, assintomática, descoberta por acaso. A herança é autossômica recessiva.

Sintomas

• Manchas branco-amareladas disseminadas ao nível do EPR, com mácula intacta. Focos de vários formatos estendem-se até a periferia.
• O eletrorretinograma é normal.

O prognóstico é favorável.

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Monocromacia congênita de bastonetes

O tipo de herança é autossômico recessivo.

Sintomas

• Acuidade visual 6/60.
• A mácula parece normal, é possível hipoplasia.
• Nistagmo congênito e fotofobia.

Eletrorretinograma. Fotópico é patológico, escotópico pode ser subnormal, CFFF < 30 Hz. A visão de cores está completamente ausente; todas as cores aparecem como tons de cinza.

Monocromacia incompleta de bastonetes

O padrão de herança é autossômico recessivo ou ligado ao cromossomo X.

Sintomas

• Acuidade visual 6/12-6/24.
• A mácula parece normal.
• Pode haver nistagmo e fotofobia.

Eletrorretinograma fotópico - patológico, escotópico - normal. Visão de cores residual.

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Monocromacia de cone

O tipo de herança é desconhecido.

Sintomas

• Acuidade visual 6/6-6/9.
• Mácula normal.
• Nistagmo e fotofobia estão ausentes.

O eletrorretinograma é normal. A visão de cores está completamente ausente.