Diagnóstico radiográfico da osteoartrose das articulações do joelho (gonartrose)

As articulações do joelho estão entre as mais difíceis de serem examinadas radiograficamente devido à sua complexidade estrutural e ampla amplitude de movimento. A gonartrose pode ser localizada apenas em uma determinada região da articulação, o que também dificulta o diagnóstico de alterações articulares na osteoartrite das articulações do joelho (gonartrose).

As características anatômicas e biomecânicas da articulação do joelho sugerem inicialmente uma frequência significativa de danos não apenas às estruturas ósseas, mas também ao complexo ligamento-menisco (LMC). Portanto, a alta porcentagem de erros diagnósticos primários na análise de radiografias pode ser explicada pelo fato de que a atenção principal é dada apenas às alterações nas estruturas ósseas. Inúmeros testes e posições funcionais nos permitem analisar e, com base em certos sinais, presumir com alto grau de probabilidade a presença de danos ao LMC durante a radiografia. Levando em consideração as alterações identificadas, o exame radiográfico pode ser complementado com outros métodos de visualização - ultrassom, ressonância magnética, etc.

A regra principal para o exame radiográfico da articulação do joelho é a poliposição.

As projeções padrão utilizadas na radiografia da articulação do joelho incluem a direta (anteroposterior) e a lateral. Se necessário, são complementadas com projeções oblíquas direita ou esquerda, bem como axiais e outras.

A eficácia do diagnóstico radiográfico de lesões na articulação do joelho depende em grande parte da qualidade das imagens radiográficas.

Na projeção direta, os contornos interno e externo do espaço articular apresentam curvatura e orientação diferentes, o que os impossibilita de serem obtidos como uma única linha ideal na mesma imagem. Sua parte interna é melhor visualizada quando o feixe central de raios X é perpendicular à superfície da mesa, e a parte externa - com um deslocamento caudocranial do feixe de 5 a 7°. Um compromisso é alcançado dependendo da área de interesse. O eixo de rotação do joelho passa pela região medial da articulação, que, portanto, está mais frequentemente sujeita a alterações em comparação à externa. Portanto, ao obter uma imagem do joelho em projeção direta, a posição preferencial é quando a articulação está em um estado de extensão máxima com uma direção perpendicular do feixe central ao objeto de estudo e sua centralização no ponto médio do joelho, ligeiramente deslocada para dentro.

Critérios de qualidade para radiografias

Em projeção direta	Simetria dos lados axiais de ambos os côndilos do fêmur A localização dos tubérculos intercondilares no centro da fossa intercondilar Mascaramento parcial da cabeça da fíbula pela metaepífise da tíbia (aproximadamente 1/3 do seu tamanho transversal) Sobreposição dos contornos da patela na região central da metáfise femoral
Em projeção lateral	Possibilidade de exame da articulação PFO e da tuberosidade da tíbia
Em todas as projeções	Localização do espaço articular no centro da radiografia Imagem nítida da estrutura óssea esponjosa

A imagem obtida na posição de extensão máxima do joelho é a projeção anteroposterior padrão. Ela permite o exame da parte anterior do espaço articular radiográfico.

Imagens diretas tiradas com o joelho flexionado a 30° (posição de Schuss) ou 45° (posição de Fick) são tiradas para avaliar a condição das seções posteriores do espaço articular, no nível das quais os danos nas seções subcondrais dos ossos (osteonecrose) e estruturas cartilaginosas (osteocondrite) são mais frequentemente detectados.

Essas posições são convenientes para estudar o espaço intercondilar, que nessa posição é o mais acessível para visualização, e também permitem a detecção de corpos estranhos livres na cavidade articular, formados como resultado de danos à cartilagem articular.

Uma imagem de projeção direta da articulação do joelho pode ser obtida com o paciente deitado ou em pé. Quando a patologia é de natureza mecânica e há suspeita de dano ao aparelho ligamentar, é preferível realizar uma radiografia em pé, tanto sob carga quanto em estado relaxado, para examinar o espaço articular e o eixo articular.

Um exame radiográfico da articulação do joelho em projeção direta é necessariamente complementado por uma imagem em projeção lateral.

Na radiografia lateral, o feixe central percorre o espaço articular com uma inclinação de 10° na direção caudocranial. Nesse caso, as bordas dos côndilos femorais se sobrepõem e suas superfícies articulares são deslocadas na parte posterior inferior. Isso permite distinguir claramente seus contornos e avaliar a condição do FOP da articulação.

Uma vista lateral da articulação do joelho é obtida com o paciente deitado de lado, com a articulação completamente relaxada, ou em pé, sem carga sobre a articulação examinada. Uma leve flexão do joelho (30° ou 15°) permite determinar a condição do FOP da articulação. A flexão visa visualizar a patela no momento de sua introdução na região intercondilar.

A realização de radiografia em projeção lateral permite identificar instabilidade transitória (atraso na entrada da patela na fossa intercondilar), que pode desaparecer com 30° de flexão ou não ser detectada em imagem axial quando a flexão mínima é de 30°, e também avaliar a altura da patela e o estado de sua superfície articular.

As diferentes áreas da superfície articular do joelho na imagem lateral apresentam características distintivas. Essas diferenças estão relacionadas às características funcionais de cada área. O formato dos côndilos femorais é uma imagem espelhada da parte anterior do platô tibial correspondente, com o qual o contato é estabelecido durante a extensão extrema do joelho.

Na presença de instabilidade patelar transitória ou suspeita de lesão do ligamento cruzado, testes de estresse adicionais são necessários.

A imagem lateral é especialmente importante para estudar a articulação PFO.

Na avaliação da topografia da patela, são utilizados diversos coeficientes de medida, sendo o mais comumente utilizado o índice de Cato. Para mensurar esse índice, é necessária uma imagem obtida com a articulação do joelho flexionada a 30°.

O índice de Cato é a razão entre a distância da borda inferior da patela ao ângulo ântero-superior da tíbia (a) e o comprimento da superfície articular da patela (b). Normalmente, essa razão é igual a 1,0 ± 0,3.

A posição muito alta da patela (patela alta) leva ao atraso de sua introdução no orifício troclear, o que pode ser a causa da instabilidade patelofemoral. O índice patelar é usado para diagnosticar essa instabilidade.

Na imagem lateral, o perfil da patela apresenta duas linhas posteriores, uma das quais corresponde à crista patelar e a outra, mais densa, à sua borda externa. A distância entre essas duas linhas (aa) é o índice patelar (normalmente 5 mm). Valores < 2 mm indicam instabilidade, que, no entanto, pode ser transitória, desaparecendo com a flexão em um ângulo superior a 15-30°.

O índice troclear é medido da base da fossa intercondilar até a superfície articular da patela, ou seja, até sua crista, e é determinado a uma distância de 1 cm da borda superior da superfície intercondilar, que corresponde à zona de introdução da patela no início da flexão. Normalmente, deve ser igual a 1 cm. Valores < 1 cm indicam displasia patelar, que frequentemente está associada ao subdesenvolvimento da superfície articular da patela. Com valores elevados do índice, deve-se pensar em profundidade excessiva da fossa intercondilar, o que aumenta o risco de desenvolver condropatia patelar.

Um certo papel no diagnóstico de lesões da articulação do joelho é dado às projeções axiais patelofemorais.

A radiografia com flexão de 30° é a mais informativa para o estudo do espaço articular radiográfico do FOP. Em uma flexão menor, a espessura dos tecidos moles pelos quais o feixe passa é grande, o que afeta negativamente a qualidade da imagem. Essa projeção axial difere de outras com um grande ângulo de flexão na visualização das bordas da incisura troclear. A borda interna da fossa intercondilar é muito curta, as bordas interna e externa têm uma aparência angular, significativamente mais nítida do que nos segmentos inferior e médio da tróclea. A parte externa do FOP da articulação é submetida a cargas maiores do que a interna. Portanto, o osso subcondral é mais denso no nível da seção externa e as trabéculas ósseas são orientadas para fora.

Uma imagem axial a 30° é mais conveniente para detectar instabilidade patelar (subluxações transitórias externas da patela ocorrem apenas no início da flexão) e osteoartrose precoce da articulação PFO lateral.

Tradicionalmente, a classificação de I. Kellgren e I. Lawrence (1957), aprimorada por M. Lequesne em 1982, é utilizada para determinar o estágio radiográfico da osteoartrite das articulações do joelho. Baseia-se na avaliação do grau de estreitamento do espaço articular radiográfico, da osteoesclerose subcondral e do tamanho dos crescimentos ósseos marginais; distingue quatro estágios.

Estágios da osteoartrite (de acordo com Kellgren I. e Lawrence L, 1957)

• 0 - Sem sinais radiográficos
• Eu - Duvidoso
• II - Mínimo
• III - Média
• IV - Expresso

Apesar da certa convencionalidade dessa divisão da osteoartrose em estágios radiológicos, esse método é utilizado com sucesso na radiologia moderna, sujeito a uma série de condições. Em particular, para a detecção oportuna da gonartrose, é necessário examinar a articulação em três projeções: anterior, lateral e axial, o que permite avaliar os ângulos medial, lateral, FOP e FOT da articulação.

Para uma avaliação mais precisa das alterações radiográficas na osteoartrite, A. Larsen (1987) propôs uma técnica mais complexa que permite uma avaliação quantitativa da gravidade da osteoartrite.

Critérios para osteoartrite (Larsen A., 1987)

• 0 - Sem sinais radiográficos
• I - Estreitamento do espaço articular radiográfico em menos de 50%
• II - Estreitamento do espaço articular radiográfico em mais de 50%
• III - Remodulação fraca
• IV - Remodulação média
• V - Remodulação expressa

Sinais radiológicos precoces (correspondem aos estágios I-II da artrose segundo Kellgren):

• alongamento e afiação das bordas da eminência intercondilar da tíbia (no local de inserção do ligamento cruzado);
• ligeiro estreitamento do espaço articular (geralmente na parte medial da articulação);
• afiação das bordas das superfícies articulares dos côndilos do fêmur e da tíbia, mais frequentemente na parte medial da articulação (associado a uma maior carga nesta parte da articulação), especialmente na presença de deformidade em varo; menos frequentemente - na parte lateral ou simultaneamente em ambas as metades da superfície articular.

Sinais radiológicos de progressão da artrose das articulações do joelho (correspondem ao estágio III-IV da artrose segundo Kellgren):

• aumento do estreitamento do espaço articular radiográfico;
• desenvolvimento de osteoesclerose subcondral na parte mais carregada da articulação;
• o aparecimento de múltiplos osteófitos grandes nas bordas laterais, anteriores e posteriores das superfícies articulares;
• cistos subcondrais (raramente encontrados);
• sinovite secundária com desenvolvimento de cisto de Baker subpatelar ou poplíteo;
• achatamento e irregularidade das superfícies articulares do fêmur e da tíbia, perda de sua diferenciação anatômica e funcional;
• forma irregular poliédrica do osso sesamóide (fabella);
• é possível detectar condromas calcificados;
• é possível o desenvolvimento de necrose asséptica dos côndilos ósseos (raro).

Muitas vezes, a osteoartrite das articulações do joelho se manifesta na forma de artrose

PFO (quase sempre externo, às vezes externo e interno, raramente apenas interno).

A osteoartrose externa da articulação do joelho geralmente se manifesta no início de seu desenvolvimento, ao nível do setor cartilaginoso superior do sulco intercondilar e do setor cartilaginoso inferior da patela, correspondendo à parte da articulação do joelho visualizada nessa projeção. A maior carga nas seções subcondrais dos ossos é notada logo no início da flexão do joelho, no momento em que a patela começa a entrar na fossa intercondilar. Portanto, alterações no FOP da articulação são bastante comuns, mas, via de regra, raramente são diagnosticadas a tempo. A principal razão para o diagnóstico precoce é que, na prática, as projeções axiais radiográficas não são suficientemente utilizadas. Portanto, a radiografia direta das articulações do joelho deve ser complementada com uma imagem direcionada da patela na projeção lateral ou axial.

Os sinais radiológicos de osteoartrite da articulação do joelho nas projeções lateral e axial incluem:

• estreitamento do espaço radiográfico entre a patela e o fêmur;
• OF nos ângulos posteriores da patela e côndilos femorais;
• osteoesclerose subcondral da patela;
• cistos subcondrais únicos com borda esclerótica. Deve-se notar que, radiologicamente, distinguem-se três estágios da osteoartrite

A osteocondensação subcondral e o aumento do padrão trabecular da borda externa da patela, que sofre as maiores cargas externas ("síndrome de hiperpressão"), correspondem à artrose em estágio I. No estágio II, há infração (estreitamento local) do espaço articular, mesmo na ausência de sinais de subluxação patelar. A artrose em estágio III da articulação do joelho é caracterizada pelo desaparecimento quase completo do espaço articular radiográfico, compactação da camada cortical subcondral, em cuja espessura se formam áreas de rarefação - cistos corticais - e pelo aparecimento de formações osteófitas pericondrais em forma de bico. A detecção de osteófitos marginais da patela permite presumir com alto grau de certeza a lesão da cartilagem articular. Sua presença ao longo dos contornos dos côndilos externo e interno do fêmur e da tíbia indica lesão do menisco do lado correspondente. A artrose grave ocorre mais frequentemente quando o eixo da patela é deslocado devido à sua subluxação externa, o que ocorre como resultado de displasia ou interrupção das relações articulares da articulação PFO.

O uso de uma imagem axial a 30° também permite calcular o índice de Bernageau – a distância entre a tuberosidade anterior da tíbia e a fossa intercondilar, que normalmente varia de 10 a 15 mm. Uma diminuição ou aumento dessa distância geralmente indica displasia dos côndilos femorais ou da patela, que se expressa na instabilidade da articulação do fêmur posterior da coxa.

O estudo radiográfico do espaço articular do FOP com o joelho flexionado a 60 e 90° permite um estudo detalhado das partes média e inferior do espaço intercondilar e da parte superior da patela. Alterações patológicas nessas áreas geralmente são observadas mais tardiamente do que nas partes superiores da fossa intercondilar.

A avaliação padrão de radiografias articulares segundo Kellgren e Lawrence é adequada principalmente para uso na prática clínica diária. Uma classificação mais detalhada da gravidade da osteoartrite é frequentemente necessária em estudos clínicos e epidemiológicos. Para tanto, a altura do espaço articular da articulação do joelho é medida com uma régua fina de plástico graduada em 0,5 mm ou com paquímetro. Essa avaliação quantitativa será mais precisa se forem utilizados programas de computador especiais para processamento de radiografias.

JC Buckland-Wright et al. (1995) propuseram medir a altura do espaço articular radiográfico (em mm) em macrorradiografias das articulações do joelho nos terços externo, médio e interno do TFO medialmente e lateralmente.

É óbvio que, na avaliação de radiografias de articulações de pacientes com osteoartrose, é impossível limitar-se ao estudo da altura do espaço articular; portanto, métodos de avaliação semiquantitativos, amplamente utilizados em estudos clínicos e epidemiológicos de larga escala, são preferíveis. Todos esses métodos têm um princípio comum: os sintomas radiográficos mais importantes da osteoartrose (altura do espaço articular, osteofitose, esclerose subcondral, cistos subcondrais) são avaliados em pontos ou graus (geralmente de 0 a 3).

Um dos primeiros a propor uma avaliação semiquantitativa das radiografias da articulação do joelho foi S. Аbаск (1968). De acordo com esse método, os quatro critérios radiográficos de osteoartrite mencionados acima são avaliados em pontos de 0 a 3 no FOP e no FOT. As principais desvantagens dessa escala são: a ausência de avaliação do FOP da articulação do joelho e a alta probabilidade de interpretação ambígua dos sintomas radiográficos por diferentes especialistas. Um sistema semelhante foi desenvolvido por R. D. Altaian et al. (1987). Levando em consideração a principal desvantagem desses dois sistemas (avaliação apenas do FOT da articulação do joelho), T. D. Spector et al. (1992) propuseram um método para avaliação semiquantitativa das radiografias da articulação do joelho na projeção "nascer do sol", que permite um exame ideal do FOP. No "Atlas Radiográfico da Osteoartrite" de S. Barnett et al. (1994), uma avaliação na projeção lateral padrão foi adicionada à avaliação do FOP da articulação na projeção "nascer do sol".

Propomos nosso próprio método para avaliação semiquantitativa da progressão da gonartrose:

1. Redução da altura do espaço articular:

• 0 - ausente,
• 1 - menor,
• 2 - moderado,
• 3 - obliteração completa do espaço interósseo;

2. Osteófitos:

• 0 - ausente,
• 1 - 1-2 pequenos osteófitos,
• 2 - um osteófito grande ou 3 pequenos ou mais,
• 3 - 2 osteófitos grandes ou mais;

3. Cistos subcondrais:

• 0 - ausente,
• 1 - 1-2 pequenos cistos,
• 2-1 cistos grandes ou 3 pequenos ou mais, 3-2 cistos grandes ou mais;

4. Esclerose subcondral:

• 0 - ausente,
• 1 - menor, local (na parte medial ou lateral da articulação TFO ou PFO),
• 2 - moderado,
• 3 - significativamente pronunciado, generalizado.

RD Altman et al. (1995) combinaram uma avaliação semiquantitativa de ambas as partes da articulação do joelho em um único sistema e publicaram o "Atlas de Sintomas Radiográficos Individuais de Osteoartrite", também chamado de "Atlas ORS". As vantagens desse sistema incluem também o fato de conter radiografias reais de articulações do joelho com osteoartrite. Além disso, o "Atlas ORS" apresenta uma série de desvantagens. Entre elas, destacam-se:

• as gradações de estreitamento do espaço articular e aumento do tamanho dos osteófitos têm intervalos desiguais,
• Algumas radiografias do joelho mostram tipos raros de osteófitos,
• A qualidade das imagens de raios X varia, dificultando a comparação.
• a presença de vários sintomas radiográficos (estreitamento do espaço articular, osteofitose, etc.) em uma imagem de raio-X, o que complica o trabalho com o Atlas e pode levar a uma avaliação tendenciosa de imagens de raio-X reais,
• O grande volume do Atlas dificulta seu uso.

Nagaosa et al. (2000) levaram em consideração as deficiências de sistemas anteriores de avaliação semiquantitativa de radiografias da articulação do joelho e desenvolveram seu atlas, cujo material ilustrativo é uma imagem gráfica dos contornos dos componentes da articulação do joelho na projeção direta (articulação TFO) e na projeção "nascer do sol" (articulação PFO). Uma vantagem importante do sistema de Nagaosa et al. não é apenas o fato de considerar separadamente as partes medial e lateral do TFO e PFO da articulação do joelho, mas também o fato de os sintomas radiográficos da osteoartrite serem apresentados separadamente para homens e mulheres.

Em um estudo com 104 pacientes com osteoartrite confirmada das articulações do joelho (de acordo com os critérios do ACR, 1990), estudamos o tamanho e a direção do crescimento dos osteófitos e avaliamos possíveis relações entre seu tamanho e outros dados radiográficos associados ao crescimento dos osteófitos.

Foram analisadas radiografias padrão de ambas as articulações do joelho (exceto para pacientes submetidos a patelectomia ou artroplastia). Radiologicamente, gonartrose foi definida como a presença de estreitamento uniforme ou irregular do espaço radioarticular e osteófitos marginais (critérios do ACR, 1990). As radiografias das articulações do joelho foram realizadas em projeções padrão: anteroposterior com extensão total dos membros inferiores e axial.

Ao avaliar radiografias, a articulação do joelho foi convencionalmente dividida em seções de acordo com as recomendações modernas: TFO lateral e medial, PFO lateral e medial. O estreitamento do espaço radioarticular em cada uma dessas seções, bem como os tamanhos dos osteófitos em cada uma das 6 áreas: superfícies articulares lateral e medial do fêmur (LB e MB, respectivamente), tíbia (LBB e MBB), patela (LN e MN), bem como osteófitos dos côndilos lateral e medial do fêmur (LM e MM) foram avaliados em uma escala de 0 a 3 de acordo com o atlas de desenho de linha derivado lógico para classificação do sistema de certificação de osteoartrite do joelho. A direção do crescimento dos osteófitos foi visualmente dividida em 5 categorias - para cima (crescimento ascendente), para cima lateralmente, lateralmente, para baixo lateralmente ou para baixo (crescimento descendente).

A deformidade óssea cortical (deformidade óssea local ou "desgaste") e a condrocalcinose no FOT e FOP foram classificadas usando um sistema de 2 pontos (0 = ausente, 1 = presente). O ângulo tibiofemoral, um indicador de deformidade em varo, foi classificado na projeção anteroposterior. A subluxação patelar nas imagens axiais do joelho foi classificada de 0 a 1 medialmente e de 0 a 3 lateralmente. O estreitamento do espaço articular em cada região estudada e a subluxação patelar lateral também foram classificados de 0 a 3, respectivamente.

Em 92 pacientes, foi encontrada uma correlação próxima entre os dados radiográficos das articulações do joelho direito e esquerdo.

Osteófitos foram encontrados em todas as áreas estudadas, e várias formas e direções de seu crescimento foram observadas.

Coeficiente de correlação (r) de alguns parâmetros radiográficos entre as articulações do joelho direito e esquerdo

O indicador analisado	Coeficiente de correlação (r)
	Mínimo	Máximo
Estreitamento do RSCh	0,64	0,78
Presença de osteófitos	0,50	0,72
Deformação óssea localizada	0,40	0,63
Condrocalcinose	0,79	0,88

Algumas relações entre a presença de osteófitos e seus tamanhos com outros dados radiográficos

Localização de OF	Número total de OF	Direção do crescimento do OF (diferença entre 0-1 e 2-3 graus do tamanho do OF)	Direção de crescimento do OF (diferença entre 0-1 e 2-3 graus de estreitamento local do RSH)
LIBRA	42	P=0,011	P=0,006
LBB	48	P>0,1	P<0,001
MB	53	P=0,003	P=0,001
MBB	49	P<0,05	P<0,05
LN	28	P=0,002	P>0,1
LM	30	P>0,1	P<0,001
MN	28	P>0,1	P>0,1
MILÍMETROS	34	P=0,019	P>0,1

Padrões semelhantes foram observados ao analisar a direção do crescimento dos osteófitos, dependendo do grau de estreitamento local do espaço articular. Em LB, MB, MBB e LM, a gravidade do estreitamento local do espaço articular foi associada à direção de crescimento de osteófitos grandes. A direção do crescimento dos osteófitos em LBB não foi associada ao tamanho dos osteófitos, mas ao estreitamento local do espaço articular do TFO lateral e medial, e em MN não se correlacionou nem com o tamanho dos osteófitos nem com o grau de estreitamento local.

Foi encontrada uma correlação positiva entre o tamanho dos osteófitos e o grau de estreitamento do espaço articular local em todas as regiões, exceto no FOP medial. Neste último, os tamanhos dos osteófitos na patela e no MM correlacionaram-se positivamente com o estreitamento do espaço do FOP medial. O tamanho dos osteófitos no LB e no LBB do FOP lateral correlacionou-se positivamente com o grau de estreitamento do FOP lateral.

Para esclarecer as relações entre alguns dados radiográficos e clínicos gerais com o tamanho do osteófito, estes últimos foram analisados usando análise multivariada.

O estreitamento do espaço local foi associado à presença de osteófitos na maioria dos sítios analisados. Osteófitos no LBB foram associados ao estreitamento do espaço do FOT medial e do FOP lateral. Osteófitos no LN e LM correlacionaram-se mais com a subluxação patelar lateral do que com o estreitamento local. Osteófitos do FOT medial de graus 2-3 não foram associados ao estreitamento local, mas sim à deformidade em varo e ao estreitamento do espaço do FOT medial. O grau de deformidade local do FOT foi associado à presença de osteófitos de grau 2-3 nos FOT laterais e mediais.

Fatores associados à presença de osteófitos, dependendo do tamanho destes últimos (acima), tanto no FOT lateral quanto (osteófitos de 2-3 graus) no FOP lateral. A condrocalcinose foi causada pelo crescimento de osteófitos em diversas áreas. A presença de subluxação patelar lateral correlacionou-se estreitamente com o crescimento de osteófitos no FOP lateral, e a deformidade em varo, com a presença de osteófitos de 2-3 graus no FOT medial. O número total de osteófitos correlacionou-se com o número de osteófitos no MB e no MM.

Região	Fator
	Osteófitos 0-1 grau	Osteófitos 2-3 graus
LIBRA	Deformação local do FOP	Condrocalcinose
	Condrocalcinose	Deformação local do TFO
	Estreitamento do espaço articular do TFO lateral
LBB	Condrocalcinose	Gênero feminino
	Deformação local do FOP	Condrocalcinose
	Estreitamento do espaço articular do FOP lateral	Deformação local do TFO
	Estreitamento do espaço articular do TFO medial
MB	Subluxação lateral da patela	Deformação local do TFO
	Estreitamento do espaço articular do TFO medial	Número total de osteófitos
	Gênero feminino	Gênero feminino
		Deformidade em varo
MBB	Deformação local do TFO	Condrocalcinose
	Estreitamento do espaço articular do TFO medial	Idade
		Deformidade em varo
LN	Deformação local do FOP	Deformação local do FOP
	Subluxação lateral da patela	Subluxação lateral da patela
	Condrocalcinose	IMC
	IMC
LM	Subluxação lateral da patela	Subluxação lateral da patela
	Condromalácia localizada do FOP	Estreitamento do espaço articular do FO lateral
	Condrocalcinose	Deformidade em varo
	Subluxação medial da patela
MN	Estreitamento do espaço articular do FOP medial	Deformidade em varo
MILÍMETROS	Estreitamento do espaço articular do TFO medial	Estreitamento do espaço articular do TFO medial
		Número total de OF
		IMC

Os tamanhos dos osteófitos crescendo em direção um ao outro na mesma seção correlacionaram-se em todas as seções analisadas: o coeficiente de correlação r foi de 0,64 para o TFO lateral, 0,72 para o TFO medial, 0,49 para o PFO lateral e 0,42 para o PFO medial.

Consequentemente, em todas as partes da articulação do joelho, exceto no LBB e no NM, a direção do crescimento dos osteófitos muda com o aumento do tamanho destes últimos e o grau de estreitamento do espaço articular. As correlações descobertas corroboram a hipótese sobre a influência de fatores biomecânicos gerais e locais na formação dos osteófitos. A influência destes últimos é evidenciada pela correlação que descobrimos entre parâmetros como:

• o tamanho dos osteófitos no PFO medial e estreitamento da lacuna do TFO medial;
• o tamanho dos osteófitos do LBB e o estreitamento da lacuna do TFO medial e do PFO lateral;
• tamanho dos osteófitos no FOP lateral e subluxação lateral da patela;
• o tamanho dos osteófitos do FOT e FOP mediais e a presença de deformidade em varo. Por outro lado, ao analisar a relação entre a condrocalcinose e o número total de osteófitos, foram encontradas alterações multidirecionais.

Pode-se presumir que a instabilidade local seja um importante mecanismo biomecânico desencadeador da formação de osteófitos. Modelos experimentais de osteoartrose demonstraram que a formação de osteófitos em articulações instáveis acelera com movimentos nessa articulação e desacelera com a imobilização. Conforme observado por L. A. Pottenger et al. (1990), a remoção cirúrgica de osteófitos durante a artroplastia do joelho em pacientes com osteoartrose leva ao agravamento da instabilidade articular, o que nos permite falar sobre o papel estabilizador dos osteófitos nessa patologia. Nossa observação de que o crescimento lateral dos osteófitos promove um aumento na área da superfície articular carregada é confirmada pelos dados obtidos por J. M. Williams e K. D. Brandt (1984). Para osteófitos pequenos, a direção predominante do crescimento é lateral (com exceção do LBB, onde os osteófitos crescem predominantemente para cima, desde que a abertura do TFO medial seja estreitada e o TFO lateral esteja minimamente envolvido no processo). L. A. Pottenger et al. (1990) demonstraram que mesmo osteófitos verticais podem estabilizar a articulação, aparentemente criando uma superfície tibial neoformada e limitando o movimento excessivo em valgo. Em contraste com o osteófito pequeno, o osteófito grande cresce predominantemente para cima ou para baixo. Esse fenômeno pode refletir a limitação anatômica do crescimento "lateral" por estruturas periarticulares adjacentes ou processos compensatórios de expansão e fortalecimento mecânico da base do osteófito para evitar a luxação.

Dentre essas alterações compensatórias, é necessário mencionar as chamadas linhas de maré, que são zonas de calcificação que conectam a cartilagem hialina ao osso subcondral. Normalmente, elas são onduladas e, portanto, neutralizam eficazmente cargas significativas. Na osteoartrose, devido à destruição da cartilagem e à formação de nova cartilagem na forma de osteófitos, essa zona é reconstruída. Portanto, uma das manifestações da osteoartrose é a presença de múltiplas linhas de maré. Como a superfície articular do osso fica exposta, o mecanismo compensatório é a formação de esclerose densa (eburnação), frequentemente combinada com a formação de sulcos profundos (depressões). Estes últimos são encontrados com especial frequência na articulação do joelho (FOP), onde podem ser considerados um meio de estabilização da articulação, fornecendo-lhe "trilhos". Esses sulcos foram bem visualizados em imagens axiais do FOP nos pacientes que examinamos.

Foi observada uma correlação próxima entre o tamanho do osteófito e o afinamento da cartilagem local, especialmente no TFO medial e no PFO lateral. No entanto, o tamanho do osteófito no TFO lateral correlacionou-se mais com o estreitamento dos espaços articulares do TFO medial e do PFO lateral, em vez de seu próprio espaço articular, e o tamanho do osteófito no PFO medial não se correlacionou com o estreitamento do espaço local, mas com o estreitamento no TFO medial. Aparentemente, o tamanho do osteófito pode ser influenciado por alterações adjacentes e locais na articulação, que podem ser mediadas por fatores de crescimento bioquímicos ou mecânicos. Este último pode provavelmente explicar a relação entre os tamanhos dos osteófitos do TFO medial e do PFO com a deformidade em varo. GI van Osch et al. (1996) sugeriram que os processos de dano da cartilagem e formação de osteófitos não estão diretamente relacionados, mas são causados pelo mesmo fator e se desenvolvem independentemente um do outro. Esse desenvolvimento independente é observado no PFO lateral e no TFO medial, e o tamanho dos osteófitos está mais associado à subluxação patelar lateral e à deformidade em varo do que ao estreitamento local do espaço articular.

A associação entre o número total de osteófitos e sua distribuição em vários locais corrobora o conceito de uma determinação constitucional da formação de osteófitos e uma resposta óssea "hipertrófica". Pode haver diferenças individuais na resposta a alguns fatores de crescimento, como o TGF-beta ou a proteína morfogênica óssea-2, que está envolvida no crescimento dos osteófitos. Uma observação interessante é a associação entre condrocalcinose e o número de osteófitos: estudos clínicos sugerem uma relação específica entre cristais de pirofosfato de cálcio (uma causa comum de condrocalcinose) e o resultado "hipertrófico" da osteoartrite. O TGF-beta, além de estimular o crescimento dos osteófitos, aumenta a produção de pirofosfato extracelular pelos condrócitos, e a estimulação mecânica dos condrócitos aumenta a produção de ATP, uma potente fonte de pirofosfato extracelular, predispondo assim à formação de cristais deste último.

Os dados que obtivemos sugerem o envolvimento de uma série de fatores na patogênese da osteoartrite, incluindo fatores biomecânicos locais, constitucionais e outros, que determinam o tamanho e a direção do crescimento dos osteófitos formados durante a progressão da doença.