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Diagnóstico radiológico das doenças das glândulas salivares

 
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Última revisão: 06.07.2025
 
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As grandes glândulas salivares (parótidas, submandibulares, sublinguais) têm uma estrutura tubular-alveolar complexa: são constituídas por parênquima e ductos de quarta ordem (respectivamente interlobares, interlobulares, intralobulares, intercalares, estriados).

Glândula parótida. Seu crescimento e formação ocorrem até os 2 anos de idade. O tamanho da glândula em um adulto: vertical 4-6 cm, sagital 3-5 cm, transversal 2-3,8 cm. O comprimento do ducto parotídeo (de Stenon) é de 40-70 mm, com diâmetro de 3-5 mm. Na maioria dos casos, o ducto tem direção ascendente (obliquamente de trás para a frente e para cima), às vezes descendente; menos frequentemente, sua forma é reta, geniculada, arqueada ou bifurcada. A forma da glândula é irregularmente piramidal, trapezoidal, às vezes em forma de crescente, triangular ou oval.

Para examinar a glândula parótida, são realizadas radiografias nas projeções fronto-nasal e lateral. Na projeção fronto-nasal, os ramos da glândula projetam-se para fora a partir do maxilar inferior e, na projeção lateral, sobrepõem-se ao ramo do maxilar inferior e à fossa retromandibular. Deixando a glândula ao nível da borda anterior do ramo, o ducto desemboca no vestíbulo da cavidade oral, correspondente à coroa do segundo molar superior. Nas radiografias fronto-nasais, observa-se um encurtamento da projeção do ducto. As condições ideais para o estudo do ducto são criadas em ortopantomogramas.

A glândula salivar submandibular tem formato achatado-redondo, ovoide ou elíptico, com comprimento de 3 a 4,5 cm, largura de 1,5 a 2,5 cm e espessura de 1,2 a 2 cm. O ducto excretor submandibular principal (Wharton) tem comprimento de 40 a 60 mm, largura de 2 a 3 mm e até 1 mm na boca; geralmente é reto, raramente arqueado, e abre-se em ambos os lados do frênulo da língua.

As dimensões da glândula salivar sublingual são 3,5 x 1,5 cm. O ducto excretor sublingual (de Bartholin) tem 20 mm de comprimento, 3-4 mm de largura e se abre em ambos os lados do frênulo da língua.

Devido às características anatômicas (o ducto estreito abre-se em vários locais na prega sublingual ou no ducto submandibular), não é possível realizar a sialografia da glândula sublingual.

As alterações involutivas nas grandes glândulas salivares manifestam-se por uma diminuição do tamanho das glândulas, ocorre alongamento e estreitamento do lúmen dos ductos, adquirem um aspecto segmentar, em forma de contas.

Dependendo da etiologia e patogênese, as seguintes doenças das glândulas salivares são distinguidas:

  1. inflamatório;
  2. sialose reativa-distrófica;
  3. traumático;
  4. tumoral e semelhante a tumor.

Os sintomas da inflamação das glândulas salivares manifestam-se na forma de doenças inflamatórias do ducto salivar, sendo denominadas "sialodocitose" e "sialadenite" do parênquima da glândula. A infecção do parênquima das glândulas salivares ocorre através dos ductos da cavidade oral ou por via hematogênica.

A inflamação aguda da glândula salivar é uma contraindicação relativa à sialografia, visto que a infecção retrógrada é possível quando se administra contraste. O diagnóstico é estabelecido com base no quadro clínico e nos resultados dos exames sorológicos e citológicos da saliva.

Os sintomas crônicos inespecíficos da inflamação das glândulas salivares são divididos em intersticiais e parenquimatosos.

Dependendo da gravidade das alterações na glândula, três estágios do processo são distinguidos nos sialogramas: inicial, clinicamente expresso e tardio.

Os métodos de exame radiológico incluem radiografia sem contraste em várias projeções, sialografia, pneumosubmandibulografia, tomografia computadorizada e suas combinações.

A sialadenite parenquimatosa crônica afeta principalmente as glândulas parótidas. Nesses casos, observa-se infiltração linfo-histiocitária do estroma e, em alguns locais, observa-se desolação dos ductos, associada à expansão cística dos mesmos.

No estágio inicial, o sialograma revela acúmulos arredondados de agente de contraste com diâmetro de 1-2 mm contra o fundo de parênquima e ductos inalterados.

No estágio clinicamente expresso, os ductos das ordens II-IV são fortemente estreitados, seus contornos são suaves e claros; a glândula é aumentada, a densidade do parênquima é reduzida, um grande número de cavidades com diâmetro de 2-3 mm aparecem.

Na fase tardia, ocorrem abscessos e cicatrizes no parênquima. Múltiplos acúmulos de contraste de vários tamanhos e formas (principalmente redondos e ovais) são visíveis nas cavidades dos abscessos (com diâmetro de 1 a 10 mm). Os ductos de ordem IV e V são estreitados no sialograma e estão ausentes em algumas áreas. O contraste oleoso permanece nas cavidades por até 5 a 7 meses.

A sialadenite intersticial crônica é caracterizada por proliferação estromal, hialinização com substituição e compressão do parênquima e dos ductos por tecido fibroso. As glândulas parótidas são predominantemente afetadas, sendo as glândulas submandibulares menos frequentemente afetadas.

No estágio inicial do processo, revela-se estreitamento dos ductos das ordens HIV-V e alguma irregularidade na imagem do parênquima da glândula.

No estágio clinicamente expresso, os ductos das ordens II-IV são significativamente estreitados, a densidade do parênquima é reduzida, a glândula é aumentada, os contornos dos ductos são suaves e claros.

No estágio tardio, todos os ductos, incluindo o principal, são estreitados, seus contornos são irregulares e, em algumas áreas, não contrastam.

O diagnóstico de sialadenite crônica específica (na tuberculose, actinomicose, sífilis) é estabelecido levando-se em consideração estudos sorológicos e histológicos (detecção de drusas na actinomicose, micobactérias na tuberculose). Em pacientes com tuberculose, a detecção de calcificações na glândula em uma radiografia é de grande importância diagnóstica. Múltiplas cavidades preenchidas com contraste são detectadas em um sialograma.

Sialodocolite crônica. Os ductos da glândula parótida são predominantemente afetados.

No estágio inicial, o sialograma mostra que o ducto excretor principal está dilatado de forma irregular ou inalterado, e os ductos de ordem I-II, às vezes II-IV, estão dilatados. As seções dilatadas dos ductos alternam-se com outras inalteradas (aparência de rosário).

No estágio clinicamente expresso, o lúmen dos ductos está significativamente dilatado, seus contornos são irregulares, mas nítidos. Áreas de dilatação alternam-se com áreas de estreitamento.

No estágio tardio, o sialograma mostra áreas alternadas de dilatação e estreitamento dos ductos; às vezes, o curso dos ductos é interrompido.

A litíase salivar (sialolitíase) é uma inflamação crônica das glândulas salivares, na qual se formam concreções (cálculos salivares) nos ductos. A glândula submandibular é a mais frequentemente afetada, com menos frequência a glândula parótida e, muito raramente, a glândula sublingual. A litíase salivar representa cerca de 50% de todos os casos de doenças das glândulas salivares.

Um ou mais cálculos estão localizados principalmente nas curvas do ducto principal, sua massa varia de algumas frações de grama a algumas dezenas de gramas. Eles estão localizados na glândula salivar submandibular.

O diagnóstico é estabelecido após um exame radiográfico ou ultrassonográfico. Os cálculos podem estar localizados no ducto excretor principal ou nos ductos das ordens I-III (geralmente chamados de "cálculos glandulares"). Na maioria dos casos, os cálculos são calcificados e são identificados na radiografia como sombras densas e bem definidas, de formato redondo ou oval irregular. A intensidade da sombra é variável, determinada pela composição química e pelo tamanho dos cálculos. Para diagnosticar cálculos no ducto de Wharton da glândula salivar submandibular, utiliza-se a radiografia intraoral do assoalho da boca em mordida e, se houver suspeita de "cálculos glandulares", a radiografia do maxilar inferior em projeção lateral. Ao radiografar a glândula salivar parótida, são realizadas radiografias do maxilar inferior em projeção lateral e imagens em projeção fronto-nasal.

A sialografia com preparações hidrossolúveis é de particular importância para a detecção de cálculos não calcificados (radionegativos) e para a avaliação de alterações na glândula salivar. Nos sialogramas, os cálculos parecem um defeito de preenchimento. Às vezes, eles são envoltos, embebidos em contraste e tornam-se visíveis na imagem.

No estágio inicial, o sialograma mostra a expansão de todos os ductos localizados atrás do cálculo (estágio de retenção de saliva).

No estágio clinicamente expresso, áreas de expansão e estreitamento dos ductos se alternam.

Na fase tardia, como resultado de exacerbações repetidas, ocorrem alterações cicatriciais, levando à formação de defeitos de preenchimento. Os contornos dos ductos glandulares são irregulares.

Raios X revelam cálculos de 2 mm ou mais; cálculos localizados na glândula são mais visíveis.

O grupo de processos reativos-distróficos inclui a doença de Sjögren e a doença de Mikulicz.

Doença e síndrome de Sjögren. A doença se manifesta como atrofia progressiva do parênquima das glândulas salivares com desenvolvimento de tecido conjuntivo fibroso e infiltração linfoide.

No estágio inicial da doença, não há alterações nos sialogramas. Posteriormente, surgem extravasamentos devido ao aumento da permeabilidade das paredes dos ductos. Nos estágios avançados, surgem cavidades redondas e ovais com diâmetro de até 1 mm, com os ductos das ordens III-V vazios. À medida que a doença progride, as cavidades aumentam, seus contornos tornam-se imprecisos, os ductos não são preenchidos e o ducto principal dilata-se. Em geral, o quadro sialográfico é o mesmo da sialadenite parenquimatosa crônica.

Doença de Mikulicz. A doença é acompanhada por infiltração linfoide ou desenvolvimento de tecido de granulação no contexto de um processo inflamatório crônico.

No sialograma, o ducto principal da glândula salivar está estreitado. O tecido linfoide, comprimindo os ductos nas entradas dos lóbulos, impossibilita o preenchimento dos ductos menores com contraste.

Formações benignas e malignas das glândulas salivares. Em sialogramas de tumores malignos, devido ao seu crescimento infiltrativo, a fronteira entre o tecido normal e o tumor não é clara, e um defeito de preenchimento é visível no tumor. Em tumores benignos, um defeito de preenchimento com contornos bem definidos é determinado. O preenchimento dos ductos nas partes periféricas do tumor permite presumir a natureza benigna do processo. As capacidades diagnósticas são ampliadas pela combinação da sialografia com a tomografia computadorizada.

Se houver suspeita de tumor maligno, a sialografia é preferencialmente realizada com contrastes hidrossolúveis, que são liberados e absorvidos mais rapidamente do que os à base de óleo. Isso é importante, visto que alguns pacientes estão programados para se submeter à radioterapia no futuro.

Diagnóstico ultrassonográfico de doenças das glândulas salivares. O método permite diagnosticar a sialadenite em diferentes estágios de seu desenvolvimento, diferenciando-a da linfadenite dos linfonodos intraglandulares.

As pedras são claramente visíveis nos ecogramas, independentemente do seu grau de mineralização.

No caso de neoplasias das glândulas salivares, torna-se possível esclarecer sua localização e prevalência.

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