Diagnóstico do esófago de Barrett

Até agora, o diagnóstico oportuno do esôfago de Barrett apresentou dificuldades significativas.

Em alguns casos, ao examinar pacientes com esôfago de Barrett, é realizada a manometria esofágica, que permite detectar uma diminuição da pressão no esfíncter esofágico inferior. As capacidades da ultrassonografia endoscópica do esôfago no diagnóstico do esôfago de Barrett ainda não são claras.

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Diagnóstico endoscópico do esôfago de Barrett

Entre os métodos objetivos de diagnóstico do esôfago de Barrett, a esofagoscopia com esofagobiópsia direcionada da mucosa ocupa atualmente um lugar significativo. De acordo com estudos endoscópicos, a cor da mucosa esofágica depende em grande parte da intensidade de sua iluminação; no entanto, a mucosa esofágica inalterada costuma ser pálida, com uma leve coloração rosada; as pregas são de tamanho médio e se alinham bem quando o esôfago está cheio de ar.

Como nossas observações mostraram, o esôfago de Barrett tem maior probabilidade de ser detectado com base no exame visual por meio de um endofibroscópio nos seguintes casos:

• na presença de uma coloração mais ou menos avermelhada ou rosa brilhante da membrana mucosa da seção terminal do esôfago, de comprimento variável, na direção proximal de 2 a 4 cm da roseta cárdica na forma de uma seção contínua, mais ou menos circular, da membrana mucosa ou na forma de "línguas" avermelhadas de comprimento variável, semelhantes na coloração, localizadas proximalmente à roseta cárdica e mais adiante na direção proximal, diminuindo gradualmente nas dimensões transversais, entre as quais e proximalmente uma membrana mucosa pálida e inalterada do esôfago com uma superfície brilhante é visível na coloração;
• na presença de uma úlcera do esôfago, circundada por uma borda de membrana mucosa avermelhada ou rosa, cuja largura pode variar em relação ao fundo de uma superfície pálida e brilhante da membrana mucosa do esôfago;
• à medida que a condição muda, o epitélio torna-se cada vez mais vermelho-rosado (mais tarde vermelho) e surge uma membrana mucosa “aveludada” e solta.

Nesses casos, a fronteira entre membranas mucosas de diferentes estruturas é facilmente distinguível (especialmente na ausência de alterações inflamatórias pronunciadas). Uma combinação dos sintomas acima é possível.

Costuma-se distinguir entre segmentos longos e curtos das "línguas" do epitélio metaplásico da porção terminal do esôfago, respectivamente, na direção proximal da roseta cárdica, com mais de 3 cm ou menos. Em pacientes com "línguas" longas e vermelhas da mucosa esofágica, de acordo com dados de pHmetria, a hipersecreção de ácido secretado pelo estômago é mais frequentemente detectada, e em pacientes com "línguas" curtas, a formação de ácido no estômago é reduzida ou normal.

Em geral, os sinais descritos acima devem ser tratados com cautela. Observamos repetidamente que, com o tratamento bem-sucedido dos pacientes, essas "línguas" em alguns pacientes desapareceram rapidamente (frequentemente em 3 a 4 semanas); nesses casos, o exame histológico do material da biópsia também não apresentou dados que apoiem o esôfago de Barrett. Portanto, somente a observação a longo prazo dos pacientes durante o tratamento e múltiplas esofagobiópsias direcionadas nos permitirão estabelecer ou excluir a presença de uma condição como o esôfago de Barrett.

A fronteira entre o epitélio colunar simples do estômago e o epitélio escamoso estratificado do esôfago, a chamada linha Z, encontra-se um pouco "deslocada" na direção proximal em alguns pacientes. Portanto, a detecção de epitélio gástrico na porção terminal do esôfago nesses pacientes, a menos de 2 cm proximal à linha Z, ainda não é um indicador da presença de esôfago de Barrett. A opinião de alguns pesquisadores sobre a conveniência de esofagobiópsias circulares múltiplas e direcionadas da membrana mucosa em caso de suspeita de esôfago de Barrett (pelo menos 4 fragmentos a uma distância de cerca de 2 cm um do outro) 2 a 4 cm proximal à borda superior das pregas gástricas, que geralmente são claramente visíveis ao endofibroscópio, é bastante justificada. Somente a detecção de células caliciformes no epitélio colunar metaplásico localizado na porção distal do esôfago pode servir como critério convincente para a presença do esôfago de Barrett.

O quadro endoscópico da mucosa esofágica na esofagite de refluxo em pacientes com DRGE é bastante variável. Isso se deve em grande parte à condição dos pacientes durante a endoscopia e à capacidade do endoscopista de descrever as alterações detectadas na mucosa esofágica, à presença de muitas classificações de DRGE, cujos estágios individuais frequentemente diferem significativamente uns dos outros. O quadro endoscópico da condição da mucosa esofágica depende, de acordo com nossas observações, da intensidade e prevalência de alterações inflamatórias difusas, da presença de erosões, úlceras e/ou estenoses do esôfago, de sua gravidade (inclusive no mesmo paciente durante o período de melhora e/ou piora de sua condição), bem como da iluminação da mucosa durante o exame endoscópico dos pacientes. Em alguns casos, os sinais endoscópicos de esofagite podem incluir inchaço da mucosa esofágica com focos de hiperemia (inclusive na forma de manchas vermelhas de vários tamanhos e comprimentos); na esofagite mais grave, contra o fundo de uma camada superficial esbranquiçada (necrose), são visíveis faixas hiperêmicas de largura irregular e direcionadas longitudinalmente; na esofagite moderada, podem ser visíveis faixas brancas de tamanho irregular (listras), entre as quais se observa claramente dano mais significativo à mucosa esofágica; na esofagite grave, necrose branco-acinzentada da mucosa com ou sem estreitamento do lúmen esofágico. Em casos mais graves, a mucosa esofágica pode ser coberta por uma pseudomembrana necrótica "semelhante a uma mancha" que é facilmente removida, sob a qual fica exposta uma superfície sangrante. Essas alterações na mucosa esofágica são muito semelhantes às alterações patológicas que ocorrem na colite ulcerativa.

A extensão da metaplasia no esôfago de Barrett é diretamente proporcional ao tempo em que o pH esofágico fica menor que 4. No entanto, não está claro se a terapia prévia de inibição de ácido afeta a extensão do esôfago de Barrett previamente diagnosticado.

Com base nos resultados de um estudo do banco de dados do Departamento de Veteranos de Guerra e de pacientes prospectivamente selecionados com esôfago de Barrett, previamente tratados com medicamentos inibidores de ácido antes da detecção do esôfago de Barrett, e de pacientes que não receberam tal terapia, de acordo com dados endoscópicos de comparação do comprimento do esôfago de Barrett, foi estabelecido que seu comprimento médio no momento do diagnóstico primário era de 4,4 cm. Entre esses pacientes, 139 (41%) foram previamente tratados com antagonistas do receptor H2 ou inibidores da bomba de prótons (41 pacientes foram tratados com ambos os medicamentos) e 201 pacientes (59%) não tomaram nenhum desses medicamentos antes da detecção do esôfago de Barrett. O comprimento médio do esôfago de Barrett foi significativamente menor em pacientes previamente tratados com inibidores da bomba de prótons (3,4 cm) ou inibidores da bomba de prótons em combinação com antagonistas do receptor H2 da histamina (3,1 cm) em comparação com aqueles pacientes que não receberam nenhuma das terapias medicamentosas acima (4,8 cm). Com base no estudo, os autores sugerem que o uso de terapia inibidora de ácido está associado ao possível comprimento prévio do esôfago de Barrett recém-diagnosticado na DRGE. Este fato não depende do ano do diagnóstico (1981-2000) ou dos parâmetros demográficos dos pacientes (idade, sexo, etnia, presença de metaplasia intestinal). No entanto, para confirmar os dados obtidos, os autores deste relatório consideram necessário conduzir estudos adicionais.

Durante a esofagoscopia, surgem certas dificuldades na realização de uma esofagobiópsia direcionada (aumento do peristaltismo do esôfago, refluxo gastroesofágico pronunciado, tamanhos pequenos das colheres da pinça de biópsia, que permitem obter apenas uma pequena quantidade de material para exame histológico, comportamento inquieto do paciente).

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Diagnóstico diferencial do esôfago de Barrett

Ao realizar o diagnóstico diferencial da membrana mucosa inalterada do esôfago com a membrana mucosa considerada característica do esôfago de Barrett, é necessário levar em consideração que, mesmo em condições normais, a membrana mucosa do estômago em alguns pacientes é um pouco deslocada para a parte distal do esôfago; portanto, a detecção em tais pacientes de epitélio de cor semelhante ao epitélio gástrico ainda não é um indicador da presença do esôfago de Barrett (nesses casos, para esclarecer o diagnóstico, é aconselhável realizar múltiplas biópsias direcionadas com posterior exame histológico dos fragmentos obtidos da membrana mucosa).

Observou-se uma irregularidade frequente ("semelhança de manchas") na localização de áreas de metaplasia e displasia na mucosa esofágica, o que faz com que, em alguns casos, a biópsia não seja realizada nessas áreas. Quando pequenos fragmentos da mucosa são obtidos durante a biópsia, frequentemente surgem dificuldades na sua interpretação.

Ao avaliar o material de biópsia, como demonstrado pelas observações, é necessário diferenciar a transformação neoplásica das alterações reativas e regenerativas da membrana mucosa. Em casos duvidosos, propõe-se distinguir essa displasia como "indefinida", em contraste com a displasia de alto e baixo grau, e, claro, submeter esses pacientes a observação dinâmica.

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