Diagnóstico da inflamação dos apêndices uterinos

O diagnóstico de lesão aguda do apêndice é baseado em dados de anamnese, características do curso, resultados de métodos de pesquisa clínica, laboratorial e instrumental.

Anamnese

Ao estudar o histórico médico da paciente, deve-se atentar para as características da vida sexual, intervenções diagnósticas e/ou terapêuticas transcervicais anteriores, interrupção da gravidez, cirurgias genitais e a presença e duração do uso de dispositivo intrauterino. É necessário identificar uma possível conexão entre o início da doença e o ciclo menstrual: o aumento da infecção até a fase de descamação. Se houver doenças com manifestações clínicas semelhantes no histórico médico, esclareça a duração de seu curso, a natureza e a eficácia da terapia, os fatores predisponentes (hipotermia, fadiga, etc.), a presença de distúrbios do ciclo menstrual e infertilidade.

Pacientes com salpingite aguda ou salpingo-ooforite queixam-se de dor de intensidade variável na parte inferior do abdômen com irradiação característica para o sacro, parte inferior das costas e parte interna das coxas e, muito menos frequentemente, para o reto. As dores surgem de forma bastante aguda ou intensificam-se gradualmente ao longo de vários dias. Em 60-65% dos casos, as mulheres relatam aumento da temperatura corporal e corrimento vaginal patológico: sanguinolento, seroso, purulento. Uma queixa de calafrios deve alertar o médico para a possibilidade de um processo purulento nos apêndices, e calafrios repetidos devem confirmar essa opinião. Muitos pacientes queixam-se de vômitos no início da doença, mas vômitos repetidos frequentemente indicam a disseminação da infecção para além dos apêndices. Uma queixa de micção dolorosa frequente pode indicar inflamação dos apêndices causada por uma infecção específica ( gonococo, clamídia, micoplasma).

Inspeção

O quadro clínico do paciente com salpingite aguda não purulenta ou salpingooforite permanece relativamente satisfatório. Geralmente, não há manifestações de intoxicação. A cor da pele e das mucosas permanece inalterada. A língua está úmida. A pulsação corresponde à temperatura corporal. A pressão arterial está dentro dos limites normais. A palpação do abdome inferior é dolorosa, mas não há sintomas de irritação peritoneal.

Na presença de um processo purulento nos anexos (piossalpinge, piovar, formação tubo-ovariana ou abscesso tubo-ovarino), o estado geral da paciente é avaliado como grave ou moderado. A coloração da pele, dependendo da gravidade da intoxicação, é pálida, com tonalidade cianótica ou acinzentada. O pulso é frequente, mas geralmente corresponde à temperatura corporal; uma discrepância entre esses parâmetros surge com a microperfuração do abscesso na cavidade abdominal.

Há uma tendência à hipotensão devido a alterações nos índices de volume: diminuição do volume de sangue circulante, plasma e eritrócitos.

A língua permanece úmida. O abdome está flácido, podendo-se notar edema moderado em suas partes inferiores. Não são detectados sintomas de irritação peritoneal na ausência de risco de perfuração, mas a palpação da região hipogástrica costuma ser dolorosa. Frequentemente, pode-se palpar uma formação que emana dos órgãos pélvicos. A borda do tumor à palpação é mais alta que a borda da percussão devido à fusão do abscesso tubo-ovariano com alças intestinais.

Ao examinar a vagina e o colo do útero com um espéculo, pode-se detectar secreção purulenta, seropurulenta ou sanguinolenta. Os resultados de um exame bimanual dependem do estágio, do grau de envolvimento e da duração do processo inflamatório nos apêndices. Nos estágios iniciais da salpingite serosa aguda, as alterações estruturais nas trompas de Falópio podem não ser determinadas; apenas dor na área de sua localização e aumento da dor quando o útero é deslocado são observados. A progressão do processo leva a um aumento do edema do tecido inflamatório, e as trompas moles e dolorosas começam a ser palpadas. Se as fímbrias se aderem e as seções intersticiais das trompas ficam ocluídas, o exsudato inflamatório se acumula em seu lúmen: sactossalpinges são formadas. Essas formações saculares frequentemente têm a aparência de uma retorta e são palpadas na lateral e atrás do corpo do útero. O envolvimento simultâneo das trompas de Falópio e dos ovários no processo inflamatório leva à formação de um único conglomerado de formato irregular e consistência irregular. Em pacientes com exacerbação de salpingo-ooforite de longa duração, não acompanhada de ativação de infecção endógena, o exame bimanual revela apêndices fibrosos, espessados, levemente móveis, moderadamente dolorosos. Esses casos são caracterizados por dor aguda nas paredes laterais da pequena pelve, o que indica gangliolite pélvica. O exame bimanual na inflamação purulenta dos apêndices permite detectar um útero levemente aumentado, doloroso, especialmente quando misto, frequentemente fundido em um único conglomerado com apêndices aumentados. Em alguns casos, apêndices aumentados em forma de retorta podem ser palpados separadamente na lateral e atrás do útero. Muitas vezes, devido à dor aguda, não é possível obter dados claros sobre a condição dos apêndices. Mas ainda assim, deve-se lembrar que a inflamação purulenta dos apêndices na fase de remissão do processo inflamatório é caracterizada por contornos bastante nítidos, consistência densa, alguma mobilidade e dor bastante pronunciada. No curso agudo do processo inflamatório, a formação dos apêndices apresenta contornos pouco nítidos e consistência irregular; geralmente é imóvel, intimamente associada ao útero e extremamente dolorosa, e os tecidos ao redor do útero e dos apêndices são pastosos.

Testes laboratoriais

Exames de sangue obrigatórios, incluindo a dinâmica da doença, ajudam a estabelecer a gravidade do processo inflamatório. Um aumento no número de leucócitos acima de 9 • 10 ⁹ /l, VHS acima de 30 mm/h, uma reação positiva à proteína C reativa (-+-+). O conteúdo de ácido siálico é superior a 260 unidades, um aumento na quantidade de haptoglobina no soro sanguíneo para 4 g/l (com uma norma de 0,67 g/l), uma diminuição no coeficiente albumina-globulina para 0,8.

A análise da urina revela os sinais iniciais de patologia renal, a chamada síndrome urinária isolada. Em pacientes com abscesso tubo-ovariano, ela se expressa em proteinúria não superior a 1 g/l, leucocitúria dentro de 15-25 no campo de visão; microhematúria; aparecimento de 1-2 cilindros hialinos e/ou granulares. O aparecimento da síndrome urinária está associado à intoxicação, à dificuldade para urinar e, em alguns casos, indica antibioticoterapia irracional.

Diagnóstico instrumental

Atualmente, a ultrassonografia transabdominal é um método comum de exame na prática ginecológica. Em muitos casos, auxilia no diagnóstico de processos inflamatórios agudos dos órgãos genitais internos, mas a interpretação dos ecogramas é difícil se as trompas de falópio inflamadas estiverem levemente aumentadas, se houver um extenso processo de aderências na pequena pelve ou se a paciente apresentar obesidade da parede abdominal anterior. Quando é possível visualizar as trompas de falópio na salpingite aguda, elas se parecem com formações fluidas unicâmaras, alongadas, de formato irregular, com estrutura interna homogênea e paredes finas, localizadas na lateral ou atrás do útero. As paredes da piossalpinge têm contornos nítidos de ecogenicidade média, o exsudato purulento é econegativo. O diagnóstico diferencial ultrassonográfico de tumor de piovariano e ovário é praticamente impossível devido à semelhança de seus ecogramas, que se apresentam como formações arredondadas de ecodensidade reduzida com uma cápsula bastante clara. O abscesso tubo-ovariano é localizado como uma formação multicâmara de formato irregular e contornos imprecisos. Uma avaliação mais precisa da condição dos órgãos genitais internos estará disponível após a introdução da ecografia transvaginal na prática ginecológica. Com a ajuda deste método, será possível determinar as menores alterações em diferentes partes da trompa de Falópio e na estrutura do ovário, identificar o limite entre os apêndices alterados, reconhecer a natureza do exsudato neles contido e estudar detalhadamente a estrutura do abscesso tubo-ovariano.

A laparoscopia é amplamente utilizada como método diagnóstico adicional para doenças inflamatórias agudas dos apêndices uterinos. Ela pode não apenas esclarecer o diagnóstico e determinar o grau de dano às trompas de Falópio e aos ovários, mas também obter material para exame bacterioscópico e bacteriológico, separar aderências, remover acúmulos de pus, garantir a administração de antibióticos na lesão, etc. O risco do exame laparoscópico é a possibilidade de disseminação de infecção, o que limita um pouco seu uso. Recomenda-se a utilização deste método apenas em casos de abdome agudo de etiologia desconhecida, mas com predomínio do quadro clínico de inflamação aguda dos apêndices uterinos. Essa abordagem mostrou-se bastante justificada e permitiu aos autores confirmar a presença de um processo inflamatório nos apêndices em 69,8% dos casos. Em 16%, para identificar patologia cirúrgica; em 4%, para detectar gravidez ectópica, apoplexia ovariana, torção do pedículo tumoral ovariano; em 10% das mulheres, nenhuma patologia dos órgãos pélvicos foi detectada. Nossa experiência no uso da laparoscopia para fins de diagnóstico de inflamação dos apêndices uterinos nos permite compartilhar plenamente o ponto de vista dos autores.

A imagem laparoscópica dá uma ideia clara da natureza e da disseminação do processo inflamatório na pequena pelve. Uma tuba uterina hiperêmica e edematosa com atividade motora fraca, da extremidade ampular livre da qual sai uma secreção turva, indica a presença de salpingite catarral aguda. Em caso de salpingite purulenta, depósitos fibrinosos ou fibrinopurulentos e pus fluindo para fora de seu lúmen podem ser vistos na cobertura serosa da tuba. Um alargamento em forma de retorta da tuba com uma extremidade ampular selada indica a formação de peritonite pélvica. A presença de peritonite pélvica pode ser concluída a partir da hiperemia do peritônio parietal e visceral com áreas de hemorragia, depósitos fibrinosos e/ou purulentos; derrame turvo, hemorrágico ou purulento no espaço retrouterino. Quando uma piossalpinge ou formação tubo-ovariana se rompe, um orifício de perfuração pode ser visto; no caso de um processo de adesão extenso, essa complicação é indicada pelo abundante fluxo de pus da área dos apêndices alterados.

Existem 5 quadros laparoscópicos: salpingite catarral aguda; salpingite catarral com peritonite pélvica; salpingo-ooforite purulenta aguda com peritonite pélvica ou peritonite difusa; formação tubo-ovariana inflamatória purulenta; ruptura de piossalpinge ou formação tubo-ovariana, peritonite difusa.

De particular importância para os clínicos é a identificação do fator microbiano que causou o processo inflamatório agudo. Para tanto, recomenda-se o uso mais amplo de diagnósticos rápidos: microscopia óptica e fluorescente de esfregaços de material nativo, exame de exsudato purulento em raios ultravioleta transmitidos, cromatografia gás-líquido e o método de imunofluorescência indireta. Uma ideia mais precisa da etiologia da doença pode ser obtida usando métodos de pesquisa cultural, tanto tradicionais quanto com o uso de tecnologia anaeróbica rigorosa. O tempo gasto na pesquisa bacteriológica compensa na precisão dos resultados obtidos, garantindo a possibilidade de correção eficaz da terapia antibacteriana. No entanto, deve-se lembrar que a confiabilidade dos resultados dos testes bacteriológicos depende não apenas e não tanto do trabalho qualificado dos serviços laboratoriais, mas também da exatidão da coleta de material pelos clínicos. A verdadeira causa do processo inflamatório é refletida nos resultados do estudo do exsudato retirado diretamente do local da inflamação durante laparotomia ou laparoscopia. A confiabilidade do estudo do material obtido por punção do fórnice vaginal posterior é um pouco menor.

Considerando o papel crescente da clamídia na etiologia da inflamação aguda dos apêndices uterinos, é necessário levar esse fato em consideração durante o exame, utilizando os métodos diagnósticos citológicos e sorológicos disponíveis. Estudos bacteriológicos e bacteriológicos visando identificar possível infecção gonocócica ainda são relevantes.

Assim, um estudo completo da anamnese, avaliação do estado geral e dados de um exame ginecológico, bem como exames laboratoriais (exames clínicos e bioquímicos de sangue e urina, estudos bacteriológicos e bacterioscópicos de exsudato e pus), o uso de ultrassom e, se necessário, laparoscopia permitem fazer um diagnóstico preciso da inflamação aguda dos apêndices uterinos, determinar a gravidade e extensão do processo, a natureza do patógeno e, consequentemente, realizar a terapia adequada.