Diagnóstico da glomerulonefrite crónica

O diagnóstico clínico baseia-se no quadro clínico típico (síndrome nefrótica, proteinúria, hematúria, hipertensão arterial), em dados laboratoriais que permitem estabelecer a atividade da glomerulonefrite e avaliar o estado funcional dos rins. Somente o exame histológico do tecido renal permite estabelecer a variante morfológica da glomerulonefrite. Nesse caso, é necessário avaliar a presença de indicações para biópsia renal, cujos resultados podem determinar a escolha de novas táticas de tratamento e o prognóstico da doença.

Indicações para biópsia renal em crianças com glomerulonefrite crônica

Síndrome ou doença clínica		Indicações para biópsia renal
Síndrome nefrótica		SRNS SN no primeiro ano de vida NS secundário
Proteinúria		Proteinúria persistente >1 g por dia Diminuição da função renal Suspeita de patologia sistêmica ou familiar
Síndrome nefrítica aguda		Progressão da doença 6-8 semanas após a manifestação (aumento da proteinúria, hipertensão arterial persistente, diminuição da função renal)
Insuficiência renal crônica		Para esclarecer a natureza do dano renal, a fim de esclarecer o prognóstico da doença após a terapia de reposição (no estágio inicial da insuficiência renal crônica e na ausência de diminuição do tamanho de ambos os rins)
BPGN		Em todos os casos
Doenças sistêmicas: vasculite, nefrite lúpica		Para esclarecer o diagnóstico Diminuição da função renal
Hematúria		Suspeita de doença renal hereditária Hematúria glomerular prolongada Proteinúria >1 g por dia

O substrato morfológico das alterações mínimas é a perturbação da estrutura e função dos podócitos, revelada pela ME da nefrobiópsia, levando à perda da seletividade de carga da MBG e ao desenvolvimento de proteinúria. Não há depósitos de imunoglobulina nos glomérulos. Em alguns pacientes com IMNS, o processo se transforma em GESF.

Características morfológicas da GESF:

• alterações focais - esclerose de glomérulos individuais;
• esclerose segmentar - esclerose de vários lobos do glomérulo;
• esclerose global - dano completo ao glomérulo.

A ME da nefrobiópsia revela perda difusa de "pequenos" processos podócitos. A imunofluorescência revela luminescência segmentar de IgM nos glomérulos afetados em 40% dos casos. Atualmente, existem 5 variantes morfológicas da GESF (dependendo do nível tópico de dano glomerular): típica (inespecífica), vascular (na área do pedículo vascular), celular, tubular (lado tubular do glomérulo) e colapsante.

Uma característica da nefropatia membranosa é um espessamento difuso das paredes dos capilares glomerulares, revelado durante um exame morfológico de uma amostra de nefrobiópsia, associado à deposição subepitelial de complexos imunes, divisão e duplicação da GBM.

A GNMP é uma glomerulopatia imune caracterizada pela proliferação de células mesangiais e expansão mesangial, espessamento e divisão (duplo contorno) da parede capilar devido à interposição mesangial. O exame histológico por ME identifica três tipos morfológicos de GNMP, embora a interpretação das características morfológicas da GNMP permaneça controversa até o momento.

• A MPGN tipo I é caracterizada por lâmina densa normal na GBM e pela presença predominante de depósitos subendoteliais de complexos imunes.
• MPGN tipo II (doença de depósitos “densos”) é representada por depósitos homogêneos densos no GB.
• Na GNMP tipo III (com coloração com prata de cortes ultrafinos), são observadas rupturas da lâmina densa na MBG e acúmulo de uma nova substância membranosa localizada em camadas. Depósitos mistos localizados subendotelialmente, subepitelialmente e no mesângio são mais comuns.

A GNPM é caracterizada pela proliferação de células mesangiais, expansão do mesângio e deposição de imunocomplexos no mesângio e no subendotélio. O diagnóstico de nefropatia por IgA baseia-se no quadro clínico (micro ou macrohematúria, mais frequentemente durante ou após infecção viral respiratória aguda), dados de história familiar e, principalmente, no exame morfológico do tecido renal. A natureza e a gravidade das manifestações clínicas e laboratoriais da doença têm importância apenas relativa para o diagnóstico de nefropatia por IgA.

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Pesquisa de laboratório

O conteúdo de IgA no sangue não tem alto valor diagnóstico, visto que está elevado em 30-50% dos pacientes adultos e apenas em 8-16% das crianças. O título de ASLO no sangue está elevado apenas em um pequeno número de pacientes. A concentração da fração do _complemento C3 no sangue não é reduzida. A biópsia de pele não apresenta alta especificidade e sensibilidade para o diagnóstico de nefropatia por IgA.

O exame histológico do tecido renal de pacientes com nefropatia por IgA revela fixação predominante de depósitos granulares de IgA no mesângio glomerular (frequentemente em combinação com depósitos de IgM e (y), a expansão do mesângio é frequentemente observada devido à hiperproliferação celular. Com a EM, alterações na GBM na forma de depósitos subendoteliais podem ser detectadas em 40-50% das crianças e 15-40% dos adultos, cuja presença indica um prognóstico desfavorável para a doença.

No exame de imunofluorescência do tecido renal, distinguem-se 5 tipos de RPGN:

• I - luminescência linear de imunoglobulinas, sem ANCA;
• II - luminescência granular de imunoglobulinas, sem anti-GBM e ANCA;
• III - ausência de luminescência de imunoglobulina, ANCA+;
• IV - luminescência linear do anti-GBM, ANCA+;
• V - não anti-GBM e ANCA.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial entre as formas aguda e crônica de glomerulonefrite costuma ser difícil. É importante esclarecer o período desde o início da doença infecciosa até o aparecimento das manifestações clínicas da glomerulonefrite. Na glomerulonefrite aguda, esse período é de 2 a 4 semanas, enquanto na glomerulonefrite crônica pode durar apenas alguns dias ou, mais frequentemente, não há conexão com doenças prévias. A síndrome urinária pode ser igualmente pronunciada, mas uma diminuição persistente na densidade relativa da urina abaixo de 1015 e uma diminuição na função de filtração dos rins são mais características do processo crônico. Além disso, a glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda é caracterizada por uma baixa concentração da _fração C3 do complemento no sangue, com um conteúdo normal de _C4.

Na maioria das vezes, há necessidade de realizar diagnósticos diferenciais entre diversas variantes morfológicas da glomerulonefrite crônica.

Em alguns casos, a evolução da GNMP pode assemelhar-se às manifestações da nefropatia por IgA, mas geralmente é acompanhada por proteinúria e hipertensão arterial mais pronunciadas. É característica uma diminuição da concentração da fração C3 do complemento no sangue _, frequentemente associada a uma diminuição da concentração de C4 _. O diagnóstico é confirmado apenas por nefrobiópsia.

O diagnóstico diferencial com nefropatia por IgA só é possível com base no estudo de biópsias renais com teste de imunofluorescência e identificação de depósitos predominantemente granulares de IgA no mesângio.

Além disso, são realizados diagnósticos diferenciais com doenças que cursam com hematúria torpe.

• A nefrite hereditária (síndrome de Alport) manifesta-se por hematúria persistente de gravidade variável, frequentemente associada à proteinúria. A patologia renal é caracterizada por natureza familiar, com insuficiência renal crônica em parentes e perda auditiva neurossensorial frequentemente observada. O tipo mais comum de herança é a dominante ligada ao cromossomo X, sendo raras as heranças autossômica recessiva e autossômica dominante.
• Doença da membrana basal fina. Juntamente com hematúria torpe, frequentemente familiar, a ME do tecido renal mostra afinamento uniforme e difuso da MBG (<200-250 nm em mais de 50% dos capilares glomerulares). Não há depósitos de IgA no mesângio e expansão da matriz mesangial, características da nefropatia por IgA.
• A nefrite na vasculite hemorrágica (doença de Schönlein-Henoch), diferentemente da nefropatia por IgA, é acompanhada por manifestações clínicas extrarrenais na forma de erupção cutânea hemorrágica simétrica, principalmente nas canelas, frequentemente em combinação com síndromes abdominais e articulares. Alterações histopatológicas em espécimes de nefrobiópsia na forma de depósitos fixos de IgA no mesângio glomerular são idênticas às da nefropatia por IgA. Frequentemente, é necessário excluir lesão renal em doenças sistêmicas do tecido conjuntivo: LES, periarterite nodular, poliangeíte microscópica, síndrome de Wegener, etc. Para esclarecer o diagnóstico, é necessário determinar marcadores de patologia sistêmica no sangue: FAN, anticorpos para DNA, ANCA (perinuclear e citoplasmático), fator reumatoide, concentração de frações do complemento, células LE, crioprecipitinas no sangue. O estudo de anticorpos para GBM e ANCA é realizado para esclarecer a natureza da GNRP e justificar a terapia.

A manifestação da nefrite lúpica em seu quadro clínico pode ser semelhante à nefropatia por IgA, porém, via de regra, manifestações clínicas extrarrenais sistêmicas são adicionadas posteriormente, um aumento no título de anticorpos para DNA e uma diminuição na concentração de componentes do sistema complemento no sangue são observados, anticoagulante lúpico, anticorpos para cardiolipinas M e G são detectados e células LE são detectadas com menos frequência.

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